Çocuklarda COVID-19 ve Aşılama

SARS-CoV-2 virüsü yeni doğan dönemi dâhil olmak üzere her yaş grubundan çocuk ve genci enfekte edebilen bir virüstür. Salgının ilk dönemlerinde 18 yaş altı insanlarda hastane yatışlarının nadir olduğu, son derece hafif enfeksiyon bulguları ile atlatabileceği belirtilen enfeksiyon günümüzde erişkin hasta grubunun aşılanması ve bulaşma sonrası MIS-C olgularının tanımlanması ile çocuk ve gençlerde önemli bir morbidite ve bazen mortalite nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır.

Aşı karşıtlarının ve ebeveynlerin kafasında yer etmiş doğru bilinen yanlışlara bakacak olursak, COVID-19’un sanılanın aksine çocuklarda hafif atlatıldığı ve ölüme neden olmadığı bilgisi günümüzde geçerliliğini yitirmiştir. Enfeksiyonun kendisi gibi bulaşma sonrası ortaya çıkan durumlarda çocuklarda hayat kalitesini düşürmekten ölüme kadar geniş bir yelpazede sağlık sorunlarıyla çocuğu yüz yüze getirmektedir. Çocuk ve ergenlerde COVID-19 sonrası 4 haftadan uzun süre yorgunluk, uykusuzluk, burun akıntısı, kas ağrısı, baş ağrısı, konsantrasyon bozukluğu, egzersiz intoleransı, nefes darlığı ve göğüs ağrısı gibi semptomların devam edebildiğini ve hayat kalitesini ve okul başarısını olumsuz yönde etkilediğini gösteren veriler bulunmaktadır (1). COVID-19 sonrası uzamış enfeksiyon belirtilerinden daha tehlikeli ve günümüzde daha iyi bilinen, çocukları tehdit eden bir diğer durum olan MIS-C, 21 yaşından küçük kişilerde akut SARS-CoV-2 enfeksiyonundan 2-6 hafta sonra ortaya çıkmakta, çok çeşitli belirtilere ve komplikasyonlara neden olmaktadır. MIS-C son derece tehlikeli bir klinik durum olup, hastaların %60-70’inde yoğun bakım ihtiyacı ortaya çıkaran ve maalesef %1-2’sinde ölümle sonuçlanan yeni tanımlanmış bir post-enfeksiyöz klinik tablodur (2, 3). COVID-19 enfeksiyonunun yanı sıra post-enfeksiyöz durumlar için de aşı ile korunabilmek 12 yaş üstü çocuklar için önemli bir olanak olarak düşünülmeli, ayrıca yapılan son çalışmalar sonucunda 5-12 yaş grubunda etkililik ve güvenlik verisi de izlenmelidir (4).

Amerika Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP), ergenlerde COVID-19'un önemli bir halk sağlığı sorunu olduğunu belirtmektedir. Ergenler, CDC verilerine göre yeni COVID-19 vakalarının artan bir oranını temsil etmekte ve hane içi bulaşa katkıda bulunmaktadır (5). 1 Mayıs 2021 itibarıyla 12-17 yaş arası ergenler arasında COVID-19 ile ilişkili kümülatif hastaneye yatış oranı 100.000’de 51,3 olarak saptanmış ve aynı yaş grubunun 2009 yılında H1N1 ilişkili hastane yatış oranı ise 100.000 de 23,9 olarak kaydedilmiştir (6).

Salgının başından itibaren alınan önlemler arasında yer alan okulların kapatılması, çocuklar arasında temasın sınırlanması ve spor aktiviteleri gibi boş zaman etkinliklerinin yapılamaması çocuklar ve gençlerin COVID-19 pandemisi döneminde istedikleri birçok şeyi yapmasına engel olmuştur. Bu durum sürdürülebilir olmamakla birlikte hayatın normal akışını ve özellikle çocuk ve gençlerin yüz yüze eğitim hakkını sekteye uğratarak ciddi bir toplumsal problem oluşturmaktadır.

Aşılama konusunda kaydedilen ilerleme sayesinde bugüne dek milyonlarca yetişkine aşı yapılması ve bu sayede bu kişiler için ağır seyreden COVID-19 hastalığına karşı korunma sağlanması, hastalığın ergen grubundaki sıklığını artırırken aşı yapılacak yaş grubunda değişiklik yapılmasını da zorunlu hale getirmiştir.

Çocukların şikâyetleri olmadan da virüsü diğer insanlara bulaştırabilmesi nedeniyle çocuklara aşı uygulanmasının virüs yayılımını azaltabileceği, virüs ile enfekte olduğunda çocukta ağır hastalık gelişme riskini azaltacağı, ailedeki diğer bireyleri ve arkadaşları için koruyucu olacağı yönündedir. Bu kapsamda Mart 2021’de, 12-15 yaşları arasındaki 2.260 ABD'li çocukla yapılan bir araştırmada, aşının COVID-19'u önlemede %100 etkili olduğu bildirilmiştir (6). Amerika Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi (CDC), COVID-19 aşılarının 12 yaş üzerindeki çocuklarda uygulanmasının COVID-19’dan korunmada etkili ve güvenli olduğunu bildirmiştir. Araştırma ayrıca, gençlerin aşılama sonrası yetişkinlere göre daha yüksek antikor seviyeleri geliştirdiğini de ortaya koymuştur.

1. Hangi aşı yapılmalı?

Günümüzde çocuklarda farklı aşıların uygulanabilirliğine dair çalışmalara devam edilmekle birlikte 12 yaş ve üzeri çocuklar için onaylanmış olan tek aşı halen Pfizer/BioNTech aşısıdır. 10 Mayıs 2021'de Amerika Gıda ve İlaç Ajansı, Pfizer-BioNTech COVID-19 aşısı için uygulama yaşını 12-15 yaş arasını içerecek şekilde genişletti ve bunun ardından Mayıs 2021 itibariyle CDC 12 yaş üstü çocuklarda aşıyı önerdi (6). 22 Haziran 2021 itibariyle de Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) Stratejik Danışmanlık Uzmanları Grubu (SAGE), Pfizer/BioNTech aşısının 12 yaş ve üzeri kişiler tarafından kullanıma uygun olduğunu bildirdi. Halen çocuklar için aşı denemeleri devam etmektedir ve kanıtlar veya epidemiyolojik durum politikadaki bir değişikliği haklı çıkardığında DSÖ tavsiyelerini güncelleyeceğini belirtmiştir.

Pfizer ve BioNTech firmalarının ürettiği COVID-19 aşılarının, 12-15 yaş arasında kullanımı ilk olarak Kanada’da 6 Mayıs 2021 tarihinde başlamış, ardından 11 Mayıs 2021 tarihinde Kuzey Amerika’da bu yaş grubunda aşılama programı başlatılmıştır. Amerika’da yapılan bir araştırmada 31 Temmuz 2021 itibariyle, 12-17 yaş arası ergenler arasında ≥1 doz COVID-19 aşısı yaptıranların genel popülasyona oranı %42 olarak saptanırken, %32'sinin iki dozu tamamladığı bildirilmiştir (7).

Günümüzde Endonezya, Singapur, Hong Kong, Japonya, Filipinler, Hindistan, Yeni Zelanda, Amerika Birleşik Devletleri, Kanada, Meksika, Brezilya, Şili, Paraguay, İsrail, Danimarka, Fransa, Almanya, Avusturya, Estonya, Macaristan, Birleşik Krallık, İsviçre, Norveç gibi ülkelerde 12 yaş üstü çocuklar aşılanmakta ya da aşılanması planlanmakta, bu uygulama giderek yaygınlaşmaktadır.

2. 12 yaş üstü çocuklarda aşı etkili mi?

Erişkin hasta grubunda farklı aşıların etkinliğine karşılaştıran birçok çalışma olmasına rağmen çocuklarda onaylı tek bir aşı olması sebebiyle son derece sınırlı çalışma bulunmaktadır. 12 ila 15 yaş arası 2260 ergenin dâhil edildiği bir çalışmada 1.131 çocuğa aşı ve 1.129 plasebo uygulanmıştır. 12-15 yaşındaki katılımcılarda 2. dozdan sonra SARS-CoV-2 %50 nötralize edici titrelerin geometrik ortalamasının, 16-25 yaşındaki katılımcılara göre, 1,76 kat daha fazla olduğu görülmüştür. Bu durum, 12-15 yaş grubunda antikor oluşumunun en az 16-25 yaş grubu kadar, hatta daha iyi bir yanıt oluşturduğunu göstermiştir. Geçirilmiş SARS-CoV-2 enfeksiyonu kanıtı olmayan ve Pfizer-BioNTech aşısının 2. dozundan yedi veya daha fazla gün geçmiş katılımcılarda hiçbir COVID-19 vakası kaydedilmezken ve plasebo uygulanan 1.129 gönüllüden 16’sında hastalık gelişmiş, böylece çalışmada gözlenen aşı etkinliği %100 olarak saptanmıştır (9).

3. 12 yaş üstü çocuklarda yan etki görülür mü?

Yapılan çalışmalarda erişkin yaş gruplarında olduğu gibi çoğunlukla geçici hafif ila orta ağırlıklı yan etkiler gelişmiştir. Yapılan 2.260 hastalık prospektif çalışmada lokal ve sistemik olaylar genellikle hafif ila orta şiddette olup, her iki yaş grubunda (12-15 ve 16-25 yaş grubu) benzer sıklıkta rapor edilmiştir ve genellikle 1 veya 2 gün içinde düzelmiştir. Her iki yaş grubunda da enjeksiyon bölgesinde ağrı en yaygın lokal reaksiyon olarak karşımıza çıkmaktadır. 12-15 yaş grubunda lokal reaksiyon oranı %1,5 iken 16-25 yaş grubunda %3,4 oranında karşımıza çıkmaktadır. Ateş, baş ağrısı ve halsizlik ise sistemik reaksiyonlar olarak tanımlanmış ve sıklıkla ikinci dozdan sonra ortaya çıkmıştır (9).

4. Çocuklarda yan etkiler nelerdir?

Çocuklarda erişkinlerde olduğu gibi aşıya bağlı 1-3 gün süren yan etkiler izlenebilir; bu yan etkiler aşı yerinde ağrı, halsizlik, baş ağrısı, döküntü, kas ağrısı, eklem ağrısı, ateş olarak sıralanabilir. Bu yan etkiler aşı yerinde ağrı dışında, aşının ikinci dozundan sonra daha sık bildirilmiştir. Erişkinlerde olduğu gibi, aşı yapıldıktan sonra 15-30 dakika boyunca alerjik reaksiyon gelişme riski açısından çocukların izlenmesi uygun olacaktır.

Aşılamanın 12-17 yaş grubunda halihazırda yapılmakta olduğu ABD 16 Temmuz 2021 tarihine kadar bu yaş grubunda 8,9 milyon adölesanı aşılamış ve yan etki verilerini paylamıştır. 8,9 milyon adölesan arasında Pfizer-BioNTech aşılamasından sonra 9.246 yan etki raporu bildirilmiştir. Bunların %90,7'si hafif yan etkiler olarak raporlanırken, %9,3'ü ciddi advers olaylardır. Bu oranı şöyle değerlendirmek daha sağlıklı olabilir. Aşı olan 1000 kişiden sadece birinde yan etki görülmekte ve bu görülen yan etkide %90 hafif yan etkiler olmaktadır. Dâhil edilen tüm raporlar arasındaki baş dönmesi (1.862; %20,1), senkop (1.228; %13,3) ve baş ağrısı (1.027; %11,1) sık görülenler arasında yer almaktaydı. Genel olarak, 8.383 (%90,7) raporda hafif yan etkilerden bahsedilirken 863 raporda (%9,3) ölüm dâhil ciddi olaylar tanımlanmaktaydı. Ciddi yan etki bildirilen olguların 609’u erkek cinsiyetteydi (%70,6). Ciddi yan etki bildiren hastalardan 397’si (%4,3) miyokardit tanısı alarak izlendi (10). Toplam 14 hastada ölüm bildirilmiş olup miyokardit sonucu ölüm bildirilmemiştir. Ölüm nedeni ile ilgili izlenimler, aşı ile nedensel bir ilişki olduğunu düşündüren bir model göstermemekle birlikte, bazı olgularda ölüm nedenine yönelik ek bilgilerin alınması beklemektedir.

5. Pfizer/BioNTech sonrası miyoperikardit gelişir mi?

Miyokardit tipik olarak erkeklerde kadınlardan daha sık ortaya çıkan ve bebekler, ergenler ve genç yetişkinlerde insidansı diğer yaş gruplarına göre daha sık olan kalp kası iinflamasyonudur (11,12). Miyokarditin klinik prezantasyonu ve şiddeti hastalar arasında farklılık gösterir. Semptomlar tipik olarak göğüs ağrısı, nefes darlığı veya çarpıntıyı içerir, ancak özellikle küçük çocuklarda farklı semptomlar da görülebilir. Tanıda, yüksek troponin seviyesi, elektrokardiyogram, ekokardiyogram veya kardiyak manyetik rezonans görüntülemede anormal bulguların varlığı yardımcı olur. Destekleyici tedavi; hedefe yönelik kardiyak ilaçlar ile kalbin fonksiyonuna katkıda bulunmak ve egzersiz kısıtlamasını içermektedir.

11 Haziran 2021 itibariyle, ABD'de yaklaşık 296 milyon doz mRNA COVID-19 aşısı uygulanmış ve bu aşıların 52 milyonu 12-29 yaşları arasındaki kişilere yapılmıştır. Ulusal aşı güvenliği pasif izleme sistemi olan Aşı Olumsuz Olay Raporlama Sistemi’nde (VAERS) 29 Aralık 2020-11 Haziran 2021 tarihleri arasında mRNA aşılaması sonrası 1.226 miyokardit raporlanmıştır (12). mRNA aşılamasından sonra miyokardit bildirilen kişiler arasında, ortanca yaş 26 (12-94 yaş), ortanca semptom başlangıç aralığı aşılamadan sonra 3 gündü (0-179). Hasta yaşının bilindiği 1.194 raporun 687'si <30 yaşındaki kişiler ve 507'si ≥30 yaşındaki kişiler arasındaydı. 1.212 cinsiyeti bildirilmiş olgunun, 923'ü erkek ve 289'u kadındı.

Erken raporlarla bilgilendirilen CDC hızlı incelemeye öncelik verdi ve 1 Mayıs-11 Haziran arasında bildirilen <30 yaş kişilerde miyokardit tanısı koyulan 323 hastayı tespit etti. Görüşülen 323 hastanın ortanca yaşı 19 yıldı (12-29 yıl); 291'i erkek, 32'si kadındı. Aşılama sonrası semptomların ortaya çıkış günü ortalama 2 gün olarak saptandı (0-40 gün). Hastaların %92'si aşı yapıldıktan sonraki 7 gün içinde semptomların başlandığını belirtti. CDC'nin vaka tanımlarını karşılayan 323 kişiden, 309'u (%96) hastaneye yatırılırken genellikle hafif semptomları olduğu gözlendi. 304 hasta ise incelemeler sonrası taburcu edilirken ölüm bildirilmedi (13).

Bir mRNA aşısının 2. dozundan sonraki 7 gün içinde başlayan VAERS'a bildirilen miyokardit vakaları ve 11 Haziran itibariyle ulusal COVID-19 aşı uygulama verileri kullanılarak 1 milyon ikinci doz aşı alıcısı başına ham raporlama oranları (yani doğrulanmış ve doğrulanmamış vakalar kullanılarak) hesaplanmıştır. 11 Haziran 2021 miyokardit raporlama oranlarına göre, 12-29 yaş aralığındaki erkeklere uygulanan 1 milyon ikinci doz aşı başına 40.6 miyokardit vakası ve ≥30 yaşındaki erkeklere uygulanan 1 milyon ikinci doz aşı başına 2.4 miyokardit vakası tanımlanmıştı. Bu yaş gruplarındaki kadınlar arasında raporlama oranları sırasıyla 1 milyon ikinci doz aşı uygulanması başına miyokardit riski 4.2 ve 1.0 idi (13).

1 milyon ikinci doz aşı uygulaması sonrası miyokardit riskine yönelik yapılan modellemenin ardından ACIP aşının COVID-19’a bağlı gelişen enfeksiyona ve ortaya çıkabilecek hastane ve yoğun bakım yatışları ve ölüm oranlarına yönelik etkisini modellemiş ve aşının miyokardit yapma yan etkisi ve ağır COVID 19 enfeksiyonlarına karşı koruyuculuğunu yaş ve cinsiyet gruplarına göre karşılaştırmıştır (13). Analiz, 2 doz aşı uygulanmasının COVID-19 vakalarının ve hastaneye yatışların önlenmesinde %95 etkin olduğunu varsaymıştır. Aşının yararlarının (COVID-19 hastalığının ve ilişkili hastaneye yatışların, yoğun bakım ünitesine kabullerin ve ölümlerin önlenmesi), aşılamanın önerildiği tüm popülasyonlarda risklerden (aşılama sonrası beklenen miyokardit vakaları) daha ağır bastığı gösterilmiştir.

Aşı sonrası özellikle genç erkeklerde ortaya çıkan miyokardit bildirimleri tüm dünyadan yapılmaya başlanmıştır. Bu durum ACIP Çalışma grubunun COVID-19'un yakın tarihli epidemiyolojisi ve çocuklarda miyokardit ve MIS-C dâhil olmak üzere COVID-19 sekellerini göz önünde bulundurarak, mRNA COVID-19 aşılarının yapılmasından sonra miyokardit olaylarının gelişmesini karşılaştırmaya ve yarar-risk değerlendirmesinin yapılması için toplanmasına neden olmuştur. 23 Haziran 2021 yılında yapılan toplantı sonucunda aşının birey ve toplum üzerindeki faydalı etkilerinin aşı sonrası nadir olarak gelişen miyokardit riskine göre çok daha ağır bastığı vurgulanmıştır. ACIP'nin 23 Haziran 2021'deki fayda-risk değerlendirmesine ilişkin sonucuna göre, FDA'nın EUA'sı kapsamında ≥12 yaşındaki tüm kişiler için COVID-19 aşısı önerilmeye devam etmektedir. ACIP, özellikle 12-29 yaş arası erkekler için, COVID-19 aşılamasından sonra miyokardit riski de dâhil olmak üzere, yararları ve riskleri hakkında aşı sağlayıcıları ve halkı bilgilendirmenin önemini vurgulamaktadır.

6. MIS-C ve Pfizer/BioNTech Aşısı

MIS-C'li çocukların SARS-CoV-2'ye karşı yüksek antikor titreleri vardır; bununla birlikte, bunun yeniden enfeksiyona karşı koruma ile ilişkili olup olmadığı ve koruyucu antikor seviyelerinin ne kadar süre devam ettiği bilinmemektedir. MIS-C veya MIS-A öyküsü olan kişilerin, tekrar benzer düzensiz bağışıklık tepkisini COVID-19 reenfeksiyonu ya da COVID-19 aşısı sonrası geliştirip geliştirmeyeceği ise belirsizdir. MIS-C geçirmiş bir hasta eğer COVID-19 aşısı olmak isterse hastanın durumunu değerlendirirken; MIS-C sonrası tam klinik iyileşmenin olup olmadığına, şiddetli COVID-19 geçirmesi için altta yatan bir risk faktörü bulunup bulunmadığına (yaş, kronik hastalıklar gibi), COVID-19‘un yaşanılan toplumdaki yaygınlığına, kişinin yeniden enfekte olmasına dair risk faktörü varlığına, immünmodulatör tedavinin zamanlamasına ek olarak bu aşıların bu hasta grubu için güvenlik verilerinin olmadığı göz önünde bulundurularak önerilmesi ve hasta bazında bireysel değerlendirmenin uygun olduğu vurgulanmaktadır. CDC tarafından MIS-C'si olan çocuklar ve genç yetişkinlerin aşı olmak istemeleri durumunda MIS-C teşhisi konulma tarihinden sonraki 90 gün boyunca COVID-19 aşısını ertelenmesini önermektedir (14).

Özet

COVID-19 aşıları ile ilgili klinik araştırmalar ve son verilere göre 12 yaş üzeri çocukların aşılanmasının virüsün yayılımını, ağır hastalık gelişme riskini ve MİS-C gibi postenfeksiyöz durumlarını azaltacağı düşünülmektedir. Aynı zamanda bu yaş grubunun aşılanması ailedeki diğer bireyler ve arkadaşları için de koruyucu olacak ve toplumsal virüs yayılımını önlemek için olumlu katkı sağlayacaktır. Virüs dolaşımının azaltılıp salgının sonlanması, okul, aile ve iş yaşantımızın normale dönmesi aşılanma ile mümkün olabilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP) kısmen sunulan verilere dayalı olarak bir risk-fayda değerlendirmesi yapmış ve Pfizer-BioNTech COVID-19 aşısını ≥12 yaşındaki tüm kişiler için önermeye devam etmektedir.

Görüş

SARS CoV-2 virüsünün yol açtığı salgın uygulanan kontrol önlemlerine rağmen maalesef kontrol altına alınamamıştır. Virüse karşı aşılar geliştirilmiş, bu sayede özellikle sağlık çalışanlarında ve gelişmiş ülkelerde mortalite oranları azalmaya başlamıştır. Ancak aşı kararsızlığı ve çocukların aşılanamaması nedeniyle aşı ile elde edilecek yarar sınırlı kalmıştır. Günümüzde bazı gelişmiş ülkelerde çocuk aşılaması başlamış ve aşılama yaşı 12 yaşa kadar inmiştir. Ülkemizde de 15 yaş üstü çocuklar aşılanmış, 12-15 yaş arası çocuklarda ise önce riskli olanlar ardından da bütün çocuklara aşı hakkı tanınmıştır. Bu kararın alınmasında okullarda yüz yüze eğitimin başlaması ile çocuklarda COVID-19 riskinin artmış olması da etkili olmuştur.

Pfizer/BioNTech aşısı 12 yaş ve üstündeki çocuklara tam doz olarak yapılması için onaylanmıştır. Aşılama sonrası istenmeyen etkiler açısından izlenmiş ve aşılamayı sürdürmeyi engelleyecek önemli bir istenmeyen etki görülmemiştir. Bu açıdan çocukların aşılanması güvenli görünmektedir. Ancak 12 yaş ve üstündeki çocukların aşılanması bu çocuklar ve aşı kapsamı dışında kalan çocukların korunması için yeterli değildir.

• Toplumda aşılama yaygınlaştırılmalı, koruyucu önlemler hakkıyla uygulanmalıdır.
• Tüm öğretmenlerin aşılanması sağlanmalıdır.
• Tüm okul görevlilerinin aşılanması sağlanmalıdır.
• Tüm servis şoförlerinin aşılanması sağlanmalıdır.

Türk Tabipleri Birliği Aşı Çalışma Grubu
Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi

Kaynaklar

1. Danilo Buonsenso, Daniel Munblit, Cristina De Rose, Dario Sinatti, Antonia Ricchiuto, Angelo Carfi, Piero Valentini. Preliminary evidence on long COVID in children. Acta Paediatr 2021 Jul;110(7):2208-2211.
2. Leora R Feldstein, Mark W Tenforde, Kevin G Friedman, et al. Characteristics and Outcomes of US Children and Adolescents With Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Compared With Severe Acute COVID-19. JAMA 2021 Mar 16;325(11):1074-1087.
3. Ermias D Belay, Joseph Abrams, Matthew E Oster, et al. Trends in Geographic and Temporal Distribution of US Children With Multisystem Inflammatory Syndrome During the COVID-19 Pandemic. JAMA Pediatr. 2021 Aug 1;175(8):837-845.
4. https://www.npr.org/sections/coronavirus-live-updates/2021/09/20/1038832951/pfizer-and-biontech-vaccine-trials-for-kids-show-the-shots-are-safe-and-effectiv Erişim tarihi: 21.09.2021.
5. Justin Lessler, M Kate Grabowski, Kyra H Grantz, et al. Household COVID-19 risk and in-person schooling. Science. 2021 Jun 4;372(6546):1092-1097.
6. Megan Wallace, Kate R Woodworth, Julia W Gargano, et al. The Advisory Committee on Immunization Practices' Interim Recommendation for Use of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine in Adolescents Aged 12-15 Years - United States, May 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 May 21;70(20):749-752.
7. Bhavini Patel Murthy, Elizabeth Zell, Ryan Saelee, et al. COVID-19 Vaccination Coverage Among Adolescents Aged 12-17 Years - United States, December 14, 2020-July 31, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Sep 3;70(35):1206-1213.
8. https://www.thenationalnews.com/uae/health/2021/08/03/which-countries-are-vaccinating-children-against-covid-19/
9. Robert W Frenck Jr, Nicola P Klein, Nicholas Kitchin, et al. Safety, Immunogenicity, and Efficacy of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Adolescents. N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(3):239-250.
10. Anne M Hause, Julianne Gee, James Baggs, et al. COVID-19 Vaccine Safety in Adolescents Aged 12-17 Years - United States, December 14, 2020-July 16, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Aug 6;70(31):1053-1058.
11. Rhythm Vasudeva, Parth Bhatt, Christian Lilje, et al. Trends in Acute Myocarditis Related Pediatric Hospitalizations in the United States, 2007-2016. Am J Cardiol. 2021 Jun 15;149:95-102.
12. Ville Kytö 1, Jussi Sipilä, Päivä Rautava. The effects of gender and age on occurrence of clinically suspected myocarditis in adulthood. Heart. 2013 Nov;99(22):1681-4.
13. Julia W Gargano, Megan Wallace, Stephen C Hadler, et al. Use of mRNA COVID-19 Vaccine After Reports of Myocarditis Among Vaccine Recipients: Update from the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, June 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Jul 9;70(27):977-982.
14. https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-05-12/05-COVID-Woodworth-508.pdf