TTB’den COVID-19 Aşılanması Hakkında Bilimsel Görüş Yazısı ve Öneriler
Türkiye'de COVID-19 salgını, halen Omicron alt varyantlarının hakim olduğu bir alevlenmenin içindedir. Salgının analizi ve yönetimi için önemli verileri günü gününe açıklaması gerekirken; kısıtlı haftalık verileri bile vaka sayıları yükselirken geciktirerek, vaka sayıları düşerken ise hızla açıklama eğilimi gösteren Sağlık Bakanlığı’nın yayımladığı son verilere baktığımızda (8-14 Ağustos); COVID-19 günlük ortalama vaka sayısının halen 20 binden, ölüm sayısının ise 45’ten fazla olduğunu görmekteyiz. Salgın şiddetli bir şekilde devam etmekte. Üstelik salgını kontrol atına almak için olmazsa olmaz toplumsal önlemlerle ilgili (maske, mesafe, temizlik, havalandırma) politik kararlılığı ne yazık ki göremiyoruz. Aşılanmanın da durma noktasında olduğu salgının bu aşamasında; COVID-19 pandemisi ile mücadelede en etkili yöntemlerden olan, COVID-19’a karşı etkili aşıların eksiksiz bir şekilde uygulanmasının önemini tüm yurttaşlara hatırlatıyor ve sonbahara girerken Türkiye’deki mevcut aşıların uygulanmasına ilişkin önerilerimizi sunuyoruz.
Aşı ile Bağışıklama, COVID-19 ile Mücadelede En Etkili ve Güvenli Yöntemlerden Biridir
Aşı ile bağışıklama; çiçek, çocuk felci, kızamık gibi salgınlarda da gördüğümüz üzere bulaşıcı hastalıkların kontrol altına alınması ve ortadan kaldırılmasında en etkili mücadele araçlarından biridir. Her sene 3 milyona yakın çocuğun ölümünü engellediği tahmin edilen (#LongLifeForAll | UNICEF, t.y.) aşı, COVID-19 salgınında da milyonlarca kişinin hayatını kurtarmış ve kronik hastalıklarla boğuşmasını engellemiştir.
Uluslararası saygın bir dergide yayımlanan çalışmaya göre; COVID-19 aşısının, bir yıllık süre içerisinde dünya çapında yaklaşık 20 milyon kişinin yaşamını kurtardığı tahmin ediliyor. Aynı çalışmada aşı eşitsizliğinin, ölümlerin önlenememesinde oynadığı role de değinilmiş; Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından belirlenen aşılanma oranı hedeflerine ulaşılsaydı, düşük gelirli ülkelerde COVID-19 ölümlerinin yaklaşık beşte birinin önlenebileceği belirtilmiştir (Watson vd., 2022).
İngiltere’de haftalık yayımlanan COVID-19 Aşısı Sürveyansı Raporu’nda (28 Temmuz 2022/30. Hafta) aşılama programı ile 21,3 ile 22,9 milyon arasında COVID-19 enfeksiyonunun ve 57.500 ile 62.700 arasında ölümün önlendiği belirtilmiştir (COVID-19 Vaccine Surveillance Report - Week 30, t.y.). ABD’de ise 50 yaş ve üzerinde aşısız olanların COVID-19 nedenli ölüm oranı, aşılı olanlara (primer seri ve iki ya da daha fazla hatırlatma dozu uygulanmış olması) göre 29 kat daha fazla bulunmuştur (CDC COVID Data Tracker: Rates of COVID-19 Cases and Deaths by Vaccination Status, t.y.). 18 yaş ve üzeri aşılanmamış yetişkinlerde aylık COVID-19 ile ilişkili hastaneye yatış oranları, COVID-19 aşısı güncel olan kişilerle karşılaştırıldığında; 4,6 kat daha yüksektir (ABD-Haziran 2022) (CDC COVID Data Tracker: COVID-NET Hospitalizations by Vaccination Status, t.y.).
Dünyada, ABD gibi birçok ülkede COVID-19 aşıları dahil tüm aşıların güvenliği yakından izlenmekte ve olumsuz olaylar raporlanarak paylaşılmaktadır. Yüz milyonlarca kişi COVID-19’a karşı aşılanmıştır ve aşılama sonrası ciddi yan etkiler nadirdir. Pek çok kişide yan etki görülmezken; enjeksiyon bölgesinde ağrı, baş ağrısı, yorgunluk, halsizlik ve kas ağrısı gibi birkaç gün içinde kaybolan genellikle hafif ve orta dereceli yan etkiler bildirilmiştir. Nadir görülen ciddi yan etkiler ise anaflaksi, myokardit (kalp kası enfeksiyonu) ve perikardit (kalbin dış zarının enfeksiyonu) olarak belirlenmiştir (Selected Adverse Events Reported after COVID-19 Vaccination | CDC, t.y.). COVID-19 hastalığının bilinen riskleri (uzun dönem etkileri, hastaneye yatış ve hatta ölüm), aşı ile görülen yan etki riskinden (miyokardit riski de dahil olmak üzere) çok daha fazladır (Myocarditis and Pericarditis After MRNA COVID-19 Vaccination | CDC, t.y.). Özellikle aşı karşıtlarınca ifade edilen, COVID-19 aşısının inmeye ve kalp krizine neden olduğu gibi iddiaların aksine Güney Kore’de yapılan bir çalışmada da görülmüştür ki COVID-19 aşısı ile aşılanmış olmak, COVID-19 geçirdikten sonra kalp krizi ve inme riskini azaltmaktadır (Kim vd., 2022).
Her ne kadar yeni gelişen COVID-19 varyantlarına karşı mevcut aşıların etkinliği azalsa da ağır hastalık, hastaneye yatış ve ölümlere karşı hâlâ koruyucudurlar. Bu nedenle her ülke, vatandaşlarına mevcut etkili aşılarla primer seri ve hatırlatma dozlarını yüksek oranda uygulamayı hedeflemektedir (Weekly National Influenza and COVID-19 Surveillance Report, 2022), (Interim Statement on Decision-Making Considerations for the Use of Variant Updated COVID-19 Vaccines, t.y.).
Bu noktada primer seri ve hatırlatma dozu kavramlarını açıklığa kavuşturmak gerekir (Clinical Guidance for COVID-19 Vaccination | CDC, t.y.).
Primer seri: Aşı türüne, kişinin yaşına ve bağışıklık durumuna bağlı olarak tek dozdan üç doz seriye kadar değişebilen ilk aşılama.
Herhangi bir kronik hastalığı veya bağışıklık yetmezliği olmayan 12-49 yaş kişiler için ülkemizde bulunan aşıların primer seri uygulaması:
Comirnaty (Pfizer Biontech): Bir ay arayla iki doz Pfizer Biontech uygulanması.
CoronaVac (Sinovac): Sıfır, bir ve dördüncü aylarda uygulanmak suretiyle üç doz CoronaVac uygulanması (McMenamin vd., 2022).
Not: İki doz Sinovac ve bir doz Pfizer Biontech aşı uygulamasının 80 yaşa kadar dört ay koruyuculuğunun saptanması nedeniyle bu uygulamayı da primer seri olarak kabul ediyoruz (Cerqueira-Silva vd., t.y.).
Hatırlatma dozu: Primer seri aşılamadan sonra zamanla azalmış olabilecek korumayı artırmak veya eski haline getirmek için uygulanan sonraki aşı dozu.
Ülkemizdeki uygulamada, Pfizer Biontech ile yapılan primer serinin son dozundan altı ay sonra bir doz Pfizer Biontech olarak hatırlatma dozu yapılabilir. Güncel durumda dolaşımda olan Omicron varyantına yönelik hatırlatma dozu olarak inaktive aşılar olan CoronaVac ve Turkovac önerilmemekte, m-RNA aşısı olan Pfizer Biontech önerilmektedir.
Türkiye’de COVID-19 Aşılanmasının Seyri
Yaklaşık bir buçuk yıl önce; 13 Ocak 2021 tarihinde COVID-19 aşılamasına başlayan Türkiye’de, son aylarda COVID-19 aşılaması durma noktasındadır. Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi (Türkiye nüfusu: 84 milyon 680 bin 273) baz alındığında dahi yapılan toplam birinci doz COVID-19 aşısının toplam nüfusa oranı, beş aydan uzun süredir %68’de kalmıştır. Üç veya daha fazla doz aşı yaptıran kişi sayısı ise halen nüfusun üçte biri kadardır. Birinci doz COVID-19 aşısını yaptırıp ikinci dozu yaptırmayan kişi sayısı 4,5 milyondan fazla olmasına rağmen son bir ayda yapılan ikinci doz aşı sayısı sadece 38 bindir (Uçar vd., 2020). Oysaki salgını kontrol altına alabilmek için tüm ülkelerin COVID-19 aşı kapsamının en kısa zamanda %70’e ulaşması; 60 yaş üzeri vatandaşların, kronik hastalığı olanların ve sağlık çalışanlarının tümünün aşılanması gerekmektedir (COVID-19 Vaccines, t.y.).
Salgından toplum olarak korunmamız için kamu otoritesinin hastalık ve ölümleri sadece izlemekle yetinmek yerine aşı kararsızlığıyla mücadele etmesi gerekmektedir. TTB’nin de önerileri doğrultusunda aşılanma hızı artışının sağlanması talebimizi bir kez daha vurguluyoruz.
Kronik Hastalık ve İmmün Yetmezliği Bulunmayan 12-49 Yaş Arası Kişilerde COVID-19 Aşılanma Önerileri
Herhangi bir kronik hastalığı veya bağışıklık yetmezliği olmayan 12-49 yaş kişilerin mevcut aşılanma durumlarına göre aşılanma önerilerimiz Tablo 1’de belirtilmiştir.
Tablo 1. Herhangi bir kronik hastalığı veya bağışıklık yetmezliği olmayan 12-49 yaş kişilere yönelik aşılanma önerileri
Geçirilmiş COVID-19 Hastalığında Aşılanma Önerileri
Kanıtlar, COVID-19 geçirilmiş olsa da olmasa da COVID-19 aşısı yaptırmanın COVID-19'a karşı en iyi koruma olduğunu göstermeye devam etmektedir (COVID-19 Vaccine: What You Need to Know | Johns Hopkins Medicine, t.y.). Ağustos 2021'de yayımlanan bir araştırma, daha önce COVID-19 geçiren aşısız kişilerin yeniden enfekte olma riskinin, COVID-19 geçirip aşılı olan kişilerden iki kat daha fazla olduğunu göstermektedir (Cavanaugh vd., 2021). Geçirilmiş enfeksiyonun günümüzde yaygın varyant olan Omicron’a karşı koruyuculuğunun, önceki varyantlara (Alfa, Beta, Delta) göre daha az olduğu (Protection against the Omicron Variant from Previous SARS-CoV-2 Infection, 2022) göz önüne alındığında, geçirilmiş hastalık olsa bile aşı rejiminin eksiksiz uygulanmasını öneriyoruz. Hastalığı takiben izolasyon süresinden bir-üç ay sonra aşılanmaya kalındığı yerden devam edilmelidir (Stay Up to Date with Your COVID-19 Vaccines | CDC, t.y.).
50 Yaş Üzeri veya Kronik Hastalığı Bulunanlarda COVID-19 Aşılanma Önerileri
Yaşlı yetişkinlerin COVID-19 nedeniyle hastalığı ağır geçirme, hastane ve yoğun bakıma yatış, hatta ölüm riski gençlere göre daha yüksektir. Bu risk 50'li yaşlardan itibaren artmaktadır (Older Adults Risks and Vaccine Information | Cdc, t.y.). COVID-19 ölümlerinin %81'den fazlası 65 yaş üstü kişilerde meydana gelmiştir. ABD’de, 65 yaş üstü kişilerde ölüm sayısı, 18-29 yaş arasındaki ölüm sayısından 97 kat daha fazladır (CDC COVID Data Tracker: Total Cases and Deaths by Race/Ethnicity, Age, and Sex, t.y.). Bu nedenle aşılanmaları ve aşılanma rejimlerinin nasıl olacağı önem arz etmektedir. İsveç’te yapılan bir çalışmada, m-RNA aşısı dördüncü dozun, üçüncü doza göre yaşlı ölümlerini daha fazla azalttığı gösterilmiştir (Nordstr€ vd., 2022). Altta yatan belirli hastalıklara sahip olmak da COVID-19’un ağır geçirilme olasılığını artırır. Bu hastalıklar kanser, kronik akciğer hastalıkları, tüberküloz, kistik fibrozis, demans, tip 1 veya tip 2 diyabet, engellilik (kendi kendine bakım veya günlük faaliyetlerde yardıma ihtiyacı olanlar da dahil olmak üzere, belirli faaliyetleri yapmayı veya çevrelerindeki dünyayla etkileşim kurmayı zorlaştıran herhangi bir engeli olan kişiler, serebral palsi, doğum defekti, Down sendromu, omurilik yaralanmaları ), kalp hastalıkları ve HIV enfeksiyonu, mental sağlık sorunları, obezite, gebelik, orak hücreli anemi ve talasemi, solid organ ve kök hücre transplantasyonu, inme ve serebrovasküler hastalıklar, madde kullanımı olarak sıralanır (People with Certain Medical Conditions | CDC, t.y.). Bu durumda aşılanma ve tedavi; takip eden hekim tarafından değerlendirilmelidir. Sağlık çalışanları da SARS CoV-2 bulaşı ve COVID-19 hastalığını daha ağır geçirme açısından toplumun diğer kesimlerine göre daha fazla risk altındadır (Mutambudzi vd., 2021). 50 yaş üzerine, herhangi bir kronik hastalığa sahip olanlara ve sağlık çalışanlarına ilişkin COVID-19’a karşı aşılanma önerilerimiz Tablo 2’te gösterilmiştir.
Tablo 2. 50 yaş üzerine, belirttiğimiz kronik hastalıklara sahip olan kişilere ve sağlık çalışanlarına ilişkin aşılanma önerileri
Orta ve Ciddi Düzeyde İmmün Yetmezliği Olanlar İçin COVID-19 Aşılanma Önerileri
Çeşitli durumlar ve tedaviler nedeniyle orta veya ciddi derecede bağışıklığı baskılanmış kişiler zayıflamış bir bağışıklık sistemine sahip olarak kabul edilir. Bu kişilerin COVID-19'a yakalanma veya daha uzun süre hasta olma olasılığı daha yüksektir (People Who Are Immunocompromised | CDC, t.y.). Örnekler:
- Tümörler veya kan kanserleri için aktif kanser tedavisi görmek
- Organ nakli için bağışıklık sistemini baskılayıcı tedavi görmek
- Son 2 yıl içerisinde kök hücre transplantasyonu veya kimerik antijen reseptörü (CAR)-T hücre tedavisi görmek
- Orta veya şiddetli birincil immün yetmezlik (DiGeorge sendromu, Wiskott-Aldrich sendromu gibi)
- İleri veya tedavi edilmemiş HIV enfeksiyonu
- Yüksek doz kortikosteroidler veya bağışıklık yanıtını baskılayabilen diğer ilaçlarla aktif tedavi görmek
Orta ve ciddi düzeyde bağışıklığı baskılanmış kişilere yönelik COVID-19’a karşı aşılanma önerilerimiz Tablo 3’te görülmektedir.
Tablo 3. Orta ve ciddi düzeyde bağışıklığı baskılanmış kişilere yönelik COVID-19’a karşı aşılanma önerileri
Çocuklarda COVID-19 Aşılaması
Ortaya çıkan yeni varyantlar ve COVID-19 hastalığının çocukluk çağında da görülme sıklığının artması nedeniyle ABD’de uygulanan m-RNA aşıları Pfizer Biontech ve Moderna’nın uygulanma sınırı bu yıl haziran ayı itibarıyla altı aya indirilmiştir (Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes Moderna and Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccines for Children Down to 6 Months of Age | FDA, t.y.). Ülkemizde Pfizer Biontech temin edildiği ve çocuk yaş grubunda güvenli olduğu halde neden aşı uygulanma sınırının 12 yaşta tutulduğu bilinmemektedir ve açıklanmaya muhtaçtır. Pfizer-Biontech aşısı uygulama yaş aralığının çocukluk çağını içine alacak şekilde genişletilmesi Bağışıklama Danışma Kurulu’nun gündemi olmalıdır ve aşı uygulaması, 12 yaşın altındaki çocuklarda da olacak şekilde vakit kaybedilmeksizin düzenlenmelidir.
Türk Tabipleri Birliği Halk Sağlığı Kolu
Türk Tabipleri Birliği Pandemi Çalışma Grubu
Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi
Kaynaklar:
- Cavanaugh, A. M., Spicer, K. B., Thoroughman, D., Glick, C., & Winter, K. (2021). Reduced Risk of Reinfection with SARS-CoV-2 After COVID-19 Vaccination — Kentucky, May–June 2021. MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report, 70(32), 1081-1083. https://doi.org/10.15585/MMWR.MM7032E1
- CDC COVID Data Tracker: COVID-NET Hospitalizations by Vaccination Status. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#covidnet-hospitalizations-vaccination
- CDC COVID Data Tracker: Rates of COVID-19 Cases and Deaths by Vaccination Status. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#rates-by-vaccine-status
- CDC COVID Data Tracker: Total Cases and Deaths by Race/Ethnicity, Age, and Sex. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#demographics
- Cerqueira-Silva, T., de Araujo Oliveira, V., Paixão, E. S., Bertoldo Júnior, J., Penna, G. O., Werneck, G. L., Pearce, N., Barreto, M. L., Boaventura, V. S., & Barral-Netto, M. (t.y.). Duration of protection of CoronaVac plus heterologous BNT162b2 booster in the Omicron period in Brazil. https://doi.org/10.1038/s41467-022-31839-7
- Clinical Guidance for COVID-19 Vaccination | CDC. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/interim-considerations-us.html
- Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes Moderna and Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccines for Children Down to 6 Months of Age | FDA. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-moderna-and-pfizer-biontech-covid-19-vaccines-children
- COVID-19 vaccine surveillance report - week 30. (t.y.).
- COVID-19 Vaccine: What You Need to Know | Johns Hopkins Medicine. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/coronavirus/covid-19-vaccine-what-you-need-to-know
- COVID-19 vaccines. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/covid-19-vaccines
- Interim statement on decision-making considerations for the use of variant updated COVID-19 vaccines. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://www.who.int/news/item/17-06-2022-interim-statement-on-decision-making-considerations-for-the-use-of-variant-updated-covid-19-vaccines
- #LongLifeForAll | UNICEF. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://www.unicef.org/long-life-for-all
- McMenamin, M. E., Nealon, J., Lin, Y., Wong, J. Y., Cheung, J. K., Y Lau, E. H., Wu, P., Leung, G. M., & Cowling, B. J. (2022). Articles Vaccine effectiveness of one, two, and three doses of BNT162b2 and CoronaVac against COVID-19 in Hong Kong: a population-based observational study. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00345-0
- Mutambudzi, M., Niedzwiedz, C., Macdonald, E. B., Leyland, A., Mair, F., Anderson, J., Celis-Morales, C., Cleland, J., Forbes, J., Gill, J., Hastie, C., Ho, F., Jani, B., Mackay, D. F., Nicholl, B., O’donnell, C., Sattar, N., Welsh, P., Pell, J. P., … Demou, E. (2021). Occupation and risk of severe COVID-19: prospective cohort study of 120 075 UK Biobank participants. Occup Environ Med, 78, 307-314. https://doi.org/10.1136/oemed-2020-106731
- Myocarditis and Pericarditis After mRNA COVID-19 Vaccination | CDC. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety/myocarditis.html
- Nordstr€, P., Ballin, M., & Nordstr€ Om, A. (2022). Effectiveness of a fourth dose of mRNA COVID-19 vaccine against all-cause mortality in long-term care facility residents and in the oldest old: A nationwide, retrospective cohort study in Sweden. The Lancet Regional Health - Europe, 100466. https://doi.org/10.1016/j
- Older Adults Risks and Vaccine Information | cdc. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://www.cdc.gov/aging/covid19/covid19-older-adults.html#increased-risk
- People Who Are Immunocompromised | CDC. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-who-are-immunocompromised.html
- People with Certain Medical Conditions | CDC. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html
- Protection against the Omicron Variant from Previous SARS-CoV-2 Infection. (2022). https://doi.org/10.1056/NEJMc2200133
- Selected Adverse Events Reported after COVID-19 Vaccination | CDC. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety/adverse-events.html
- Stay Up to Date with Your COVID-19 Vaccines | CDC. (t.y.). Geliş tarihi 13 Ağustos 2022, gönderen https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/stay-up-to-date.html
- Uçar, A., Arslan, Ş., Sena Manap, H., Gürkan, T., Çalışkan, M., Dayıoğlu, A., Nur Efe, H., Yılmaz, M., Zeynep İbrahimoğlu, A., Gültekin, E., Durna, R., Başar, R., Betül Osmanoğlu, F., Ören, S., Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İ., Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İ., Bilimleri Üniversitesi, S., Fakültesi, T., Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, M., … İstanbul, S. (2020). Türkiye’de Covid-19 Pandemisinin Monitörizasyonu Için Interaktif Ve Gerçek Zamanlı Bir Web Uygulaması: TURCOVID19. Anadolu Kliniği Tıp Bilimleri Dergisi, 25(Special Issue on COVID 19), 154-155. https://doi.org/10.21673/ANADOLUKLIN.726347
- Watson, O. J., Barnsley, G., Toor, J., Hogan, A. B., Winskill, P., & Ghani, A. C. (2022). Global impact of the first year of COVID-19 vaccination: a mathematical modelling study. The Lancet Infectious Diseases. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00320-6
- Weekly national Influenza and COVID-19 surveillance report. (2022).