Sağlık Bakanlığı’nca gönderilen ’eşdeğer ilaç kullanımı’na ilişkin yazı üzerine görüş

Bakanlıkça gönderilen ilgili yazıda vurgulanan noktalara ilişkin değerlendirmelerimiz aşağıda belirtilmektedir.

-          Sağlık hizmetine erişim hakkının gereğince yerine getirilmesi için eşdeğer ilaç kullanımı teşvik edilmelidir. Ancak sadece teşvikle yetinilmemeli, aynı hakkın gereği olarak, Dünya Sağlık Örgütü’nce belirlenen akılcı ilaç seçim ölçütlerinin hekimlik pratiğinde yaşama geçmesi için önlem alınmalıdır. Diğer deyişle aynı etken maddeye sahip ilaçlar arasından önce etkinlikleri bilimsel olarak gösterilmiş olanları, sonra güvenli olanları, sonra hasta tarafından daha kolay kabul edilecek / uygulanabilecekleri, en son olarak da daha az maliyetli olanları / olanı seçmek, reçete hazırlarken böylesi bir filtreleme mekanizmasını dikkate almak, temel bir hekim sorumluluğu olarak tüm hekimlerle paylaşılmalıdır. Bu yaklaşım pratikte ancak şöyle karşılık bulabilir:

  1. Piyasada var olan ilaçların tümü akılcı ilaç ölçütlerine göre değerlendirilmeli, eleğin altında kalan ilaçlar geri ödeme sisteminden çıkarılmalıdır.
  2. Yeni ruhsat başvuruları, akılcı ilaç ölçütleri temel alınarak değerlendirilmeli, başka ülkelerde kullanılıyor olsa dahi, bu ölçütlere göre diğer eşdeğerler arasında geride kalıyorsa, o ilaca ruhsat verilmemelidir.
  3. Son olarak, belli bir endikasyonda akılcı ilaç seçim ölçütlerinin tamamını karşılamayan ilaçların ülkemizdeki kullanımı yasaklanmalıdır. Çünkü, aksi taktirde sağlık hizmetini örgütleyen ve denetleyen kurum, hizmet alanlara, “belli bir endikasyonda, akılcı ilaç ölçütlerini karşılayan, dolayısıyla da bilimsel olarak etkin, güvenli, daha kolay uygulanan ve daha az maliyetli ilaç A’dır, ancak bu ölçütleri karşılamasa da, diğer deyişle gereksiniminize pek karşılık gelmese de,  B, C ve D ilaçlarını da satın alma özgürlüğünüz vardır” mesajı verilmiş olur. İlaçlar deterjan gibi bir tüketim malı değildir. Satma ve satın alma özgürlüğü ilaç söz konusu olduğunda geçerli olamaz. Dolayısıyla da B, C ve D ilaçları A’ya göre daha etkin, güvenli, kolay uygulanır ve düşük maliyetli değilse, bu ilaçların satışına izin vermek, sağlık hizmetine erişim hakkına aykırı olur. En iyisi A ise, herkesin A’ya erişme hakkı vardır. “İyi” ise, yukarıda belirtildiği gibi, ancak akılcı ilaç ölçütlerini karşılayan ilaçlardır ve dolayısıyla sağlık hizmeti gereksinimini ancak bu ilaçlar karşılar. Dolayısıyla eşdeğer de olsa, diğer deyişle biyoyararlanım testlerinden geçmiş de olsa, bu dört ölçütün tamamının karşılanması gerekir.

-          Eczacıların eşdeğer ilaç vermek yönünde yasal bir yetkileri bulunmaktadır. Yetkinin ötesinde, eczacılık mesleğinin gereklerinden biri olarak eczacı, hekimin hastasına reçete ettiği ilaçları, bilimsel bilgiye dayanarak, o ilacın o anda bulunmaması, hastanın ödeme gücü, sosyal güvenlik olanakları gibi koşulları dikkate alarak eşdeğer bir ilacı verebilir. Bununla birlikte, bu değiştirmenin yapılabilmesi için öncelikli koşul, böylesi bir değişiklik için hekimin onayının alınması gerekliliğidir. Günümüzde gelişen iletişim olanaklarının yardımıyla bu koşulu yerine getirmek güç olmayacaktır. Ayrıca, ilaçların eczanede değiştirilmesi için ileri sürülen gerekçelerin her biri, değerlendirilmeye ve çözülmeye muhtaç sorunların göstergesidir. Sağlık hizmetinin ödeme gücüne göre sunulması ve ilaca erişimin ulusal bir ilaç politikasıyla belirlenmiyor oluşu tüm bu sorunların temel nedenidir. Sağlık hizmetine erişim hakkının gerekleri yerine getirildiğinde ve önceki maddede yer verilen akılcı ilaç uygulamaları yaşama geçirildiğinde bu sorunlar ortadan kalkacaktır. Diğer bir deyişle, genelgelerle, -ilgili yazıda ifade bulan biçimiyle söylemek gerekirse- tehditlerle ve yaptırımlarla  çözülemeyecektir.

-          İlgili yazıda hekimler “etik olmayan ilişkiler kurmak” ve “bilgisizlikle” suçlanmaktadır. Her iki durum da kimi hekimler için geçerli olabilecek ifadelerdir. Ancak, bu ifadelerin resmi bir iletişimdeki uygunsuzluğu bir yana, sözü edilen durumların oluşumunda birincil sorumlunun, ülkemizdeki sağlık politikalarını belirlemek, sağlık hizmetlerini örgütlemek, finanse etmek ve denetlemekle yükümlü kurum olduğu görmezden gelinmektedir. Sağlık hizmetlerinin özelleştiren politikaların yürürlüğe konduğu, sürekli tıp eğitimi / sürekli mesleki gelişim etkinliklerinin verilmeyip, sağlık kurumlarında hizmet sunumu için gerekli altyapı gereksinimlerinin karşılanmayıp hekimlerin gereksinimlerinin ilaç ve teknoloji şirketlerine terk edildiği bir hekimlik ortamında, bazı hekimlerin erdemli davranmaması, üzücü olmakla birlikte, doğaldır. Sorunu sağlık politikalarında değil hekimlerin kişisel erdemlerinde aramak, tüm tarihsel örneklerinin de gösterdiği gibi, başarısız kalmaya mahkum bir girişimdir.

Sağlık Bakanlığı’nın eşdeğer ilaç kullanımına ilişkin ısrarı önemldir. Ancak bu ısrarın hekimlik pratiğinde karşılık bulabilmesi için, öncelikle yukarıda sözü edilen politikaların yaşama geçirilmesi ve hekimlik ortamını son derece olumsuz etkileyen uygulamalardan vaz geçilmesi gerekmektedir. Aksi taktirde, yaşanan olumsuzluklara ilişkin olarak etkin bir müdahale şansı bulunmamaktadır.

TTB Etik Kurulu
24 Haziran 2009