Etik Açıdan HIV(+) Çalışana Yaklaşım
Aydınlanma ile birlikte pozitif bilimlerdeki gelişmelerin tıbba olan etkisi ile 20. yüzyılın ilk yarısında enfeksiyöz hastalıklardan korunma ve tedavisinde elde edilen başarılı sonuçlar toplum sağlığı açısından çok ciddi kazanımlar sağlamıştır. Ancak 1980’li yıllarda tanımlanan HIV ve bu virüsün neden olduğu AIDS, insanlığın salgın hastalıklar riskinin ortadan kalktığı inancının sadece bir algı olduğunu ortaya koydu ve toplum sağlığının korunmasının önemini bir kez daha açıkça gösterdi.
HIV/AIDS yarattığı klinik sorunlar kadar yaşanan etik ikilemleri ile de birçok tartışmanın odağına yerleşti. Genel olarak bakıldığında, hastalık sürecinde neredeyse bütün temel mesleki değerlerin, etik ilkelerin bu kadar geniş perspektifte etkilenerek etik değerlendirme konusu olduğu başkaca bir hastalık yoktur denilebilir. Bireysel özgürlük ve toplum sağlığının korunması, hasta özerkliğinin sağlanması, hastaların aydınlatılması, hastalığın bildirim zorunluluğu ve hastanın/bireyin bilgilerinin gizliliğinin ve bu bağlamda mahremiyetinin korunması, mahremiyetin göz ardı edilebileceği durumların ve koşullarının belirlenmesi, kısıtlı kaynakların adalet ilkesi içinde paylaşımının sağlanması, hastaların tespit edilebilmesi amacıyla zorunlu tarama testlerinin yapılması, hekimlerin kendilerinin korunması için tanı testlerinin hastanın bilgisi olmadan kullanımı, hekimin hastayı tedavi etme zorunluluğu ve reddetme hakkı, hastaların ayrımcılığa ve dışlanmaya maruz kalmadan sağlık/bakım hizmetlerine eşit erişim hakkının ve toplumsal yaşamda kalmasının sağlanması, karantina uygulamaları, örselenebilir gruplara karşı daha duyarlı olunmasının gerçekleşmesi, konuyla ilgili bilimsel araştırmaların gerçekleştirilmesi ilkeleri gibi başlıklar temelde yaşanan, HIV/AIDS’in neden olduğu etik ikilemleri oluşturmaktadır. Başlangıçta virüsün özelliklerinin ve bulaş yollarının hızla tespit edilememesi, hastalığa özgü aşının bulunmaması, hastalığın etkin ve/veya baskılayıcı tedavisinin olmaması ve bu nedenle yaşam kaybıyla son bulması, toplumsal olarak hastalığa karşı kaygının/korkunun gelişmesine neden olmuştur. Bununla birlikte hastalığın “örselenebilir” kabul edilen belli bir grupta daha çok görülmesi ile “onlara özgü hastalıkmış” algısını oluşturarak ayrımcılığın ve dışlanmanın yaşanması söz konusu etik ikilemler kümesini oluşturan temel nedenlerdendir.
Ancak günümüzde gelinen noktada, artık HIV(+)’liğinin bulaş ve korunma yollarının bilimsel olarak kanıtlanması, ART (antiretroviral terapi) ile HIV’in baskılanması ve bulaşmasının önlenmesi ile hastalığın seyri kronik bir süreç olarak ele alınmakta, bireyler için beklenen doğal yaşam süreleri gerçekleşebilmektedir. Bu nedenle de HIV(+) bireylerin toplumsal yaşamdan dışlanmaması gerekliliği belirtilmektedir.
Tüm bu gelişmelere rağmen, bulaşıcı ve ölümcül bir hastalık olduğu algısının bireysel ve toplumsal boyutta devam etmesi nedeniyle çalışma ortamlarında HIV(+) bireylerin varlığı ve bu konuda işyeri hekimlerinin sorumlulukları yaşanan etik ikilemlerin başka bir boyutunu oluşturmaktadır. Tıbbi bilgi ve tedavi boyutunda gerçekleşen gelişmeler göz önüne alınarak ILO 2010 yılında 200 nolu HIV ve AIDS Tavsiyesi’nde “Göçmen işçiler, iş arayanlar ve iş başvurusunda bulunanlar dahil olmak üzere işçilerden HIV testi veya HIV için diğer tarama biçimleri istenmemelidir” ifadesine yer vermiştir. Ancak gerçekleşen yaşam verilerine bakıldığında HIV(+) bireylere karşı damgalanma ve ayrımcılığın devam ettiği görülmüş ve bu nedenle ILO ve Gallup işbirliği ile 50 ülkeyi kapsayan bir çalışma yürütülmüştür. Söz konusu çalışmada ankete katılanların %60’a yakınının çalışmaya başlamadan önce HIV testi yapılmasını desteklediğini ve %35’inin de HIV’li kişilerin HIV olmayan kişilerle doğrudan çalışmasına izin verilmemesi gerektiğini bildirmişlerdir. Bu sonuçların, katılımcıların eğitimi ve HIV ile ilgili bilgi düzeyiyle ve HIV’li bir kişiyi tanıma olanağı elde etmeyle negatif korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir.
Her birey için kendini gerçekleştirme olanağını sağlayan çalışma hakkının ve bununla bağlantılı olarak çalışan sağlığı ve güvenliğinin temel insan hakları içinde kabul edildiği unutulmamalıdır. Çalışan sağlığının korunması, geliştirilmesinin multidisipliner bir yapı ile olanaklı olduğu ve işyeri hekiminin de bu yapının temel bileşenlerinden olduğu genel kabul görür. İşyeri hekiminin işverene ve çalışana karşı olmak üzere çifte yükümlülüğü olduğu ifade edilmekle birlikte, temel sorumluluğunun hasta hekim ilişkisi kurduğu işyeri ortamındaki çalışanlara karşı olduğu açıktır. Bu yaklaşım TTB Hekimlik ve İnsan Hakları Bildirgesi’nde “Hekimler; kimi durumlarda çifte yükümlülüklerinin olduğunun farkındadır. Bildirim yükümlülüğü söz konusu olduğunda, her bir durumda hastasının yararını önceler” şeklinde belirtilmiştir. Ayrıca TTB Çalışan Sağlığı Bildirgesi’nde de işyeri hekimlerinin mesleki bağımsızlıklarını, bilimsel ve etik ilkelere bağlılıklarını korumakla yükümlü oldukları ifade edilmiştir.
Hekim hasta ilişkisi güvene dayalı bir ilişkidir ve güvenilir olmak da hekimlik mesleğinin evrensel, kadim ilkelerinden birisi olan sır saklama yükümlülüğü ile olanaklıdır. Bu temel etik ilkenin işyeri hekiminin de ödevi olduğu yine TTB Çalışan Sağlığı Bildirgesi’nde “…. işyeri hekimi yasaya uygun yargı kararları, halk sağlığı açısından bildirimi zorunlu durumlar ya da çalışanın kendi isteği olmadıkça tüm bireysel sağlık bilgilerini gizli tutmalı, sadece işe uygunluk konusundaki tıbbi kanaat paylaşılmalıdır” şeklinde ifade edilmiştir. TTB Mahremiyet Hakkının Korunmasına İlişkin Bildirge’de ise kişisel bilgi paylaşımının kabulü konusunda “Hastanın, mahremiyetinin sınırlanmasından olumsuz etkilenmemesi için zorunlu olan bilgi, tehlikeyle orantılı biçimde ve gerekli ölçüde, bu bilginin sağlanmaması halinde doğacak zararı önleyebilecek kişilere verilir” diyerek paylaşımın sınırları ve yine aynı bildirgede “Hekimler, hastaya ait bilgileri neden açıklaması gerektiğini bildirmeli, hastayla işbirliği kurmaya çalışmalı ve onayını almalıdır” ifadesiyle bilgi paylaşım usulü belirlenmiştir.
Hak bakış açısının gereği hekimin ayrımcılık yapmaması ödevi, hastanın mahremiyetinin korunması ilkesi ile birlikte güven değerinin gerçekleşmesini sağlayan bileşenlerdendir. Ayrımcılık yapılmaması gerekliliği en temelde DTB Mesleki Bağlılık Yemini’nde (Cenevre Bildirgesi) “…. önceliği her zaman hastamın sağlığına vereceğime; yaş, hastalık ya da engellilik, inanç, etnik köken, cinsiyet, milliyet, politik düşünce, ırk, cinsel yönelim, toplumsal konum ya da başka herhangi bir özelliğin, görevimle hastam arasına girmesine izin vermeyeceğime,…. kararlılıkla, özgürce ve onurum üstüne ant içerim” sözleriyle açıklanmaktadır.
Mesleki değerler, evrensel etik ilkeler içinde yer alan mahremiyetin korunması mevzuatta da yerini almıştır. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda özel nitelikli kişisel veri olarak kabul edilen sağlık bilgilerinin kişinin açık rızası olmaksızın “ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından” işlenebileceği belirtilmiştir.
HIV(+) bireylerin işe giriş, iş değiştirme ve çalışma yaşamında karşılaşabileceği durumlarla ilgili haklı kaygıları ve yukarıda ifade edilen tüm genel değerlendirmeler bütünsel olarak göz önüne alındığında; çalışma hayatının risk faktörü olduğu durumlar haricinde işyeri hekiminin işe giriş muayenesi ve sağlık gözetimi için rutin HIV testi istemesinin etik ilkeler açısından gereklilik olmadığı belirtilebilir. Ayrıca işyeri hekiminin çalışanların işe uygunlukla ilgili kanaati hariç, sağlık bilgilerinin işverenle paylaşılmasının sır saklama ilkesine uygun olmadığı da açıktır. Bununla birlikte işyeri hekiminin bu bilgiyi korurken, herhangi bir şekilde oluşabilecek bulaşı önleyecek tedbirleri alması ve konuyla ilgili eğitimleri vermesi gereklidir. Ancak bu noktada HIV(+) bireylerin de hasta olarak sorumluluklarının bilinciyle bu bilgiyi gizlemeden hekimleri ve herhangi bir şekilde bulaşın oluşabileceği durumlarda üçüncü kişilerle paylaşmasının onların moral ve yasal ödevleri olduğu göz ardı edilmemelidir. Bu bilginin hekimden saklanmasının hasta hekim ilişkisindeki güveni zedeleyeceği, hekimin sağlık hizmetini vermekten kaçınabilmesine neden olabileceği unutulmamalıdır. Yasal mevzuat açısından bakıldığında da bu “özel nitelikli kişisel veri” kapsamındaki bilginin işveren ile paylaşılmasının işlenebilme sınırları içinde olmadığı ifade edilebilir.
İnsan hakları içinde ve birey olabilmenin olanağı olarak tanımlanan ve Anayasal temel hak ve özgürlükler içinde kabul edilen mahremiyet hakkı, günümüzün gözetim toplumunda bilginin güç olarak kabul edilmesi nedeniyle devlet tarafından da yasal sınırlar dışında kişisel veriler toplanıp işlenmek istenerek ihlal edilmektedir. Bu durum da bireylerin gerçek anlamda mahremiyetlerini koruma olanaklarının sağlanması için gerekli, nitelikli düzenlemelerin, uygulamaların yapılmasına engel olmaktadır. Bilinçli olarak oluşturulan bu boşluklar, hastaların kişisel sağlık verilerinin bireylerin onamı olmaksızın tüm sağlık çalışanlarınca da görülebilmesine olanak tanımaktadır. Ancak açıktır ki; özerkliğin gerçekleşebilmesi her şeyin paylaşımının sınırını belirleyen mahremiyet hakkının sağlanmasına bağlıdır. Hasta hekim ilişkisi içinde mesleki değerlerin korunmasıyla gerçekleşen güven değeri bu paylaşımın sınırını belirleyen temel öğelerden olacaktır. Bu kapsamda elektronik ortamlarda kişinin onamı olmaksızın sağlık bilgilerine erişimle ilgili etik ilkeler korunmalıdır.
HIV(+) bireylerin işe giriş süreçlerinde yaşayabilecekleri olumsuzluklar konusunda, ne yazık ki ülkenin içinde bulunduğu toplumsal yapının demokratik bir ortamın oluşmasına, bağımsız yargı sisteminin varlığına olanak tanımadığı ve hak arama olanaklarını sınırlandırdığı da göz önüne alınarak bireysel kararlar alınması durumu söz konusu olabilmektedir. İşyeri hekimi bağlamında bakıldığında ise işyeri hekiminin bu konuda verdiği kararlar, çifte yükümlülük kapsamında işverene olan bağımlılığı nedeniyle işini kaybetme riski yaratabilecektir. Fakat hekimin önceliğinin hastaları ve mesleğin evrensel değerlerine sahip çıkılması gerekliliği olduğu ve mesleki dayanışma ile etik ilkelerin korunabileceği unutulmamalıdır. TTB İSİH Kolu olarak, TTB’nin kamu kurumu olma niteliği ve örgütlü yapısı içinde işyeri hekimlerine destek verilerek olumsuzlukların yaşanmasına engel olunmaya çalışılmalıdır.
Uzun vadede çözüm için; devletin işyeri hekimlerinin mesleki bağımsızlıklarının sağlanması, hak arama olanaklarının kolaylaştırılması, temel hak ve özgürlüklerin hayata geçirilmesi, toplumun sağlık eğitiminin sağlanması ödevlerini yerine getirmesinin gerekliliği açıktır ve toplumsal olarak da bunun sağlanmasına yönelik mücadelenin sürdürülmesi gereklidir.
HIV özelinde ise; ILO sözleşmeleri kabul edilip uygulanmalıdır. Bu bağlamda da hükümetler, işveren ve işçi örgütleri ve diğer ilgili ortaklarla işbirliği içinde, HIV ile ilgili damgalanma ve ayrımcılığı azaltmaya yönelik çabalara öncelik vermelidir. Aksi takdirde, HIV veya AIDS'ten etkilenen kişilerin maruz kaldığı damgalanma, ayrımcılık ve işini kaybetme tehdidi, kişinin test yaptırtmaktan kaçınmasına neden olarak kendisinin ve diğer çalışanların HIV'e karşı savunmasızlığını artıracaktır. İstihdam amacıyla zorunlu HIV testi politikalarından uzaklaşılmalıdır. Yüksek düzeyde sosyal ve ekonomik eşitsizlik, bilgi ve farkındalık eksikliği, mahremiyet ihlali, tedaviye yetersiz erişim ve tedaviye uyumsuzluk HIV bulaşma riskini, ölüm oranlarını, kayıt dışı çalışmayı artırmaktadır. HIV her iki cinste görülmekle birlikte kadınlar cinsiyet eşitsizliği nedeniyle erkeklere oranla daha çok etkilenmektedirler. Eğitim düzeyi yüksekliğinin HIV(+) bireylere karşı yapılan ayrımcılığı engelleyen en önemli faktörlerden biri olduğu unutulmamalı ve HIV bulaşması konusundaki bilgileri artıran, konu ile ilgili mitleri ve yanlış kanıları ortadan kaldıran HIV programlarının uygulanması desteklenmelidir. Viral yüklerin bastırılması dahil HIV tedavisinin faydaları paylaşılmalı ve sağlık hizmetlerine, ilaca erişim olanakları tamamen sosyal güvenlik kapsamında olmalıdır.
Bununla birlikte TTB aracılığıyla hekimler için mezuniyet sonrası sürekli tıp eğitimi olanaklarının sağlanması ile güncel bilimsel bilgi paylaşımlarının gerçekleştirilmesi de önemlidir.
Doç. Dr. M. Cumhur İzgi
Tıp Tarihi ve Etik Emekli Öğretim Elemanı
