TARTIŞMA

Yetersiz beslenmenin vücutta ağır yıkıma, ölüme ve özellikle nörolojik sekellere yol açtığı bilinmektedir. Temel besin maddeleri ve vitaminlerin yokluğunda santral ve  periferik sinir sistemi oldukça etkilenmektedir. Toplama kamplarındaki savaş esirlerinde, kıtlık çekilen ülkelerde, yetersiz beslenen alkoliklerde ve daha az sayıda malabsorpsiyonlu hastalarda bir çok nörolojik sendromun geliştiği bilinmektedir. Bu sendromların gelişiminde esansiyel vitaminler ve besin maddelerinin uzun süreli yetersiz alımları rol oynamaktadır. Spesifik vitamin eksiklikleri  (pellagra, A, E, D, B₁₂ ve folat, pridoksin, beriberi, WKS) yanısıra, nutrisyonel-alkolik periferik nöropati, optik nöropati, sensorinöral sağırlık, Strachan sendromu ve myelopatilerin tümünde santral ve periferik sinir sistemi tutulumu bulguları birlikte görülebilmektedir. Ayrıca diğer sistem bulguları da (kardiyovasküler, deri vd.) gözlenmektedir. Bütün bildirilen bu sendromlarda temel olan özellik beslenmenin kronik yetersizliğidir. Ancak nispeten daha kısa süreli ve daha yoğun olan beslenme yetersizlikleri (tam veya tama yakın açlık) hakkında yeterli literatür bilgisine ulaşılamamıştır. Varolanlar ise daha çok kısıtlanmış süreli yapılan deneysel veya tedavi amaçlı açlık dönemleri ile tek tek açlık olgularını içermektedir. Bu çalışmalar, Owen ve ark. (1998) aktardıkları; Benedict’in 1915 yılındaki sınırlanmış tam açlık deneyi çalışması, Keys’in 1950’deki daha uzun süreli yarı açlık çalışmasının yanısıra şişman kişilerde yapılmış çalışmalardır (Scobie ve ark., 1998; Owen ve ark., 1998). Ayrıca çeşitli nedenlerle yapılan, otuz veya kırklı günlere ulaşan tam açlıklar da bildirilmiştir (Drenick ve ark., 1966; O’Connor ve Sabine, 1988; Pentland ve Mawdlesy, 1982; Gropman ve ark., 1998). Bu çalışmalarda yukarıda belirttiğimiz semptomların birçoğu bildirilmemiştir. Ancak, çoğunluğunda WA gelişebilecek süre ve yoğunluğun olduğu gözlenmiştir. Bildirilen tam açlıklarla karşılaştırıldığında bizim grubumuzda nispeten daha uzun ve tam açlık dönemi sonrasında WA baskın olarak gelişmiştir. Hastalarımızda ciddi düzeyde olan WA bulguları yanısıra, sinir sisteminin tutulumu ile ilgili diğer bulgular (ambliyopi, vestibuler-akustik bulgular, olfaktor bulgular, nöromuskuler bulgular) ve diğer sistemlerle ilgili bulgular (PEM, kardiyovasküler bulgular, pnömoni vd) mevcuttu. Literatür deneyimi gözönüne alınırsa uzun açlık süresine sahip nispeten geniş bir grup olan hastalarımızın, ön planda WA olmak üzere tüm sinir sistemi etkilenimlerinin değerlendirilmesi bu tezin amacı olmuştur. Ayrıca yine grubun özellikleri gözönünde bulundurularak nörolojik bulgular yanısıra diğer sistem ve otopsi bulguları da bu çalışmaya dahil edilmiştir. Yatırarak izlediğimiz ve olanaklar elverdiğince ayrıntılı laboratuvar değerlendirmelerini yaptığımız on sekiz hasta (Grup II) ve bu hastaların çoğunluğunun dahil olduğu Bayrampaşa Cezaevi’ndeki tüm açlık grevi katılımcıları (Grup I) değerlendirilmiştir. Açlık grevi sonrası baskın ve bir yıllık izlemde en anlamlı kalıcı bulgu olan WA/WKS üzerinden klinik izlemleri yapılmıştır.

Uzun Süreli Açlıkta Ortaya Çıkan Yakınmalar

Uzun açlık döneminde altmış yedi katılımcının olduğu Grup IA’nın % 6’sı yaşamını kaybetmiştir. Bir hasta çok erken dönemde (39. gün) kötüleşmiş ve açlığı sonlandırılmıştır. Katılımcıların yaklaşık yarısı (% 42) açlık döneminde ileri düşkünleşmiş ve yatağa bağımlı hale gelmiştir. Halsizlik ve bulantı-kusmalar açlıkta en fazla görülen yakınmalardır. Yarıdan fazlasında açlığın ikinci ayında sürekli kusmalar gelişmiş ve yeterli sıvı (şekerli su veya sadece su) alamaz duruma gelmişlerdir. Sürekli hıçkırık yakınması ile GİS ve üriner sistem kanamaları çok az sayıda katılımcıda gelişmiştir. Katılımcıların tümünde halsizlik, muhtemelen ortostatik hipotansiyona bağlı olan baş dönmesi ve göz kararması benzeri presenkopal yakınmalar olmuş, hatta senkop nedeniyle üç katılımcı düşerek hafif yaralanmıştır. Yaklaşık 1/6 (% 16) oranında katılımcı, halsizlik vb. yakınmaları çok hafif derecede olduğundan belirgin yakınması olmayanlar olarak değerlendirilmiştir.

Bu genel yakınmalar için literatürde bu kadar uzun süreli açlık süreci tanımlanmadığından karşılaştırma yapılamasa da hastalardaki bu derecede düşkünlük beklenen sonuçtur. Dikkat çekici olan katılımcıların % 16’sının açlığı çok iyi tolere etmiş olmalarıdır. Diğer uçta ise yine aynı oranda katılımcıda bilinç bozukluğu geliştiği (ölümler dahil) gözlenmektedir (Bkz. Tablo 10). Beslenme yetersizliğinin sonucunda gelişen ileri malnütrisyonun değerlendirmesinde boy, kaybedilen ağırlık, BMI, triseps deri kıvrımı kalınlığı ve üst kol ortası kas çevresi ölçümleri kullanılan parametrelerdir. Yakınması olmayan on bir hasta ile en ağır yakınmaları olan ve ölümlerin gerçekleştiği on hastanın (39. günde açlığı sonlandıran dahil edilmemiştir) başlangıç ağırlık ve BMI ile açlığın sonlanmasındaki ağırlık ve BMI değerleri birbirlerinden istatiksel olarak farklı değildir. Bu değerler yanısıra açlık sürecinde kaybedilen BMI değeri, bu değerin başlangıç BMI’ya yüzde olarak oranı ve ortalama kaybedilen ağırlık miktarı da istatiksel anlamlı farklılık göstermemektedir. Ancak ağır olan hastalar için hem kaybedilen ağırlık hem de BMI parametrelerinin daha fazla olduğu açıktır (Bkz. Tablo 19). Bu farklılık kaybedilen ağırlık yüzdesi için istatiksel olarak da anlamlılığa ulaşmıştır (p< 0.0042). Ağır olan ve yaşamını kaybeden hastalarda ağırlık kaybının daha fazla olmasının, açlıklarının son dönemindeki sürekli kusmalarının katkısıyla olduğu düşünülebilir. Bazı katılımcılarda bu denli ağır kusmaların gelişiminde, açlık dönemi öncesi beslenme alışkanlıklarının, özellikle de mikro besin öğelerinin yeterli alınmamasının rolü değerlendirilmelidir. Ancak ağır kusmaları olan ve hemen hemen hiç kusma gelişmeyen iki uçtaki on birer katılımcı gözönüne alındığında yemek alışkanlıkları ve cezaevinde kalış süreleri belirgin farklılık göstermemektedir (katılımcılar en azından bir kaç yıldır cezaevindedir ve yemekler ortak üretilmektedir). Fakat bu açıdan yeterli değerlendirme tarafımızdan yapılmamıştır.  

Bayrampaşa Cezaevi grevcilerinden yaşamını kaybeden dördünde ortalama % 29.98 oranında ağırlık kaybı olduğu gözlenmiştir. Ümraniye Cezaevi’nden olan iki grevci dahil edildiğinde ise ortalama % 30 oranında ağırlık kaybı olduğu görülmüştür. Olguların açlık öncesi ağırlık ortalamaları 72.00±8.76 kg, açlık sonu ise 50.75±7.41 kg’dır. Başlangıçta 25.22±1.86 olan BMI değeri ortalamaları, açlık bitiminde 17.67±1.59 olarak hesaplanmıştır. Açlık süresince BMI değerinde de ortalama % 30 oranında kayıp olduğu hesaplanmıştır. Leiter ve Marliss (1982) medyadan elde ettikleri bilgilere göre on açlık grevcisinin ölüme kadar ortalama % 34 oranında ağırlık kaybettiklerini belirtmişlerdir. Özkalıpçı ve ark. (1995) açlık grevi öncesi ağırlıklarını bilmedikleri dört olgunun otopside ortalama 45 kg ağırlığa sahip olduğunu belirtmişlerdir. Olguların başlangıçta ideal tartıda oldukları kabul edilerek % 25-41 arası ağırlık kayıplarının olduğu yorumlanmıştır. Tahmini veya medyadan elde edilmiş bilgilerle yorum yapılan bu olgulara göre yaşamını kaybeden altı açlık grevcimizin % 30 oranında tartı kaybı daha sağlıklı bir sonuçtur. Anılan iki çalışmadaki toplam on dört olguyla uyumlu olan bu kayıp oranı vücudun açlıktan ağır bir biçimde etkilendiğini göstermektedir. 

Leiter ve Marliss (1982) açlık grevinde ortalama yaşam süresinin 61.6 gün olduğunu  (57-73. gün arası) bildirmiştir. Özkalıpçı ve ark. bildirdikleri açlık grevinin ortalama yaşam süresi ise 67 gündür (63-73 gün arası). Ancak bu hastalar zaman zaman zorla damar yoluyla beslenmişlerdir. Yine ülkemizde 1982 yılında Diyarbakır Cezaevi’nde yaşanan ölüm orucunda hayatını kaybeden dört katılımcının ortalama yaşama süresi 60.8 gündür (55-65. gün). Bizim çalışmamızda ise tüm 96 Mayıs açlık grevcileri için ortalama yaşam süresi 65.9 gün olmuştur. Sonuç olarak, bilinen açlık grevi yaşam sürelerine paralel olarak daha geniş katılımcıyla yapılan ve tarafımızdan değerlendirilen açlık grevinde de ölümler altmışlı günlerde gelişmiştir. Bu nedenle açlık grevi için ellili günlerin aşılması, özellikle altmışlı günler yaşam açısından kritiktir.

Grup IA içinde yer alan kadınların boy ile açlık öncesi ve bitimindeki ağırlıkları istatiksel olarak erkeklerden anlamlı farklıdır. Açlık öncesi ve bitimindeki BMI değerleri birbirine oldukça yakındır ve istatiksel olarak da farklılık bulunmamıştır. Ayrıca kaybedilen BMI değeri ve yüzdesi erkeklerde biraz daha yüksek olmakla birlikte istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır. Kadınlar daha az ağırlık kaybetmişlerdir ve kaybedilen ağırlık yüzdeleri de erkeklerden düşüktür. Kaybedilen ağırlık miktarı istatiksel olarak da farklı bulunmuştur. Sonuç olarak, açlık bitiminde kadın ve erkeklerin yaklaşık aynı BMI düzeyine düşmeleri, organizmanın açlıktan her iki cinste benzer biçimde etkilendiğini göstermektedir.

Bayrampaşa Cezaevi’nde yaşamını kaybeden kadın katılımcı olmamakla birlikte bu çalışmaya konu olan 96 Mayıs SAG/ÖO sürecinde tüm cezaevlerinde on bir erkek, bir kadın yaşamını yitirmiştir. Kadın katılımcılarda % 2.1, erkeklerde ise % 6.4 oranında ölüm gerçekleşmiştir. Daha sonra tartışacağımız WA/WKS gelişiminde de ortaya çıkacağı gibi uzun süreli açlıkta ağır komplikasyonların gelişimi açısından kadınların daha dayanıklı olduğu söylenebilir kanısındayız.

Aynı yaş grubuna dahil olan Grup IA ve IB katılımcılarının açlık sürecindeki ağırlık kayıpları karşılaştırılmıştır (yaş ortalamaları sırasıyla; 30.36±5.61 ve 27.00±4.47). Açlık öncesi benzer ağırlığa sahip olan bu katılımcıların açlık süreleri ile orantılı ağırlık kayıplarının olduğu saptanmıştır. Elli beş ve altmış dokuz gün açlık süreleri olan iki grup katılımcılarının açlık bitimi ağırlık ile BMI ve kaybedilen BMI değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmasa da Grup IA’da daha fazla kayıp olduğu görülmektedir. Ancak açlık sürecinde kaybedilen toplam ağırlık ile kaybedilen ağırlık ve BMI yüzdesi Grup IA’da istatiksel olarak da anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (sırasıyla; p< 0.04, p< 0.01ve 0.04) (Bkz. Tablo 18).

Açlığın özellikle ikinci ayın ortalarını aştığı dönemlerde başlayan ve gittikçe artan duysal yakınmalar, uzun süreli açlıkta kusmalardan sonra belirleyici durumdadır (Bkz. Tablo 11). Fotofobi ve parosmi % 70’lere ulaşan yüksek oranlarla ilk sıralardaki duysal yakınmalardır. Ayrıca ses hassasiyeti, tinnitus, işitme, görme ve koku duyusunda azalma, ekstremite ve diğer bölgelerde (baş, gövde) olan paresteziler gelişmektedir. Açlığın sonlandırılmasını takiben vitaminlerin yeterli düzeyde verilmesi ile bu yakınmalar hızla azalmakta ve birkaç hafta içinde düzelmektedir.

Elli beş gün açlık süresi olan Grup IB katılımcılarında ise açlık sırasında benzer yakınmalar çok az oranda gelişmiştir (en fazla % 20 oranında kusma ve parosmi gözlenmiştir). Her iki grubun karşılaştırılması sonucunda uzun süreli açlık döneminde özellikle ellili günlerin aşılmasının sinir sistemi için (hem periferik hem de santral) zararlanmanın başladığı dönem olduğu söylenebilir. Ancak bu konuda literatür bilgisi elde edilememiştir. 

WA/WKS Klinik Bulguları ve Seyri

Tiamin eksikliğine bağlı gelişen WA’nın; yetersiz ve kötü beslenen alkoliklerde, nadiren mide op. sonrası ve gebelikte görülen uzun süreli kusmalar nedeniyle, yeterli vitamin desteği olmadan sürdürülen İV tedavi ve hiperalimantasyonlar vd. medikal nedenlerle ve çok daha nadiren de uzamış açlık dönemleri sonrası gelişmektedir (Bkz. Tablo 3). Alkoliklerde ve diğer alkolik olmayan olgularda sendromun gelişiminin tiamin eksikliğine bağlı olduğu açık olarak bilinmektedir. Geniş çalışmaların yapıldığı alkoliklerde sendromun gelişiminde yetersiz beslenme ve alkolün tiamin homeostazı üzerindeki olumsuz etkileri sözkonusudur (Reuler ve ark., 1985; Lindberg ve Oyler, 1990; Mc Entee ve ark., 1993). Alkolik olmayan olgularda ise yetersiz beslenme sonucunda gelişmektedir. Literatürde alkolik olmayan WA bildirileri genelde tek veya birkaç olguyu  içermektedir (Oczkowski ve Kertesz, 1985; Nightingale ve Bates, 1982; MacLean, 1982; Haid ve ark., 1982; Drenick ve ark., 1967; Parkin ve ark., 1991; Lonsdale, 1978; Nadel ve ark., 1976; Gropman ve ark., 1998; Kramer ve ark., 1977; Wallis ve ark., 1978; Shimomura ve ark., 1998). Toplu bildirilen tek olgu grubu II. Dünya Savaşı sırasında Japon toplama kamplarında kalan savaş esirleridir. Bu kamplarda kalanlarda birkaç aylık süreyi takiben dizanteri vb. nedeniyle ağır diaresi olanlarda sürekli kusma ve diplopi gelişmiştir. Bunların bir kısmına parenteral tiamin verilmiş ve bulguları düzelmiş, tedavi uygulanamayanlar ise ölmüşlerdir (Denny-Brown, 1947; Burgess, 1945; Wardener ve Lennox, 1947; Smith ve Woodruff, 1951).

Literatürde bildirilen yetersiz beslenen gerek alkolik gerekse alkolik olmayan olguların tümünde sendromun geliştiği dönemde veya öncesinde sürekli kusmalar dikkat çekmektedir. Nadir olarak ilaçların etkileşimi (Mukherjee ve ark., 1986; Heier ve Fosså, 1986; Greve ve Belle, 1991; Lindberg ve Oyler, 1990) ile  malabsorpsiyonlu hastalarda besin alışkanlıklarındaki küçük değişimler (Okimo ve ark., 1993; Shimamura ve ark., 1988) veya TPN’ye eklenen vitaminlerin orale geçilmesi (Hahn ve ark., 1998) sendromun ortaya çıkmasına sebep olabilmektedir. Asıl vurgulanması gereken nokta ise yeterli tiamin desteği sağlanmadan uygulanan tedavilerin sendromun gelişimine olan katkısıdır. Bu durumlar için uzun süreli İV veya NG besleme ve hiperalimantasyonlar (Nadel ve ark., 1976; Kramer ve ark., 1977; Lonsdale, 1978) ile genellikle acil ünitelerinde uygulanan nedeni bilinmeyen komalı hastalara vitamin desteği sağlanmadan yapılan glikoz yüklemeleri sayılabilir (Wallis ve ark., 1978; Harper, 1979; Victor, 1990). Ayrıca açlığın yeterli tiamin eklenmeden benzer şekilde sonlandırılması da sendromun gelişimine neden olmaktadır (Drenick ve ark., 1967; Gropman ve ark., 1998; Devathasan ve Koh, 1982; Pentland ve Mawdsley, 1982; Gürvit ve ark., 1993).

Sonuç olarak, tiamin eksikliğine bağlı gelişen sendromun klinik olarak ortaya çıkmasında beslenme yetersizliği olan bireylerde sürekli kusmalar ve/veya iyatrojenik uygulama genellikle karşımıza çıkmaktadır. Bir diğer dikkat çekici nokta ise sendromun gelişiminin, uzun süreli kısmi yetersiz beslenmeye oranla hızla ve yoğun olarak eksikliğin yaşandığı durumlarda daha fazla olmasıdır. Örneğin, II. Dünya savaş esirlerinde ilk aylarda ağır diareli esirlerde sendrom gelişirken, kırk dört ay süren tutsaklık sonrasında B₁ eksikliğinin periferik bulgusu olan beriberi gözlenmiştir. Aynı şekilde uzun süreli tam veya tama yakın açlık sonrasında da bildirilen az sayıdaki WA hastasında B₁ eksikliğinin periferik bulgusunun ön planda olmaması dikkat çekicidir. Cruıckshank (1946) savaş esirlerindeki gözlemi sonrasında tiaminin hızlı ve akut eksikliğinde öncelikle WA gelişirken, uzun süreli kısmi baskılanmasında beriberi geliştiği yorumunu yapmıştır.

Alkolik olmayan bir WA/WKS serisi olan hastalarımız literatürle benzer gelişim özellikleri göstermiştir. Hastalarımızda dışarıdan tiamin alımının olmadığı uzun ve tam açlık dönemi mevcuttur. Bu dönemin son haftalarında özellikle sürekli kusmaları olan katılımcılarda sendromun geliştiği gözlenmiştir. Daha da önemlisi hastalarımıza açlığın sonlandırılmasında tiamin desteği sağlanmadan İV yoldan glikoz yüklemesi yapılmıştır. Literatürde bu denli uzun açlık periyotlarına pek rastlanmamıştır. Varolanlar ise ölümleri bildirilen açlık grevcilerini kapsamaktadır (Letter ve Marliss, 1982; Özkalıpçı ve ark., 1995). Sadece açlık grevi sonrası kronik dönemde değerlendirilen bir olgu bildirilmiştir (Gürvit ve ark., 1993). Ancak daha kısa süreli -otuz ve kırklı günler- benzer tam veya tama yakın açlık süreleri olan vakalar vardır. Bunların ikisinde otuzlu günlerde genel durumlarındaki kötüleşme nedeniyle açlığın sonlandırıldığı bildirilmiştir (Frommel ve ark., 1984; Peel, 1997). WA gelişimi nedeniyle literatürde yer alanlar daha çok sayıdadır (Drenick ve ark., 1966; Petland ve Mawdsley, 1982; Devathasan ve Koh, 1982; Gropman ve ark., 1998; Waterson ve Gilligan, 1986). Bu olgulardan daha uzun süreli açlık süresine sahip olan hastalarımızda da açlık sonlandığında WA, hakim bulgu olmuştur. Bir hastamızın da literatürdeki iki hastaya benzer olarak, otuzdokuzuncu günde genel durumunda kötüleşme nedeniyle açlığı sonlandırılmış ve WKS gelişmiştir.

Vücuttaki tiamin depolarının azalması veya tükenmesinin olduğu durumlarda glikoz yüklenmesinin varolan tiamini de tüketeceği ve sendromun ortaya çıkmasına veya ağırlaşmasına sebep olabileceği literatürde çokça vurgulanmıştır (Wallis ve ark., 1978; Br. Med. J. Review article, 1979;  Nightingale ve Bates, 1982; Reuler ve ark., 1985; Lindberg ve Oyler, 1990; Victor, 1990; Gürvit ve ark., 1993). Değerlendirdiğimiz Grup IA  grevcilerinde açlık sırasında WA ile ilgili yakınması olanlar tüm katılımcılar içinde   % 33 oranındayken, açlığın tiamin eklenmemiş İV dekstroz ile sonlandırılmasını takiben bu oran % 63 olarak yaklaşık iki katına yükselmiştir. Ayrıca açlığın sonlandırılması sırasında bilinci açık olan dört katılımcıda da bu uygulama sonrası konfüzyonel durum gelişmiştir. Hatta bu dört hastadan biri daha sonra Korsakoff amnestik sekelli kalmıştır. Ayrıca otuz dokuzuncu günde genel durumu kötüleşen katılımcının da açlığı yetersiz vitamin eklenmiş (20-25 gr tiamin) dekstroz içeren sıvıların İV verilmesi ile sonlandırılmıştır. En ağır WKS hastalarımızdan biri olan bu katılımcıda da sendromun gelişiminde bu uygulamanın katkısının olduğu düşünülebilir. Sonuç olarak; özellikle açlığın altmışlı günleri aşıldığında tiamin depolarının tükenmesinin sonucu WA ile ilgili yakınmalar başlamakla birlikte glikoz yüklemesinin sınırda tiamine sahip olanlarda da varolan depoları kolayca tükettiği açıktır. Ayrıca WA kliniği olanlarda bulguları ağırlaştırdığı da söylenebilir.     

WA, yaklaşık yüz yıl öncesinde C. Wernicke tarafından oftalmoparezi, ataksi ve mental konfüzyon olarak tanımlandığından bu yana klasik triad değişmemiştir. Daha sonraki süreçte sendromun patolojik tanımlaması genişletilmiş, etiyolojisi tam olarak aydınlatılmıştır. WA/WKS’yi klinik ve patolojik olarak en geniş tanımlayan çalışma ise Victor, Adams ve Collins (1971) tarafından iki yüz kırk beş hasta üzerinde yapılandır. Günümüzde de bu otörlerce (Adams, Victor ve Ropper, 1997) olduğu kadar hem diğer sendromu tanımlayan yazarlar (Reuler ve ark., 1985; Zubarun ve ark., 1997) hem de çeşitli tek olgu bildirimlerinde bu çalışma halen referans olarak gösterilmektedir. Hastalarımızın bulguları ve klinik seyri için karşılaştırmada alkolik olmayan seri karşılığı olmadığı için alkolik geniş bir seri olan ve ayrıntılı dökümü yapılmış Victor, Adams ve Collin’in (1971) bu monografı kullanılmıştır.

Monografta sendromun 30-70 yaş arası geniş bir dağılıma sahip olduğu, cins olarak ise kadın/erkek oranının 1/1.7 olduğu belirtilmiştir. Genel hastane otopsilerinde de sendromla uyumlu patalojik değişikliklerin kadınlarda % 3.2, erkeklerde % 2.2 oranında saptandığı belirtilmiştir (Victor, 1976). Victor, alkol kullanımının erkeklerde kadınlardan üç kat fazla olmasına rağmen sendromun gelişiminin kadınlarda daha yüksek oranda saptanmasını içki içme alışkanlıklarındaki farklılıklara bağlamıştır. Ancak alkolik olmayan WA hastaları üzerinde yapılmış bir seri çalışması olmadığından, cins olarak farklılıklar alkolden bağımsız değerlendirilememiştir. Bizim serimizde bu durum değerlendirilmeye çalışılmıştır. Sendrom, Grup IA’da on dört açlık grevi katılımcısı kadının onunda   gelişmesine karşın (% 71), elli üç erkek katılımcının otuzunda (% 56) gelişmiştir. Gerçekten de kadınlarda sendromun daha yüksek oranda geliştiği gözlenmiştir. Ancak kadın sayımızın azlığı nedeniyle bu konuda kesin bir yorum yapmak yine de zordur. Ayrıca dikkatimizi çeken bir nokta erkek katılımcılarda % 13 oranında WKS gelişmiş olmasına rağmen Grup IA’da kadınlarda WKS’nin gelişmemesidir. WA gelişen kadınlar ise belirgin düzelme göstermişler ve birinci yıl sonu yapılan değerlendirmede  ılımlı nistagmus dışında bulguları kalmamıştır. Birinci yıl sonu WA/WKS bulguları itibarıyla altı kadın hasta “Açlık Grevcileri Özürlülük Ölçeği” nin (Bkz. Tablo 16) hafif olarak değerlendirilen 1a evresinde yer almakta, erkeklerin ise on ikisi 1a ve 1b evresinde, on hasta ise evre 2 ve 3’de yer almaktadır. Yine bu ölçek kullanılarak yapılan istatiksel karşılaştırmada, uzun süreli açlığın belirleyici bulgusu olan WA/WKS erkeklerde anlamlı derecede daha ağır seyretmektedir (p< 0.02). Her ne kadar bu çalışma içinde yer almasa da diğer cezaevlerinden bize ulaşan az sayıdaki 1996 açlık grevcisi olan hastayı ve diğer cezaevleri hakkında sözel olarak elde ettiğimiz bilgileri değerlendirdiğimizde, kırk sekiz grevci kadından sadece ikisinde hafif-orta düzeyde KS geliştiği gözlenmiştir. Sonuç olarak, uzun süreli açlık sonrasında belirleyici olan WA, kadınlarda daha yüksek oranda gelişiyor görünse de sendromun erkeklerde daha ağır seyrettiği, muhtemelen kadınlarda çok daha az yapısal hasara neden olduğu yorumu yapılabilir kanısındayız.

WA’nın ilk döneminde % 17 oranında ölüm gerçekleştiği bildirilmiştir (Victor, Adams ve Collins, 1971; Victor, 1978; Victor, Adams ve Ropper, 1997). Temel ölüm nedeni infeksiyon (sıklıkla pnömoni ve septisemi) ve karaciğer yetmezliği olarak belirlenmiştir. Victor (1978) bazı ölümlerin WA’ya bağlı geliştiğini ve bu hastaların tiamin eksikliğinin geri dönüşümü olmayan evresinde olduğunu belirtmektedir. Hipotermi ve komada hastaneye getirilenlerde ölümün yüksek oranda geliştiği bilinmektedir. Lindberg ve Oyler’in aktardıkları (1990) Harper’ın çalışmasında da bu nedenle koma, WA için uğursuz semptom olarak belirtilmiştir. Bizim koma ve hipotermisi olan bir hastamız da dahil olmak üzere izlediğimiz hastalarda kayıp olmamıştır. Bütün ülke genelinde de açlık grevi sonlandırıldıktan sonra ölüm gerçekleşmemiştir.   

Monografta hastalığın başlangıç bulguları ve klinik seyri WA’nın triadı çerçevesinde değerlendirilmiştir. Hastalığın sıklıkla ataksi ile başladığı, bir kaç gün veya hafta içinde mental konfüzyonun geliştiği belirtilmiştir. Hastaların % 85’inde horizontal nistagmus mevcuttur. Nistagmus aynı zamanda en sık görülen okuler bulgudur. Abdusens paralizisi ikinci sıklıkla ortaya çıkan okuler bulgudur ve % 54 oranında görülmektedir. Konjuge bakış paralizisi ise % 45 oranında gelişmektedir. Monografta hastaların % 4’ü gibi küçük bir oranında okuler bulgu saptanmamıştır. Okuler bulguların üçü aynı anda hastaların       % 27’sinde gözlenmiştir. Tek başına nistagmus ise % 18’inde mevcuttur. Horizontale eşlik eden vertikal bakış paralizisi ile nistagmusun daha az oranda görülmesi, tedavinin ilk günlerinde nistagmusun oftalmoparezinin düzelmesine paralel olarak artması dikkat çeken özelliklerdendir. Ayrıca aşağı bakış yönünden daha çok yukarı bakış yönüne etkilenimin olduğu ve vertikal bulguların hiç bir zaman tek başına gözlenmediği vurgulanmaktadır.

Grup II hastalarımızın biri hariç tümünde başlangıçta nistagmus mevcuttu. Saptanmayan bir hastada ise tedaviyi takiben saatler içinde ortaya çıkmış ve diğer hastalarda da daha belirgin hale gelmişti. Grup IA’da ise nistagmus lehine değerlendirdiğimiz osilopsi en genel yakınmaydı. Bu grupta tek bulgu olarak üç hasta çift görmeden, yedi hasta ise osilopsiden yakınmıştır. Ancak osilopsi diğer yakınmalara da eşlik etmektedir. Ayrıntılı muayene ve izlem yapabildiğimiz Grup II hastalarında monografta belirtilen okuler bulgu özellikleri benzer biçimde gözlenmiştir.  Hastaların 1/3’ünde horizontale eşlik eden vertikal nistagmus mevcuttu. Bu hastaların çoğunluğunda da yukarı bakış yönündeydi.

On sekiz hastanın yarısında horizontal, bunlarında 1/3’ünde vertikal bakış kısıtlılığı mevcuttu. Konjuge bakış kısıtlılığı olan hastalar açlığın sonlandırılmasından sonraki ilk dönemde gelmişlerdi. Daha sonraki günlerde gelenlerin ise kısmi lateral rektus paralizileri mevcuttu veya bakış paralizileri tamamen düzelmişti. Oftalmoparezi saptanmayan hastaların öykülerinde diplopi yakınması mevcuttu. Bu durum, geçen süre içinde hastaların cezaevinde tiamin aldıkları düşünülürse, oftalmoparezinin tiamine ilk ve hızlı cevap veren bulgu olması ile açıklanabilir. Aralıklı açlığı olan bir hastada oftalmoparezi hiç gelişmemişti. Bu hastanın WA’sıda, açlığın sonlanmasından sonraki dönemde gözlenen kusmaları takiben gelişmişti. Bu hastaya hızla müdahale edilerek çok erken dönemde tiamin tedavisine başlanmasının oftalmoparezi gelişimine engel olduğu kanısındayız.

WA’da üçüncü sıklıkla ortaya çıkan bulgu olarak, ataksi belirtilmektedir. Monografta polinöropatileri ataksi muayenesini etkileyecek derecede ağır olanlar çıkarılarak değerlendirme yapılmıştır. Hastaların % 21’inde ağır düzeyde, % 39’unda ise ancak “tandem” yürüyüş vb. testlerle ortaya konulabilecek düzeyde hafif ataksi olduğu belirtilmiştir. Hastaların  % 13’ünde ise ataksi saptanmamıştır. Grup II hastalarımızın tümünde, Grup I hastalarının ise 3/4’ünde ataksi saptanmıştır. Grup II hastalarımızdan özellikle ilk dokuzunda ataksi bulguları çok ağırdı. Grup IA hastalarından da ataksiden yakınanlar açlığın sonlandırıldığı dönemde yardımsız ayağa kalkamadıklarını belirtmişlerdi. Monografta gövde ataksisine eşlik eden ekstremite ataksisinin çok az oranda (% 20), dizartrinin ise sadece birkaç hastada gözlemlendiği belirtilmiştir. Grup II hastalarımızda da ekstremite ataksisi 1/6 oranında gözlenmiştir. Dizartri ise iki hastamızda mevcuttu. Kalorik testle ölçülen vestibuler tutulumun ise bütün WA hastalarında geliştiği ve tiamin tedavisi sonrasında ataksi ile birlikte düzelme gözlendiği bildirilmektedir (Victor, Adams ve Collins, 1971; Butterworth ve ark., 1986; Vortmeyer ve Colmant, 1988; Troncoso ve ark., 1981). Ancak hastalarımızda kalorik test uygulanmamıştır. Vertigo yakınması çok belirgin olan hastalarda gerçekleştirilen vestibuler testler ise ayrıca tartışılacaktır.

WA tiradının üçüncü bulgusu olan bilinç ve mental durum değişiklikleri monografta dört ayrı bölümde değerlendirilse de WA için tipik olanı “global konfüzyonel durum” olarak tanımlanmıştır. Tipik konfüzyonel tablonun hastaların % 56’sında gözlendiğini,               % 15’inde ise alkol yoksunluk bulguları ve hepatik ansefalopati nedeniyle gelişen bilinç değişikliklerinin olduğu belirtilmiştir. WA için nadir olarak tanımlanan koma (% 1), stupor (% 4) bu seride de çok az oranda gözlenmiştir. Hastaların % 10’nunda bilinç ve mental durumu tamamen normalken, uyanık ve cevaplı olan 31 hastada (% 14) ise amnestik tablo mevcuttur. Bu otuz bir hastanın dokuzunda WA’nın diğer bulguları (okuler ve ataksi) öyküde ve muayenede saptanmamıştır.

Grup II’deki on sekiz hastamızın biri komada (% 1.8), üçü stuporöz (% 4.8) olarak yatırılmıştır. Bu oranlar monografta belirtilenden yüksektir. Ancak Grup IA’da WA gelişen kırk hastanın sadece on birinde (% 27.5) bilinç ve mental bozukluk gözlenmiştir. Monograftaki % 10’luk bilinç ve mental bozukluk gelişmemiş hastalarla bizim hastalarımızdaki % 72.5’luk oran arasında büyük fark vardır. Alkolik WA’da alkolün diğer komplikasyonlarının sebep olduğu bilinç bozukluklarının katkısı olduğu düşünülebilir. Fakat, bizim hastalarımız ve monograf arasındaki fark kapatılamayacak kadar büyüktür. Grup II hastalarımızdan olan amnestik tabloda hozpitalize ettiğimiz üç hastanın öykülerinden konfüzyonel durumdan geçtikleri öğrenilmiştir. Ayrıca okuler ve ataksik bulguları -kısmen düzelmiş olsa da- devam ettiğinden monografta bahsedilen % 4 oranında yalnızca mental bozukluğun geliştiği hastaların karşılığı bizim serimizde gözlenmemiştir.

Sonuç olarak; alkolik hastalarda geniş seri çalışmalarıyla tanımlanan WA başlangıç bulguları, alkolik bir seri olmayan hastalarımızda da benzer klinik göstermiştir. Dikkat çekici tek farklılık WA için tipik olan konfüzyonel durumun hastalarımızda çok daha düşük oranda gözlenmesidir. Buna rağmen ileri bilinç bozuklukları (stupor-koma) hastalarımızda daha yüksek oranda gelişmiştir. Bu durum belki de, alkoliklerdeki uzun süreli olan tiamin yetmezliğinin bir noktada WA gelişimine yol açacak düzeyde açık hale gelmesi ile hastalarımızda daha kısa ancak daha yoğun gerçekleşen tiamin yetmezliği arasındaki farklılıkla açıklanabilir. Ayrıca hastalarımızda günlerle sınırlı olan tiamin yetmezliği hızla yerine konulabilmiştir. Ancak bu konuda yorum yapabilmek için tiamin eksikliğinde gelişen beyin hasarlanmasının patofizyolojik mekanizmasının hem alkoliklerde hem de alkolik olmayan hastalarda daha iyi anlaşılır hale gelmesi gerekmektedir.

Hastalarımızdaki WA başlangıç bulguları alkolik serilerle neredeyse tama yakın ortak özellikler içermesine rağmen klinik seyirde farklılar gözlenmiştir. Monografta ortalama 10 yıllık bir izlem belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda ise hastaların bir yıllık izlemleri dökülmüştür. Ancak literatürde bildirilen WA hastalarının bir yıl sonrasında hemen hemen stabil seyrettiği düşünülürse, bizim süremiz de yorum yapmak için yeterlidir. 

WA’da en hızlı ve büyük iyileşmenin okuler bulgularda gözlendiği ve bir kaç saat veya gün içinde başladığı bilinmektedir. Hatta okuler bulgular için tiamine cevap yeterli değilse tanıdan şüphelenmek gerektiği de belirtilmektedir (Victor, Adams ve Collins, 1971, Victor, 1976; Adams, Victor ve Ropper, 1997;  Zubarun ve ark., 1997; Reuler ve ark., 1985 vd.). Monografta da belirtilen tiamin tedavisini takiben okuler bulgulardaki hızlı düzelme hastalarımızda da gözlenmiştir. İlk düzelme beklendiği gibi konjuge bakış paralizisinde olmuştur. İlk dört gün içinde hastalarımızdaki bakış kısıtlılığında hızlı  düzelme sonucunda sadece yedisinde lateral rektus paralizisi kalmıştır.

Monografta oftalmoparezideki iyileşmeye paralel olarak hastaların nistagmuslarının daha belirgin hale geldiği, başlangıca oranla nistagmusu olan hasta sayısının arttığı bildirilmektedir. Lateral rektus paralizisi genellikle ilk haftada, nadiren ise daha uzun sürede tam olarak düzelmektedir. Vertikal bakış paralizisi çoğunluğu ilk hafta içinde olmak üzere ilk ayda tüm hastalarda iyileşmektedir. Horizontal ise daha yavaş olarak ancak tamamen iyileşmektedir. Vertikal nistagmus iki üç ay veya bazı hastalarda daha uzun sürede iyileşmekle birlikte horizontal nistagmus % 60 oranında kalıcı olmaktadır. Ancak horizontal nistagmusta da tiamin tedavisine kısmi cevap hastaların tümünde alınmaktadır.

Lateral rektus paralizisi Grup II hastalarımızın altısında literatürle uyumlu olarak erken dönemde düzelirken, ikisinde beşinci ay sonunda, birinde ise ancak birinci yılda düzelmiştir. Ayrıca bir hastamızda üçüncü ay sonunda yeniden gelişmiş ve kalıcı olmuştur. Grup IA’da yer alan ve birinci yıl sonunda değerlendirilebilen otuz dokuz WA/WKS hastasının on birinde (% 28) hafif düzeyde dışa bakış kısıtlılığının devam ettiği saptanmıştır. Sonuç olarak hastalarımızın % 28’inde oftalmoparezi için belirtilen tamamen düzelme gözlenmemiştir.

Başlangıca oranla özellikle ikinci günde hastaların nistagmusları daha belirgin hale gelmiş ve bir hastada da oftalmoparezinin düzelmeye başlamasıyla nistagmus ortaya çıkmıştır.  Nistagmuslarda, ilk hafta içinde belirgin düzelme kaydedilmiş ve başlangıçtan beri ılımlı nistagmusu olan iki hasta tamamen düzelmiştir. Daha sonra düzelme hızı çok yavaşlamış, ancak beşinci ayda iki hasta daha tamamen düzelmiştir. Onuncu ayda ise bazı hastalarda gözlenen progresyonla birlikte nistagmuslarında da hafif artış ve bir hastada nistagmusun yeniden geliştiği gözlenmiştir. Birinci yıl sonunda Grup II hastalarının on altısında (% 89) nistagmus saptanmıştır. Grup IA’nın tümü değerlendirildiğinde ise otuz dokuz hastanın yirmi yedisinde (% 69) nistagmus kalıcı olmuştur. Hastalarımızda oftalmoparezide olduğu gibi horizontal nistagmusta da literatürde bildirilenden daha az oranda iyileşme olduğu gözlenmiştir. Ancak literatürle uyumlu olarak hastaların tümünde kısmi düzelme kaydedilmiştir.

Horizontal nistagmusa eşlik eden vertikal nistagmus Grup II hastalarının 1/3’ünde saptanmıştır. Başlangıçta çoğunluğunda iki yönlü olmasına rağmen tedaviyle sadece yukarı bakış yönünde kalmıştır.  Sadece bir hastada aşağı bakışta ortaya çıkıyordu ve bu hastada birinci yıl sonunda da halen devam ediyordu. Monografta tanımlandığı gibi aşağı bakış yönüne olan nistagmusun daha hızlı düzelmesine rağmen vertikal nistagmustan tamamen düzelme hastalarımızın çoğunda ancak beşinci ay sonunda olabilmiştir. Sonuç olarak, aşağıya bakışta nistagmusu olan aykırı bir hasta dışında vertikal nistagmus daha yavaş olsa da hastaların tümünde literatürle uyumlu olarak tamamen düzelmiştir.

Nistagmus ve gövde ataksisinin, hastanın WA’dan geçtiğini işaretleyen kalıcı bulgular olduğu bilinmektedir. Bu bulguların uzun yıllar sonra psikiyatri hastanesinde değerlendirilen KS’li hastaların % 60’ında halen olduğu da belirtilmiştir (Adams, Victor ve Ropper, 1997). Birinci yıl sonunda hastalarımızda, her ikisinin de daha yüksek oranda kalıcı olduğu, hatta oftalmoparezinin de eklendiği gözlenmiştir.

Ataksinin iyileşmesinin ise okuler bulgulara oranla daha yavaş olduğu belirtilmektedir. Monografta özellikle tedavinin ilk haftasında iyileşmeye başlayanların çoğunluğunun daha sonra tamamen düzeldiği belirtilmektedir. Hastaların % 27’sinde anlamlı iyileşme kaydedilmediği, % 35’inde testlerle tespit edilebilecek minimal düzeyde ataksi bulgularının olduğu, % 38’inin ise tamamen düzeldiği bildirilmiştir. İyileşme, genelde ilk iki ay içinde nadiren ise daha uzun sürede (bir hastada sekizinci ayda) tamamlanmaktadır. 

Ataksiden düzelme seyri Grup II hastalarımızda monografla karşılaştırıldığında oldukça yavaştır. Ancak Grup I hastalarının öykülerinden (Grup II içinde yer alanlar hariç) ilk hafta içinde yardımsız yürüyemeyecek düzeyde ağır olan ataksilerinin birkaç hafta içinde, çok azında birinci ayda ve bir kaç hastada ikinci ayda hızla düzeldiği öğrenilmiştir. Öykülerle uyumlu olarak açlığın sonlandırılmasını takiben üçüncü ay içinde cezaevinde değerlendirilen bu hastaların çok azında hafif ataksi bulgusu mevcuttu. Grup II hastalarından açlığın sonlandırılmasının ilk döneminde izleme alınan dokuzunda desteksiz oturamayacak düzeyde ağır gövde ataksisi saptanmıştır. İkinci hafta sonunda destekle ayağa kaldırılabilenlerde yavaş olarak düzelme devam etmişti. Grup II hastalarımızda tam düzelmeler ancak birinci ayda (2 hasta), üçüncü ayda (1 hasta), beşinci ayda (3 hasta) ve birinci yılda (1 hasta) gözlenmiştir.

Birinci yıl sonunda Grup II’de yer alan hastaların beşinde (% 28) anlamlı düzelme kaydedilmemişti. Bu hastalar ağır ataksileri nedeniyle desteksiz yürüyemiyor, hatta biri halen desteksiz oturamıyordu. Beşinin orta düzeyde (desteksiz ancak belirgin ataksik yürüyüşü olan), birinin ise sadece “tandem” yürüyüşte gözlenebilen ataksisi mevcuttu. Yedisinde (% 39) üçüncü hafta ile birinci yıl arasında olmak üzere tamamen düzelme gözlenmişti. Grup IA’daki başlangıçta ataksisi olan otuz hastanın on birinde birinci yılda da halen ataksi devam ediyordu. Ataksi, hastaların % 28’inde kalıcı olmuş, % 62’sinde (18 hasta) ise tamamen düzelmişti. Ataksiden kısmi düzelenler, literatürde belirtilenlerden daha belirgin ataksik kalmışlardır. Ancak bu duruma bazı hastalarda gözlemlenen progresyonun da katkısı olmuştur. Grup IA hastalarını ele alırsak öykülerinden edindiğimiz bilgiler ışığında başlangıçta ataksileri ağır düzeyde tahmin edilen hastaların % 62’sinde tamamen düzelme olması oldukça iyi bir gelişmedir. Ancak Grup II hastalar için aynı derecede olumlu gelişme olmamış ve bütününde monografta belirtilenden daha ağır kalıcı ataksi bulguları olduğu gözlenmiştir.

Monografta gövde ataksisi olan hastaların % 20’sinde gözlemlenen ekstremite ataksisinden düzelmenin, gövde ile beraber veya daha erken olduğu belirtilmiştir. Hastalarımızda ise başlangıçta ekstremite ataksisi olan altı hastanın hiç birinde tamamen düzelme gözlenmemiştir. Sadece iki hastada beşinci aydan sonra hafif düzelme olmuştur. Ayrıca bu altı hastaya birinci ayda bir, onuncu aydan sonra dört hastada daha eklenmiştir. Dizartride başlangıçta iki hastada mevcuttur. Birinde ilk haftada düzelmiş ancak beşinci ayda tekrar gelişmiştir. Aynı şekilde üçüncü ayda üç, yedinci ayda bir, onuncu aydan sonra iki hastada daha dizartri gelişmiştir.

Bütün olarak, birinci yıl sonunda hastalarımızda WA/WKS bulgularında genel bir düzelme  mevcuttur. Ancak Grup II hastalarının on üçünde, Grup IA hastalarının ise on ikisinde (on hasta Grup II içinde de yer almaktadır) başlıca serebellar bulgularda progresyon gözlenmiştir. Özellikle gövde ataksisinde artış, ekstremite ataksisinin gelişimi ve dizartri dikkat çekmektedir (Bkz. Tablo 36 ve 37). Üç hastada ise üçüncü ayda gelişen ağır serebellar-akinetik tablo (ileri bradikinezi, bradimimi, yavaş ve hipofonik konuşma, postural inbalans, ekstremite ataksisinde artış, ekstremite ve başta tremor) mevcuttur.

Hastalarımızda başlangıçta varolan oftalmoparezi, ekstremite ataksisi ve dizartri için literatürde tanımlanan düzelmeler gözlenmemiş olup aynı zamanda yeniden gelişim ve artışlar kaydedilmiştir. Literatürde ise oftalmoparezide en hızlı ve tam düzelme ile birlikte nistagmusun benzer düzelmeye rağmen kalıcı olabileceği, ataksinin ve beraberindeki diğer serebellar bulguların (ekstremite ataksisi, dizartri) daha yavaş olmakla birlikte tamamen düzeleceği, gövde ataksisinin ise kalıcı olabileceği belirtilmektedir. Bütün bu düzelmeler tiamin tedavisi ile başlamakta ve mental durumdaki değişiklikler dışında ya belirgin değişme olmadan kalmakta ya da kısmi ve tam düzelme seyri gözlenmektedir. Başlangıçta biyokimyasal lezyonlara bağlanan bulgularda hızla düzelme olmakla birlikte en belirgin amnezi olmak üzere ataksi ve nistagmusta da yapısal hasara bağlı kalıcı bulgular olabilmektedir. Ancak tedavi sonrasında progresyon beklenen seyir değildir.

WA için tipik olan konfüzyonel durum her zaman için geri dönüşümlüdür. Monografta hastaların % 15’inin bir iki hafta içinde hızlıca düzeldiği ve bu hastalarda daha sonrası için mental bozukluğun olmadığı bildirilmiştir. Geri kalanının ise (% 84) daha yavaş iyileştiği ve tam zamanı belirlenememekle birlikte izleyen ay içinde amnestik durumun daha açık hale geldiği belirtilmiştir. Grup IA hastalarımızda monografta belirtilenden çok daha az oranda konfüzyonel durum gelişmişti. Bu on bir hastanın dördünde (% 27) sonrasında mental bozukluk kalmadan ilk hafta içinde konfüzyonel durum düzelmiştir. Diğerlerinde de literatürle uyumlu olarak yaklaşık bir ay içinde amnestik tablo açık hale gelmiştir.

Grup II’deki on hastada amnestik tablo mevcuttu. Bir yıllık izlemleri boyunca beşinin amnezisinde anlamlı bir düzelme gözlenmemiş, diğer beşinde ise kısmi düzelmeler olmuştu. En iyi durumda olan bir hastamızda ise nöropsikolojik testlerle ortaya konulabilen amnezi devam ediyordu. Monografta, iyileşmenin ilk bir yıl içinde gözlendiği (sadece iki hastada ikinci yılda da devam etmiştir) belirtilmektedir. Monografta bildirilen hastalar dört eşit parçaya ayrılmış ve hiç iyileşme gözlenmemesi, hafif iyileşme, belirgin iyileşme ve tam iyileşme dereceleri yaklaşık % 25’lik dilimlerde yer almıştır. Bizim hastalarımızda da yeterli sayılabilecek bir yıllık gözlem sonucunda benzer dağılımda iyileşme gözlense de ağır ve anlamlı iyileşme kaydedilmeyen hasta oranımız daha fazla olmuştur. Birinci yıl sonunda amnestik durumun; beş hastada ağır (% 50), iki hastada orta-ağır /orta (% 20), üç hastada hafif-orta / hafif (% 30) olarak dağılım gösterdiği saptanmıştır. Daha sonraki izlemimiz sonucunda, klinik tabloların üçüncü yılda da aynı kaldığı gözlenmiştir.

Amnestik tablolarının genelde ağır seyretmesinin yanısıra hastalarımızda Korsakoff psikozuna bağlı nöropsikiyatrik gösteriler olarak değerlendirdiğimiz çeşitli psişik bozukluklar gözlenmiştir. KS için bütün görünümün sadece hafıza hasarlanması ile açıklanamayacağı belirtilmektedir. Aynı zamanda hastalarda apati, girişimsizlik, kendiliğindenlikte azalma  biçiminde davranışsal bozukluklarında olduğu bildirilmektedir. Düşünce içeriğinde olan bozukluklar ise daha çok konfabulasyonların içeriğinde tanımlanmaktadır (Victor, 1976; Adams, Victor ve Ropper, 1997; Kopelman, 1995). Ancak Cutting’in (1985) aktardığı literatür bilgileri nöropsikiyatrik açıdan daha zengin bulguları içermektedir. Cutting, Korsakoff tarafından belirtilen mood bozukluklarının daha sonraki yazarlar tarafından reddedildiğini ancak Bowman ve Jellineck’in 1941 yılında hastalardaki ilgisizlik ve öforiden bahsettiğini, Talland’ın 1965 yılında hastalardaki apatinin üzerinde durduğunu ve Lishman’ın 1971 yılında hastalardaki kişilik değişikliğini not ettiğini belirtmektedir. Kendisinin 1978 yılındaki elli hastalık çalışmasında ise hastaların % 56’sında mood bozukluğu, % 76’sında öfori vb. mood değişiklikleri, kronik safhada ise baskın olarak apati gözlemlediğini bildirmektedir. Aynı şekilde Korsakoff’un orjinal tanımlamasında “izole deliran fikirler ile illüzyon ve halüsinasyonlar” belirtmesine rağmen daha sonrasında bunun da desteklenmediğini bildirmektedir. Cutting’in aktardığına göre Chotzen 1906 yılında sıklıkla otomatik ve sterotipik olan perseküsyon hezeyanlarını bildirmiş, Malamud ve Skillicorn ise paranoid hezeyanlar için % 27, halusinasyonlar içinse % 13 oranını vermiştir. Cutting 1978 yılındaki çalışmasında halusinasyon ve hezeyanların sadece hastalığın başlangıcındaki deliryum tremense bağlanamayacağını belirterek, kronik hastalarında % 20 oranında hezeyanların, % 4 oranında ise halusinasyonların olduğunu göstermiştir. 

Bir yıllık izlemde, KS’li hastalarımızın amnezilerinde progresyon gözlenmemekle birlikte hastalığın ilk döneminde nöropsikiyatrik gösterileri olan üç hastaya ek olarak altı hastada daha ağır psişik tablolar gelişmiştir. Başlangıçta ağır, major depresyon ve anksiyete bozukluğu olan üç hasta bu tabloları düzeldikten sonra stabil seyretmiştir. On KS’li hasta arasında bir yıl içinde nöropsikiyatrik bozukluk göstermeyen tek hastamız da, üçüncü yıl içinde psikotik major depresyon ile bir süre psikiyatrik hospitalizasyondan geçmiştir.

Ayrıca, başlangıçta üç hastada hafif öfori ve disinhibe davranışlar, dört hastada ise sadece apati mevcuttu. İzlem sırasında başlangıçta psişik bozukluk göstermeyen bir hastada üçüncü ay, bir diğerinde ise beşinci ayda psikotik özellikli major depresyon gelişti. Her iki hastada tedaviye yeterli cevap alınamadı ve birinde depresyon kliniği paranoid tipte hezeyan bozukluğuna dönüştü. Üçüncü ayda bir hastada panik bozukluk ve somatik tipte hezeyan bozukluğu gözlendi, bir diğerinde ise disinhibe, püeril davranışlar ve dürtü kontrol kusurunun daha belirgin hale gelmesinin yanısıra hızlı döngülü (günler içinde değişen) bipolar duygudurum bozukluğu gelişti. Bir hastada beşinci ayda gelişen akinetik-serebellar sendromla birlikte major depresyon gözlendi.

KS’li hastalarda gelişen bu tabloların “Korsakoff psikozu”na ait nöropsikiyatrik gösteriler olduğu düşünülmüştür. Hastaların bir yıllık izlemleri sonucundaki gözlemlerimiz; gelişen tabloların tedaviye dirençli olduğu, çok hızlı değişebildiği, kullanılan antipsikotik ve antidepresan ilaçlarla hastalara verilen dozlarda beklenen yanıtlar alınamadığı veya tedavinin tabloyu çok hızlı değiştirebildiği yönünde olmuştur.

Literatürde çok geniş tanımlanmamakla birlikte apati, kişilik değişiklikleri, mood bozuklukları ve hezeyanlar hastalarımızda çok renkli tablolarla yoğun olarak karşımıza çıkmıştır. Hatta üç yıl sonrasında bile paranoid-persekütif hezeyanların hakim olduğu tablo gelişen hastamız mevcuttur. Dikkat çeken bir nokta hastaların gerek amnezilerinin verdiği sıkıntı gerekse bulundukları ortama bağlı gelişen hafif duygudurum değişikliklerinin hızla hezeyanları da içeren ağır psikotik tablolara dönüşmesidir. Bütün bu tabloyu öncelikle hafızanın hasarlanmasına neden olan limbik sistemdeki etkilenimin getirdiği bir sonuç olarak yorumlayabiliriz. Ancak hem hastalarımızın amnezilerinin hem de nöropsikiyatrik gösterimlerinin niçin alkoliklerden daha ağır seyrettiği konusu açık değildir. Nitekim açlık grevine bağlı bildirilen diğer WKS olgusunda da ağır paranoid psikotik tablo sonrasında, kronik dönemde ağır apatinin ön planda olduğu ağır amnestik durum bildirilmiştir (Gürvit ve ark., 1993). Tiamin eksikliği temelinde gelişen WKS’nin tiamin eksikliğinin hızlı ve yoğun bir biçimde gerçekleştiği hastalarımızda, alkoliklerden daha geniş ve ağır hasar geliştirdiği düşünülebilir. Ağır serebellar-akinetik tablolar gelişen hastalarımızı da eklersek -ki bunların aynı zamanda amnezileri de mevcuttu- bu hipotezi güçlendirebiliriz.

WA/WKS Hastalarında Nöropsikolojik Bulgular

İlk dönem nöropsikolojik incelemelerde saf Wernicke ve Korsakoff grubu arasında yaş ve eğitim açısından farklılık bulunmamıştır. Sadece cins olarak farklılık mevcuttur. Korsakoff grubu erkeklerden oluşmakta, saf Wernicke grubu ise üç kadın, beş erkekten oluşmaktadır. Saf Wernicke grubunun tüm test sonuçları normal sınırlar içinde değerlendirilmiştir. Bu nedenle aynı zamanda kontrol grubu olarak da kullanılmıştır.

Dikkat: Global dikkati değerlendiren sayı menzilinin ileri, geri ve ileri+geri skorlarının tümü Korsakoff grubunda istatiksel anlamlı derecede düşük skorlanmıştır. Dikkatin KS’li hastalarda açık bir biçimde bozulmuş olduğu belirtilmektedir (Cutting, 1985). KS’li hastalarımızda başlangıç ve birinci yıl sayı menzili testleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmaması da bu durumu desteklemektedir.

Görsel mekansal işlevler ile yürütücü işlevler: Korsakoff grubumuzda sağ hemisfere ilişkin algısal testler olan BFR ve BLO normal sınırlarda bulunmuştur. Perseverans, uygunsuz cevabın inhibisyonu yoluyla kategori değiştirebilme, planlama ve sıralama becerileri olan “frontal işlevler” de denilen yürütücü işlevler, frontal lobların ve bağlantılarının hasarından etkilenmektedirler. Yürütücü işlevleri değerlendirmek amaçlı kullanılan WCST ile soyutlama, kavramsallaştırma, davranışı sürdürme, uygunsuz cevabın inhibisyonu gibi işlevler değerlendirilmiştir ve hastalarımızda normal sınırlarda bulunmuştur. Ancak enterferansa direnç ve uygunsuz cevap inhibisyonunu en seçici değerlendiren “Stroop testi” Korsakoff grubunda anlamlı derecede uzamış bulunmuştur.

Literatürde KS’li hastalarda, algısal ve vizyospasyal yeterlilik isteyen testlerde bozulma olduğu bildirilmiştir (Jacobson ve Lishman, 1987). Ayrıca WKST’nin alkolik KS’li hastalarda bozuk bulunduğu çalışmalar vardır (Kopelman’ın 1995 yılında aktardığına göre; Leng ve Parkin, 1988 ile Janowsky ve ark., 1989). Yine F.A.S verbal akıcılık testinde de bozulma bildirilmiştir (Kopelman, 1989). Bütün bu testlerdeki etkilenmede KS’li hastalardaki kronik alkol tüketimine bağlı olan frontal lob atrofisi ve genel kortikal atrofinin rolü olduğu belirtilmiştir (Kopelman, 1995). Becker ve ark., (1990) alkolik olmayan WKS hastalarında uzak hafıza ve semantik öğrenmede bozulma olmasına rağmen frontal lob fonksiyonlarını ölçen testlerde normal performans bulmuşlar. Bellek bozukluğunun alkolik WKS için karakteristik olmasına rağmen bazı nöropsikolojik testlerdeki defektin kronik alkol kullanımı sonucu gelişen frontal lob disfonksiyonuna bağlı olduğunu söylemişlerdir.

Hastalarımızda ise hem vizyospasyal işlevleri değerlendiren BLO ve BFR testleri hem de yürütücü işlevleri değerlendiren WKST normal sınırlarda değerlendirilmiştir. Yine yürütücü işlevleri değerlendiren ancak genel amaçlı WKST’ye göre daha çok orbitofrontal (OF) bölgeye özgü olan Stroop testinde WKS’li grubun performansı bozulmuştur. Sonuç olarak, alkolik bir seri olmayan hastalarımızda, yaygın bir frontal lob hasarı olmadığı ancak doğrudan limbik bağlantılara sahip OF bölgenin işlevinin bozulduğu  gözlenmiştir.

Yine yürütücü işlevler içinde değerlendirilen ve sebat (perseverans) testi olarak da kabul edilen sözel akıcılık testlerinden kategori adlandırmada Korsakoff grubunda düşük skorlanmıştır. Semantik belleğin KS’li hastalarda etkilenmediği bildirilse de özellikle kelime akıcılığı gibi hız isteyen testlerde bozulmalar literatürde de bildirilmiştir (Kopelman, 1995).

Bellek: Hastalarımızda belleğin retrograd bileşeni politik aktüalite bilgileri ile belli bir rahatlıkta değerlendirilebilmiştir. Anterograd bileşeni değerlendirmek içinse epizodik belleği değerlendiren testler verilmiştir. Epizodik-yakın bellek kaydedilen materyalin türüne göre verbal ve görsel olarak ayrılmaktadır. Başlangıçta sadece sol hemisfere özgü sözel yakın (recent) ya da epizodik bellek testi olan CSÖT kullanılmıştır. Birinci yılda ise sağ hemisfere özgü olan ve görsel belleği değerlendiren Warrington’un yüz ve topografi ile resim tanıma testleri de uygulanmıştır. CSÖT, sözel öğrenme ve hatırlamada kullanılan strateji ile süreçleri değerlendirmektedir. Böylece hastalardaki öğrenme, hatırlama ve tanımadaki etkilenmelere ilişkin bilgiler elde edilmiştir. Bu test global olarak Korsakoff hastalarında belirgin derecede etkilenmiş bulunmuştur. Öğrenme etkinliğini gösteren, A listesi 1. deneme toplamı ve 5. deneme toplamı, beşinci deneme için daha belirgin olmak üzere istatiksel anlamlı azalma göstermektedir. Hatırlanan kelime sayıları da ilk deneme için birbirine daha yakınken, 5. denemede daha da açık fark bulunmuştur. Hatırlama etkinliği ölçütleri olan kısa ve uzun gecikmeli hatırlanan kelimeler toplamları da Korsakoff grubunda istatiksel olarak belirgin derecede azalmış bulunmuştur. Serbest hatırlamada karışmalar toplamı, Korsakoff grubunda daha fazla değerde olsa da her iki grup arasında istatiksel anlamlı farklılık bulunmamıştır. Ancak ipucuyla hatırlamada karışmalar toplamı, Korsakoff grubunda istatiksel olarak da anlamlı fazladır. Tanıma ölçütleri olan tanıma doğruları ve özellikle ayrımlanabilirlilik yüzdesinde Korsakoff grubunda belirgin azalma mevcuttur. Korsakoff grubunda perseverasyonların da belirgin fazla olduğu gözlenmektedir. Görsel belleği değerlendiren Warrington’ın yüz, topografi ile resim tanıma testlerinde, birinci yılda KS’li hastalarda belirgin bozulma saptanmıştır. Sonuç olarak hastalarımızda, sözel ve görsel materyaller için hem öğrenme etkinliğinde hem de hatırlamada belirgin derecede bozulma saptanmıştır.

Alkolik olmayan saf WA ve WKS hastalarından oluşan serimizde, saf WA için nöropsikolojik testlerin hiçbirinde bozulma bulunmamıştır. Korsakoff grubunda ise karakteristik olan öğrenme ve hatırlama süreçlerinde çok belirgin etkilenmenin yanısıra dikkatte azalma, sözel akıcılık testi olan kategori adlandırmada azalma ve yürütücü işlevlerden cevap inhibisyonunda güçlük saptanmıştır.

MRG Bulguları

Hastalarımızın ilk dönem MRG incelemeleri tiamin tedavisini izleyen subakut ve kronik sayılabilecek dönemde yapılmıştır. Proton dansiteli ve T₂ ağırlıklı incelemelerde, yedi hastada 3. ventrikül çevresinde, yine bu hastaların altısında medial talamik bölgede simetrik iki yanlı Hİ saptanmıştır. Tiamin tedavisinin ikinci haftasından sonra yapılan incelemelerde ise Hİ saptanmamıştır. Literatürde WA hastalarında akut dönemde          T₂ ağırlıklı incelemelerde medial talamus, 3. ventrikül çevresi ve periakuaduktal bölgede Hİ en sık bildirilen bulgudur (Gallucci ve ark., 1990; D’Aprile ve ark., 1994; Doraiswamy ve ark., 1994; Harter ve Nokes, 1996; Suzuki ve ark., 1996; vd.). Bu bölgelerdeki iki yanlı simetrik Hİ’ler hastalığın tanısında karakteristik olarak kabul edilmektedir. Lezyonlar patolojiye (ödem, demyelinizasyon, gliozis) spesifik olmayıp, yerleşim bölgeleri ve simetrik olmaları ile diğer SSS patolojilerinden ayrılmaktadır (Gallucci ve ark., 1990). Literatürde bildirilen Hİ’ler ilk günlerde yapılan MRG incelemelerinde saptanmakta, tiamin tedavisini takiben dört hafta veya daha sonra yapılan kontrol MRG’lerde ise kaybolmaktadır (Donnal ve ark., 1990; Gallucci ve ark., 1990; Yokote ve ark., 1991; Doraiswamy ve ark., 1994; Ming ve ark., 1998). Nadiren birkaç ay sonrasında devam eden Hİ’ler bildirilmiştir (Gallucci ve ark., 1990; Doraiswamy ve ark., 1994).

Hastalarımızın koşullarının güçlüğü nedeniyle ilk MRG incelemeleri, tiamin tedavisinin ancak altıncı gününden itibaren yapılabilmiştir. Klinik muayeneleri kesin WA olan hastaların sadece subakut dönemde incelemeleri yapılanlarda Hİ saptanmıştır. Kronik dönemde ise Hİ saptanmamıştır (tiamin tedavisinin başlangıcından on beş gün ve sonrası). Bu durum lezyonların başlangıçta biyokimyasal yapıda olduğu ve tiamin tedavisi ile geri döndüğü bilgisi ile uyumludur. Hİ’lerin sendromun akut dönemine özgü bulgular olduğu çalışmamızda da ortaya konmuştur. Subakut dönemde inceleme yapılan sekiz hastanın MRG bulguları ile klinik derecesi arasındaki uyum dikkat çekmektedir. Sekiz hastanın ikisinde saf WA mevcuttur. Bunlardan birinde sadece 3. ventrikül çevresinde hafif Hİ saptanırken, diğerinde Hİ saptanmamıştır. WKS’li altı hastada ise medial talamik bölge ve 3.ventrikül çevresinde hiperintensite mevcuttur. Kronik dönemde yapılan MRG incelemelerinin hiçbirinde Hİ bulgusu olmamasının, muhtemelen akut dönemde oluşmuş olan Hİ’lerin tiamin tedavisi ile düzelmiş olması ile açıklanabileceği kanısındayız.

On altı hastanın sadece ikisinde kontrast madde tutulumu gözlenmiştir. Bu iki hastanın incelemesi tiamin tedavisinin altıncı gününde yapılmıştır. Literatürde genelde tek tek olgular halinde hastalığın akut döneminde 3. ventrikül çevresinde, periakuaduktal bölgede, 4. ventrikül tabanında, korpora quadrigeminada, mamiller cisim ve talamusta kontrast madde tutulumu olduğu bildirilmiştir (Schroth ve ark., 1991; D’Aprile ve ark., 1994; Harter ve Nokes, 1995; Omer ve ark., 1995). Tiamin tedavisini takiben yapılan kontrol MRG’lerde ise Hİ’lere benzer biçimde kontrast madde tutulumunun da kaybolduğu gözlenmiştir. Literatürde birinci haftada yapılan kontrol MRG incelemelerinde kontrast madde tutulumunun düzeldiği bildirildiği gibi (Schroth ve ark., 1991), ikinci haftada halen kontrast madde tutulumu devam eden de mevcuttur (D’Aprile ve ark., 1994). Akut dönemde hastalığın tanısında kontrast madde tutulumunun önemini vurgulayanlar olmuştur (Scroth ve ark., 1991; Omer ve ark., 1995). Buna karşın WA’nin başlangıcında kontrast madde tutulumunun olmayabileceği, tanıda Hİ’lerin daha yararlı olduğu da bildirilmiştir (Mascalhi ve ark., 1999). Tiamin eksikliği geliştirilen tavşanlarda yapılan bir deneyde, glikoz yüklenmesinin dakikalarla sınırlı sürede kan-beyin bariyerinde bozulmaya neden olduğu ve tiamin tedavisi ile hızla düzeldiği gözlenmiştir (Zelaya ve ark., 1995). Hastalarımızın ikisi dışındakilerde kontrast madde tutulumunun olmaması, bu olgular için kontrast maddenin geç dönemde verilmiş olmasına bağlanabilir. Tiamin tedavisiyle muhtemel kan-beyin bariyer bozukluğunun düzeldiği düşünülebilir. 

Hastalarımızın subakut ve kronik dönemde yapılan ilk incelemelerinde dördünde 3. ventrikül, altısında akuadukt genişlemiş bulunmuştur. Bu  incelemelerin dördü kronik dönemde yapılmış ve Hİ saptanmamış, beşi ise subakut dönemde yapılmış ve Hİ saptanmıştır. Literatürde kontrol MRG incelemelerinde Hİ’lerin azaldığı veya tamamen kaybolduğu, beraberinde ise 3. ventrikül ve akuaduktta dilatasyon geliştiği bildirilmektedir (Gallucci ve ark., 1990; Donnal ve ark., 1990; Mascalhi ve ark., 1999). Subakut ve kronik dönem incelemeleri olan hastalarımızdaki ventriküler genişleme bulguları da literatür ile uyumludur.

İlk incelemelerde hastalarımızda kortikal atrofi 12/16, serebellar ve vermis atrofisi 8/16 oranında saptanmıştır. Literatürde bildirilen on beş akut alkolik WA hastasında mamiller cisim atrofisi 6/15, kortikal atrofi 14/15, serebellar ve vermis atrofisi ise 15/15 oranında saptanmıştır (Antunez ve ark., 1998). Uzun yıllardır alkoliklerde yapılan çalışmalar sonucunda, sürekli alkol alımının WKS patolojisinde rol oynadığı belirtilmiştir. Patolojinin gelişiminde ise tiamin eksikliğinin kümülatif birikiminin temel etmen olduğu düşünülmektedir. Alkolün hem tiamin metabolizması (emilimi, aktif hale gelmesi, dokularda kullanımı) üzerindeki olumsuz etkileri hem de dışarıdan alınan tiaminin yetersizliği (kötü beslenme), alkoliklerde sürekli bir tiamin eksikliğine yol açmaktadır (Carlen ve ark., 1981; Jacobson ve Lishman, 1987,1990; Shimamura, 1998). Sendromdaki serebellar patolojinin tiamin eksikliğine bağlı geliştiği de gösterilmiştir. Serebellum purkinje hücrelerindeki ve nöronlarındaki kaybın, enerji metabolizmasındaki hasarlanmaya (tiamin eksikliği sonucu) bağlı geliştiği düşünülmektedir (Butterworth, 1993). Bu literatür bilgileri ışığında hastalarımızdaki kortikal, serebellar ve vermis atrofisi beklenen sonuçtur. Hastalarımızın % 50’sinde serebellar ve vermis atrofisi saptanmıştır. Alkolik bir seri olmayan hastalarımızın bulguları, serebellar patoloji gelişiminin temelinde alkolün toksik etkilerinden çok, tiamin eksikliğinin olduğu hipotezini desteklemektedir.

Dört hastada birinci yıl kontrol MRG incelemesi yapılmıştır. Bu hastalardan ikisinde ilk incelemede saptanmayan, belirgin serebellum ve vermis atrofisinin geliştiği görülmüştür. Birinde her iki incelemede de atrofi saptanmamış, diğerinde ise ilk incelemede var olan vermis atrofisi birinci yılda artmış ve aynı zamanda serebellar atrofi gelişmiştir. Bu bulgular üç hastadaki kalıcı ağır gövde ve ekstremite ataksisi ile uyumludur. Atrofisi olmayan hastanın başlangıçtaki WA bulguları ise izlemde tamamen düzelmiştir. Ayrıca bu hastalardan sadece birinde ilk incelemede saptanan Hİ’lerin birinci yıl kontrol MRG incelemesinde kaybolduğu gözlenmiştir.  

Sekiz WKS’li hastanın, dördünde mamiller cisim atrofisi saptanmıştır. Bu hastaların beşinin incelemesi ilk haftada yapılmış (6 ve 7. gün), ikisinde hafif atrofi saptanmıştır. Birinci ayda incelemesi yapılan üç WKS hastasının ikisinde mamiler cisimlerde atrofi mevcuttur. Literatürde erken mamiller cisim atrofisi birinci hafta (alkolik WA) ve ikinci haftada yapılan kontrol incelemesinde (alkolik olmayan WA) bildirilmektedir (Scroth ve ark., 1991; D’Aprile ve ark., 1994). İlk hafta içinde inceleme yapılan beş hastamızın ikisinde mamiller cisim atrofisi olup, üçünde olmaması dikkat çekicidir. Ancak benzer klinik tabloda olan hastalarımızın hepsinde WA’nın aynı süre içinde geliştiği söylenemez. Bu beş hastanın bazılarında kliniğin başlangıcının 2-3 hafta öncesine kadar uzanabileceği söylenebilinir. Bir başka açıdan değerlendirirsek, en fazla iki hafta öncesine kadar öyküsü olan WA hastalarında yapılan bir çalışmada mamiller cisim atrofisi 6/15 oranında saptanmıştır (Antunez ve ark., 1998). Ağır amnestik sendromu olan ve ilk haftada mamiller cisim atrofisi saptanmayan üç hastamızda incelemenin erken dönemde yapıldığını düşünmekteyiz. Çünkü ikinci haftadan sonra incelemesi yapılan üç WKS hastasından ikisinde mamiller cisim atrofisi saptanmıştır. Atrofisi olmayan bir hastanın ise kliniği diğerlerinden daha hafiftir ve birinci yıl sonunda günlük yaşantısını etkilemeyen, ancak nöropsikolojik testlerle ortaya konabilen amnezisi vardır.

Kontrolleri yapılabilen dört WKS hastasının birinde altıncı günde yapılan ilk incelemede saptanmayan mamiller cisim atrofisi belirgin olarak gelişmiştir. Birinci ay incelemesinde hafif atrofisi olan iki hastada ise daha ağır hale gelmiştir. Yukarıda da belirttiğimiz gibi birinci ayda mamiller cisim atrofisi olmayan WKS hastasının, birinci yılda da MRG’sinde hiçbir patolojik bulgu yoktur. Bu hasta klinik olarak da tama yakın düzelme göstermiştir. Sonuç olarak aynı koşullarda WA gelişen, ancak incelemeleri farklı dönemlerde yapılabilen hastalarımızın MRG bulgularının klinikleri ile uyumlu olmasının, WA ve WKS’de görüntüleme ile klinik arasındaki korelasyonu yansıttığını söyleyebiliriz.

Diğer Bulgular

Oftalmik Bulgular: Nutrisyonel optik nöropatinin, uzun süreli kötü beslenme koşullarına maruz kalan toplama kamplarındaki savaş esirlerinde (Spillane ve Scott, 1945; Denny-Brown, 1947; Smith ve Woodruff, 1951; Adamson ve Judge, 1956; Cruickshank, 1976; Gill ve Bell, 1982), kuşatma altındaki Madrid’lilerde (Peraita, 1946), tropikal ve subtropikal bölgelerde (Román ve ark., 1985; Román, 1998) ve Küba gibi ekonomik ambargo uygulanan ülkelerde (Thomas ve ark., 1994; Román ve ark., 1995) geliştiği bildirilmiştir. Batı dünyasında alkoliklerde gözlemlenmesi nedeniyle önceleri alkolün toksik etkilerine bağlı geliştiği düşünülse de günümüzde vitamin ve nutrisyonel eksikliğin etiyolojide rol oynadığı bilinmektedir. Nutrisyonel optik nöropatide iki yanlı görme kaybı gelişmektedir. Hastalarda optik diskin normal olduğu, nadiren temporal solukluk gözlenebileceği bildirilmiştir. Ambliyopi bulgularının yeterli beslenme ve vitaminlerin verilmesiyle hızla düzeldiği belirtilmektedir. Tedavi öncesindeki ambliyopi süresi ile ambliyopinin şiddetinin, iyileşmenin derecesini belirleyeceği de not düşülmüştür (Dreyfus, 1983; Adams, Victor ve Ropper, 1997).

Hastalarımızın uzun süreli yetersiz beslenme koşullarından farklı olarak kısa süreli tam açlık durumu mevcuttur. Grup IA katılımcılarının % 27’sinde, Grup II hastalarımızın ise on dördünde (% 78) görmede azalma yakınması mevcuttur. Grup II hastalarımızda ayrıca retinal hemoraji (üç hasta), papilla solukluğu (on bir hasta), papilla sınırlarında siliklik (altı hasta) saptanmıştır. Fundus patolojisi olan bu hastalar açlığın bitiminden hemen sonra değerlendirilenlerden oluşmaktaydı. Hastaların hem görme kayıpları, hem de fundoskopik bulguları ilk hafta içinde çok belirgin düzelmişti. Onuncu günde tekrarlanan oftalmoloji konsültasyonunda sadece üç hastada başlangıca göre belirgin azalmış fundus anomalileri saptanmıştır.

Ambliyopi lehine değerlendirdiğimiz bu oftalmik bulgular literatürde bildirilenlerle uyumlu olmakla birlikte fundus anomalileri hastalarımızda daha belirgindi. Literatür bilgileri ile karşılaştırıldığında hastalarımızın ambliyopili kalış süreleri oldukça kısa olmasına rağmen bildirilenlerden daha ağır bulgular gözlenmiştir. Ancak hastalarımızda tam ve hızlı bir düzelme seyri mevcuttur. Bu gözlem sonucunda hastalığın şiddetinden çok tedavinin erken dönemde başlatılmasının daha önemli olabileceği düşünülmüştür.

Üzerinde düşünülmesi gerekli bir diğer nokta ise en ağır bulguları olan ve başlangıçta acil dahiliye ünitesinde izlenen hastalardaki gözlemimizdir. Bu ünitede kaldıkları süre içinde hastalarımıza dengeli bir yeniden beslenme başlatılamamıştır. Ancak yüksek miktarda B kompleks vitaminleri damar yoluyla verilmiştir. Bu beş günlük sürede ise hastaların ambliyopi bulgularında çok belirgin düzelmeler gözlenmiştir. Hatta ancak ışığı seçebilecek düzeyde ileri görme kaybı olan bir hastamız gazete okuyabilir hale gelmiştir.

Literatürde sendromun gelişiminde birçok vitaminin rolünün olabileceği düşünülse de halen etiyolojisinde vitaminler ve diğer besin maddelerinin eksikliğinin olduğu belirtilmektedir. Strain ve ark. (1990), hayvanlarda tiamin eksikliği ile yaratılan polioensefalomalazi ile körlük derecesindeki görme kaybının ve patolojik VEP bulgularının sadece tiamin verilmesiyle çok hızlı ve tam olarak düzeldiğini bildirmişlerdir. Optik nöropatinin tiamin eksikliğine bağlı geliştiği yönünde yeterli literatür bulunmamasına rağmen hastalarımızda B kompleks vitaminlerinin yoğun verilmesi ile gözlemlenen düzelme sonucunda, ambliyopinin etiyolojisinde B kompleks vitaminlerinin eksikliğinin veya daha da özelinde tiamin eksikliğinin rolünün olduğu söylenebilir. Sonuç olarak, gözlemlerimiz ambliyopinin etiyolojisinde genel beslenme eksikliğinden öte vitamin eksikliğinin olduğunu savunanları  desteklemektedir.

Başlangıçta stuporöz olan ve yakınmasını ifade edemeyen iki hastada konjuktivit saptanmıştır. Ayrıca üç hasta da gece körlüğünden yakınmaktadır. Bu hastaların yakınmaları ilk iki hafta içinde tamamen düzelmiştir. Açlık bitiminde dokuz hastada ölçümü yapılan A vitamini düzeyleri 13.11±4.7 mg/ml (N:50-120 mg/ml) olarak çok düşük saptanmıştır. Yeniden beslenmenin birinci haftasında tekrarlandığında ise halen normal sınırın altında olduğu görülmüştür (29.11±8.4 mg/ml). Perlman ve ark. (1980), A vitamininin verilmesini takiben çomak ve konilerin fonksiyonlarının hızla geri döndüğünü, ancak elektrofizyolojik olarak tam düzelmenin yaklaşık yedi ay kadar sürdüğünü belirtmişlerdir. Hastalarımızdaki klinik düzelmeye rağmen A vitamin düzeylerinin halen normalin altında değerlere sahip olması, A vitamini tedavisine verilen hızlı cevabı göstermektedir. Yeterli A vitamini verilmesine rağmen halen ihtiyacın devam etmesini ise açlık sürecinde iyice küçülen metabolizmanın, yeniden beslenme ile olan artışıyla açıklayabiliriz.

Hastalarımızda VEP ve ERG incelemeleri klinik bulguların belirgin derecede düzeldiği ikinci haftadan sonra yapılabilmiştir. pVEP inceleme sonuçları sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında N2-P2 dalga latanslarının istatiksel anlamlı uzamış olduğu saptanmıştır. pVEP incelemesinde 60 dakikalık büyük karelere karşı elde edilen yanıttaki N2 dalga yanıtlarının genliği (amplitüd) ile fVEP P2 dalga genliğinde kontrollere göre istatiksel anlamlı düşme de gözlenmiştir. Bu bulgularla hastalarımızdaki optik sinir tutulumunun klinik olarak düzelme olsa bile elektrofizyolojik olarak devam ettiği söylenebilir.

Hastalarımızdaki ERG incelemelerinde, “a” ve “b” dalgaları amplitüd ve latanslarında kontrollerle karşılaştırıldığında belirgin istatiksel anlamlı düşüş gözlenmiştir. Yapılan inceleme fotoptik bir değerlendirmedir ve daha çok retina koni reseptör hücrelerinin cevabını  içermektedir. Bankson ve Russell (1985), okuler A vitamini düzeyi normal ölçülen protein-enerji malnütrisyonlu tavşanlarda, plazma protein düzeyindeki azalmaya paralel olarak ERG incelemesinde “a” ve “b” dalgalarının küçüldüğünü gözlemlemişlerdir. Görme fonksiyonundaki bozulmanın protein düşüklüğüne bağlı olabileceğini belirtmişlerdir. Strain ve ark. (1988) tiamine cevaplı körlüğe yakın ambliyopisi olan hayvanlarda ERG’nin normal olmasına rağmen patolojik VEP bulgularının saptandığını belirtmişlerdir. Hastalarımızda periferik aydınlatmadan sorumlu olan çomak reseptör hücrelerini değerlendiren daha ayrıntılı ERG incelemesi yapılamamıştır. Gece körlüğü yakınması olan ve A vitamin düzeyleri ileri derecede düşük saptanan, aynı zamanda ağır malnütrisyonlu hastalarımız için retinal patolojinin etiyolojik ayrımını yapmak zordur. Ancak, hastalarımızda saptadığımız retinal patolojide, A vitamin eksikliği yanısıra ağır malnütrisyonun katkısının olduğu kanısındayız. Ayrıca, tiamin eksikliğinin retinal patolojide rolünün olmadığı söylenebilir.

Vestibüler-Akustik Bulgular: Grup IA katılımcılarının % 37’sinde, Grup II hastalarımızın ise on altısında (% 89) ses hassasiyeti ve tinnitus yakınması mevcuttu. Bu yakınmalar hastaların tümünde günler içinde azalma eğilimi göstermiş, bir bölümünde ikinci hafta sonunda tamamen kaybolmuştur. Birinci yıl sonunda Grup II hastalarımızın üçünde tinnitus kalıcı olmuştur. Bir hastada ise 10. aydan sonra tekrar başlamıştır. Grup II’de beş (dördü Grup IA’da yer alan hastalardan), Grup IA’da ise beş hastada olan işitme azalması ilk haftalarda tamamen düzelmiştir. Bu hastalardan üçü gürültülü ortamlarda ve yüksek sesle konuşulduğunda kendilerine söylenenleri anlamadıkları biçiminde yakınmalarını belirtmişlerdir. Bir hasta dışında on dört hastada odiyogram normal sınırlar içinde değerlendirilmiştir. Patolojik saptanan hastanın ise iki yanlı orta derecede sensori-nöral tipte işitme kaybı mevcuttur. Odiyogramlarda dört hastada normal sınırlar içinde kabul edilebilecek derecede olan tiz frekanslarda kayıp gözlenmiştir. Bütün hastaların öykülerinde belirgin tinnitus yakınması olmasına rağmen ancak bu dört hastada tinnitus kalıcı olmuştur. BAEP incelemesi yapılan on beş hastadan sadece birinde patolojik bulgu saptanmıştır. Bu hastada, solda hafif bir beyin sapı tutulumunu düşündürebilecek olan sol III. ve V. interpik latanslarının hafif uzunluğu (2.8 ms) mevcuttur.

Baloh ve Jacobson (1996), VIII. kranyal sinirin odituar divizyonu veya koklear lezyonlara bağlı gelişen sensorinöral işitme kaybı olduğunda, tipik olarak düşük frekanslı tonların yüksek frekanslılardan daha iyi duyulduğunu belirtmişlerdir. Hastaların yakınmaları ise gürültülü ortamlarda, yüksek ses tonuyla olan konuşmayı ayırt edemedikleri biçiminde olmaktadır. Ayrıca yüksek frekanslı tinnitus ile sensorinöral işitme kaybının klinik olarak birlikteliği bilinmektedir (Baloh ve Jacobson, 1996). Hastalarımızın sensorinöral işitme kaybındakine benzer yakınmalarının olması, bir hastada odiyogramla dokümante edilen sensorinöral işitme kaybı ve yüksek frekanslı tinnitus ile sensorinöral işitme kaybının birlikteliğinin tümü düşünülecek olursa hastalarımızda VIII. kranyal sinirin özellikle koklear veya odituar divizyonunda tutulum olduğu düşünülebilir. Ancak laboratuvar olarak bu durum dokümante edilememiştir.

Literatürden tam açlık koşullarında akustik tutulumla ilgili yeterli bilgi elde edilememiştir. Ancak uzun süreli yetersiz beslenme durumlarında gelişen sensorinöral işitme kaybı ve tinnitus bildirilmektedir. Ylikoski ve ark. (1981), nutrisyonel eksikliği olan kronik alkolik bir hastanın, periferik nöropati ve işitme kaybının olduğunu, biyopsisinde ise koklear ve vestibular sinir liflerininde wallerian dejenerasyon saptandığını bildirmişlerdir. Bu patolojik değişimi nutrisyonel etiyolojiye bağlamışlardır. Uzun yıllar sonrasında halen tinnitus yakınması devam eden savaş esirlerinin odiyogramlarında tiz frekanslarda kayıplar bildirilmiştir (Geoffrey ve ark., 1982; Walters ve ark., 1971). Hastalarımızın odiyogramlarından yeterli benzer bulgu elde edilememiştir.

Sonuç olarak hastalarımızda nutrisyonel ve vitamin eksikliğinin VIII. sinir fonksiyonları üzerine olumsuz etkisinin olduğunu düşündürecek semptomlar olsa bile destekleyecek laboratuvar bulguları elde edilememiştir.

Başlangıçta dört hastada olan vertigo yakınması bir hastada düzelmiş, üçünde ise kalıcı olmuştur. Yakınması çok belirgin iki hastada antivertijinöz ilaçlara cevap alınamamıştır. Hastaların yakınmalarında 10-14. haftalarda gözlemlenen bir miktar azalmada, aynı dönemde başlanan Buscopanın (Hiyosin-N-butil bromür) etkisinin olup olmadığı ise ayırt edilememiştir. Bu iki hastaya yapılan elektronistagmografi incelemesinde; birinde solda diğerinde ise iki yanlı vestibuler cevapta azalma (kalorik hipoeksitabilite) saptanmıştır.

WA’da vestibuler nükleusun tutulduğu bilinmektedir (Victor, Adams ve Collins, 1971; Troncoso ve ark., 1981; Witt ve Goldman-Rakic, 1983; Butterworth ve ark., 1986). Hatta tiamin eksikliği geliştirilerek yapılan hayvan çalışmalarında vestibuler nükleusun ağır tutulumunun, eksikliğin ilk döneminde ortaya çıktığı bildirilmiştir (Vortmeyer ve Colmant, 1988). Furman ve Becker (1989) iki WA hastasında vestibuler cevabı hipoaktif bulmuşlardır. Tiamin tedavisiyle her iki hastada cevapta düzelme olmasına rağmen bozukluk kalıcı olmuş ve bu durum vestibular nükleus hasarının vestibulo-okuler refleks üzerine kalıcı etkisi olarak değerlendirmiştir. Probst (1983), sekiz WA hastasında nörootolojik bulguların tümünü değerlendirmiş, odiyogram ve BAEP incelemelerinin normal olduğunu belirtmiştir. Kronik dönemde yaptığı testlerde ise bakış yönüne vuran nistagmus ile optokinetik nistagmus ortaya çıkarmıştır. Bu çalışma sonucunda hastalığın kronik döneminde de nörootolojik değerlendirmenin tanısal değeri olduğunu belirtmiştir. Victor, Adams ve Collins (1971) monograflarında, tiamin tedavisi başlangıcında kalorik testle ölçülen vestibüler fonksiyonun hastaların tümünde bozuk olduğunu, ilk hafta içinde iyileşmenin başladığını ve tam düzelmenin nadir olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca hastalarında odiyometrinin normal olduğunu da bildirmişlerdir. Hastalarımızda  başlangıçta kalorik testler yapılamasa da birinci ayda ENG incelemesi yapılan iki hastadaki kalorik hipoeksitabilite tiamin tedavisine rağmen halen vestibuler nükleus tutulumunun devam ettiğini göstermektedir.

EEG Bulguları

Hastalarımızın ilk dönem incelemeleri sonucunda beş hastada (% 27.8) patolojik EEG bulguları saptanmıştır. Bu bulgular bilateral frontal bölgelerde hafif yavaş aktivite şeklindedir. WA kliniği de en ağır olan bir hastada ise frontallerde belirgin, yaygın yavaş aktivite saptanmıştır. Sekiz hastada ise normal sınırlar içinde kabul edilen temel aktivite düzensizliği veya seyrek teta dalgaları mevcuttur. Birinci yıl sonunda tekrarlanan incelemelerde üç hastada patolojik EEG bulgularının olduğu görülmüştür. Üç hastadaki bulgular temporal veya fronto-temporal hafif yavaş aktivite şeklindedir ve hiperventilasyonla anomalide artış gözlenmektedir. Beş hastada da normal sınırlar içinde kabul edilen seyrek teta dalgaları mevcuttur.  

Victor, Adams ve Collins (1971) monograflarında hastaların yaklaşık yarısında ılımlı veya orta derecede yaygın yavaşlama biçiminde patolojik EEG bulguları saptadıklarını bildirmişlerdir. Bazı hastaların ağır WA klinik bulgularına sahip olmalarına rağmen EEG incelemelerinin normal bulunduğunu da vurgulamışlar ve EEG bulgularının beyin metabolizmasındaki azalmanın derecesini veya bilinç bozukluğunun ağırlığını,  lezyonların lokalizasyonunu yansıtmadığını belirtmişlerdir. Literatürde temel aktivitede yavaşlama yanısıra yaygın keskin ve yavaş dalga kompleksleri, yaygın teta ve deltalar da bildirilmiştir (Martinez-Barros ve ark., 1994). Çeşitli nedenlerle bildirilmiş değişik derecelerde WA kliniğine sahip olguların EEG incelemelerinde; normal (Parkin ve ark., 1991; Gropman ve ark., 1998), yaygın yavaş aktivite (Devethasan ve Koh, 1982; Yokote ve ark., 1991; Doraiswamy ve ark., 1994; Shimamura ve ark., 1998), yavaşlamış temel aktivite zemininde alfa dalga paroksisizmleri (Kitaguchi ve ark., 1987) saptanmıştır.

Hastalarımızda başlıca patolojik EEG bulguları frontal, fronto-temporal bölgelerdeki hafif derecede yavaş aktiviteden oluşmaktadır. Paroksismal epileptiform anomali hiçbirinde gözlenmemiştir. Bir yıl sonunda klinik düzelmeye az çok paralel olarak tüm patolojik EEG bulguları da bir dereceye kadar düzelme göstermiştir. Patolojik EEG’lerin dağılımı ile klinik tabloların dereceleri arasında istatiksel anlamlı ilişki bulunamamıştır. Aynı şekilde ilk incelemeler ile birinci yıl klinik tablolar karşılaştırıldığında prognozu belirleme açısından da anlamlı ilişki kurulamamıştır. 

Hastalarımızın sonuçları ve literatür bilgileri karşılaştırıldığında, en fazla bildirilmiş olan yaygın yavaş aktiviteler hastalarımızda da patolojik olarak saptanan bulgudur. Aynı zamanda Victor, Adams ve Collins’in belirttiği gibi patolojik EEG bulguları hastaların klinik tablolarından bağımsız olarak dağılım göstermiş ve bazı ağır hastalarda normal incelemeler elde edilmiştir. Sonuç olarak, Martinez-Barros ve ark., (1994) belirttiği gibi EEG tanıda yardımcı bir incelemedir. Ancak hem kesin tanı için hem de klinik izlem için çok uygun bir inceleme olarak görülmemelidir.  

EMG ve EP Çalışmaları

Nutrisyonel eksiklikler, santral olduğu kadar periferik sinir sistemini de  etkilemektedir.    B grup vitaminlerin, özellikle tiamin eksikliğinin nöral zararlanmanın major sebebi olduğu bilinmektedir. Nutrisyonel eksikliğe bağlı gelişen sendromlar özellikle esansiyel vitaminlerin kronik olarak alımının azalmasıyla ortaya çıkmaktadır (Bkz; Genel Bilgiler ilgili bölüm). Literatürde bildirilmiş WKS hastalarının çoğunluğunda ılımlı-orta derecede periferik nöropati mevcuttur. Bununla birlikte besinsel alımın uzun süreli ve yoğun eksikliğinin nöromuskuler etkilerini inceleyen ve bizim hastalarımızdakine benzer az sayıda vaka bildirimi mevcuttur (Mattson ve Lecocq, 1968; Devathasan ve Koh, 1982; Slettebo ve ark., 1982).

Gelişmiş ülkelerde nutrisyonel eksikliğe bağlı periferik nöropatiler en sık alkoliklerde görülmektedir (Victor, Adams ve Collins,1971; Victor, 1984; Windebank, 1993). Geri kalmış ülkelerdeki uzun kıtlık dönemleri, toplama kamplarındaki savaş esirlerinin yetersiz beslenme durumları besinsel polinöropatilerin diğer nedenleri olarak görülmektedir (Spillane ve Scott, 1945; Clarke ve Sneddon, 1946; Cruickshank, 1946; Simpson, 1946; Thomas ve ark., 1995). Bu duysal-motor yada sıklıkla duysal polinöropatiler bazen sinir sisteminin diğer bölümlerinin tutulumuyla ilgili semptomlarla (santral sinir sisteminin uzun yolları, optik sinir) veya diğer organlardaki (deri, KVS) bulgularla birlikte gözlenmektedir. Alkolik ve nutrisyonel polinöropatili erişkin vakalardaki histopatolojik ve elektrofizyolojik bulgular ise genellikle duysal ve motor aksonal dejenerasyonla uyumludur (Windebank, 1993). Diğer taraftan, çocuklarda görülen PEM’de myelin kılıflarındaki tipik histopatolojik değişikliklerle belirgin derecede düşmüş sinir ileti hızları (NCV) mevcuttur. Malnütrisyonda iskelet kaslarında gözlemlenen ana morfolojik anormallik ise en sık kontraktil elemanların etkilenmesiyle ortaya çıkan kas lifleri hacminde azalmadır (Cruickshank, 1946; Dastur ve ark., 1982; Chopra ve ark., 1986). 

Birçok nutrisyonel polinöropatide, sıklıkla uzun süreli yetersiz beslenme ve ağır fiziksel aktivite belirleyeci olmaktadır (Asthley ve Clarke, 1946; Cruickshank, 1946; Simpson, 1946; Thomas ve ark., 1995). Bizim hastalarımızın, bildirilen diğer vakalara göre biraz farklı koşulları vardır. Çünkü herhangi bir iş yapmaya zorlanmadan nispeten kısa süreli ve hemen hemen tam bir besin eksikliği yaşamışlardır. Bu hastalarda nörolojik tutulumun serebral bileşeni olan WA/WKS, ağır bulguları ve uzun süreli kalıcı sekelleriyle klinik görünümde hakimdir. Nöromuskuler sistem hasarını gösteren klinik bulgular ise kas erimesi, güçsüzlük ve hastaların önemli bir kısmında gözlemlenen (konfüzyon ve bilinç bulanıklığı nedeniyle yeterli değerlendirilememiş olsa da) duysal yakınmalardır. Ayrıca küçük bir bölümünde derin tendon reflekslerinde azalma bulunmuştur. Hastalarımızdaki bu bulgular nispeten kısa bir nutrisyonel terapi sonrasında tamamıyla kaybolmuştur. Bu gözlem sonrasında, hastalarımızın koşullarındaki açlık döneminde belirgin miktarda aksonal kayıba yol açan periferal nöropati gelişmediği düşünülmüştür.

Uzun süreli açlık grevinde olan ve vücudları ağır yıkıma uğramış hastalarımızda, nöromuskuler tutulum değerlendirmede kullanılan sinir ve kas biyopsisi araştırmalarını potansiyel zararlarından dolayı tanısal yöntem olarak kullanmaktan kaçınılmıştır. İğne EMG incelemesi de, üç hastada normal bulunduktan sonra, aynı nedenlerle terk edilmiştir. Fakat bu üç hasta en yüksek serum kreatinin kinaz düzeylerine sahip olan hastalarımız değillerdi. Bu nedenle etkilenmiş kaslarda gözlemleyebileceğimiz bazı EMG bulgularını da muhtemelen kaçırmış olduk. Bir yıl sonra, daha geniş bir grupta yapılan iğne EMG incelemelerinde sporadik patolojik spontan aktivite gözlenmiştir. Hastalarımızda bir yıl sonrasında anormal spontan aktiviteler olmasına karşın motor ünitelerin şekil ve interferans paternlerinde hemen hemen hiç anormallik olmaması yüzünden bu bulguları sinir ve kas hasarı başlangıcı olarak kabul etmek zordur. Dahası nutrisyonel eksikliğin histopatolojik özelliklerinin major bileşenlerinin, kasdaki nekroz ve denervasyonel değişiklikler olmadığı bilinmektedir (Dastur ve ark., 1982). Sonuç olarak, hastalarımızda ortaya çıkan bulgularla spontan aktivitenin nedensel bir açıklamasını yapmak zordur.

Yukarıda bahsedilen eksikliklere rağmen, NCV ve EP çalışmalarımız, uzun süreli ve yoğun nutrisyonel eksikliğin nöromuskuler sonuçları hakkında değerli bilgiler sağlamıştır. Uzun dönem açlık çeken gruplar üzerinde detaylı NCV çalışmaları nadirdir. Eski yıllarda yapılmış bir çalışmada, Mattson ve Lecocq (1968) obesite tedavisi amacıyla aç bırakılan yirmi üç erkek ve üç kadın olgunun, 14-28 gün açlık sürecinin başlangıcında ve bitiminde motor NCV’lerini ölçmüşlerdir. Bu çalışmada altı olguda parestezi, bir olguda ise düşük ayak bulgusu gelişmiş olsa da NCV’lerin ortalama değerleri ve değer aralıkları başlangıç ve açlık sonrası için istatiksel anlamlı değişiklik göstermemiştir. Slettebo ve ark. (1984), anoreksiya nervosa ve histerik nevroz hastaları üzerinde ayrıntılı histopatolojik ve elektrofizyolojik çalışma yapmışlardır. Baskın olarak “tip 2” liflerinin tutulduğu hastalarda, her iki kas lifi tipinin belirgin derecede azalmış olduğunu bildirmişlerdir. Hastalarında polinöropati kliniği ile asosiye olarak BMI ve kas lifi hacminde birlikte azalma eğilimi görülmektedir. Hastalarının dördünde, klinik ve nörografik denervasyon bulguları olmaksızın, denervasyon atrofisini andıran küçük angule lif gruplarının olduğunu belirtmişlerdir. Değerlendirilen tüm sinirlerde motor NCV’leri kontrollerden daha yavaş bulmuşlardır. Ancak farkın çok küçük olduğunu ve sadece birkaç sinir segmenti için istatiksel anlamı olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca kas lif hacminde azalmayla   birlikte kas cevabında da düşme gözlemlemişlerdir. Sonuç olarak; kaşektik hastalardaki kas cevabındaki azalmanın, kas atrofisi, kaslardaki belirgin değişiklikler ve periferik sinirlerdeki hafif-orta düzeydeki fonksiyonel bozukluklardan dolayı olduğu düşünülmüştür.

Hastalarımızda görülen en belirgin bulgulardan biri de motor NCV çalışmalarında distal uyarımla elde edilen CMAP’ların istatiksel olarak belirgin olan amplitüd kaybıdır. Birinci yıl sonunda da gözlemlediğimiz bu bulgunun primer olarak kas değişikliklerinden kaynaklandığını düşündük. Çünkü nöromuskuler tutulumu gösteren klinik belirti ve bulgular, akson kaybı nöropatisi ile uyumsuz bir hızda düzelmişti. Dahası, kısıtlı sayıdaki hastadaki iğne EMG bulguları, denervasyonu gösteren herhangi bir bulgu vermemişti. Sinir uçlarındaki demyelinizan lezyonlar bu düşük amplitüdlü CMAP’ları oluşturabilirler. Ancak, bu tür lezyonlara eşlik etmesi gereken motor distal lataslarda istatiksel anlamlı uzama hastalarımızda saptanmamıştı. Bu nedenle, Slattebo ve ark. (1984) tarafından da yorumlandığı gibi düşük amplitüdlü CMAP’ların kas liflerinin çap kaybına yol açan geri dönüşümlü değişiklikler sonucunda oluştuğu en uygun açıklama olarak görünmektedir. Bu bulgular yoğun bakımdaki akut myopatili vakalarla bazı benzerlikler taşımaktadır. Periferik sinir hasarından ziyade, asıl olarak kas tutulumu gösteren bu hastalarda nispeten korunmuş motor ileti hızı ve duysal aksiyon potansiyelleri ile birlikte düşük amplitüdlü kas cevabı  alınmaktadır (Zochodne ve ark., 1994; Lacomis ve ark., 1996).  

Hastalarımızda ayrıca hafif bir periferik sinir tutulumunu ortaya koyan bulgular mevcuttur. Tablo 50’de de görüldüğü gibi motor iletim hızlarında, motor ve duysal distal latanslarda ve duysal aksiyon potansiyel amplitüdlerinde hafif bozukluklar mevcuttur. Bununla birlikte kontrol grubuyla karşılaştırmalarda bu parametreler için istatiksel anlamlı farklılık bulunmamıştır. Diğer yandan, servikal ve lomber kök uyarımıyla elde edilen kas cevabında gecikmeler ve F dalga latansları kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı derecede uzamış bulunmuştur. Bu bulgular, ancak uzun mesafeden kaydedildiğinde belirgin olarak gösterilebilen, motor sinir liflerinin iletim hızlarında hafif yavaşlamanın göstergesidir. Benzer bulguları duysal lif tutulumunu göstermesi gereken SEP çalışmalarında göremedik. Bu durumun çalışmamızda yeterli periferik ve spinal kayıtların (özellikle tibial SEP) olmamasından kaynaklanması muhtemeldir. Dolayısıyla SEP çalışmaları sonuçlarımızın duysal lif hasarının olmadığının kanıtı olarak kabul edilmemesi gerekmektedir. Duysal sinir aksiyon potansiyel amplitüdleri, düşük BMI değerli hastalarımızda daha yüksek bulundu; bu da muhtemelen subkutan veya yağ dokusu miktarıyla ilişkiliydi (Buschbacher, 1998). Anoreksiya nevrosa vakalarında Slettebo ve ark. (1984) “bilinmeyen nedenlerden dolayı polinöropatili vakalarda duysal amplitüdlerin aslında biraz daha yüksek olduğunu”  söylemişlerdir. Her ne kadar hastalarımızın karşılaştırmasında istatiksel olarak belirgin bir fark bulunmasa da,  hafif derecede düşük amplitüdlü duysal aksiyon potansiyelli beş hasta için duysal sinir lif tutulumlu oldukları söylenebilir.

MEP çalışmalarında, alt ekstremite kaslarından kayıtlarda santral ileti zamanında hafif ancak istatiksel anlamlı uzama, santral sinir sisteminin uzun inen yollarında hafif tutulum olduğunu göstermektedir. Çünkü bu bulgu ancak uzak mesafelerden kaydedildiğinde elektrofizyolojik olarak da ortaya çıkmaktadır.

Yetersiz SEP teknikleri spinal yükselen yolların bütünlüğü hakkında bir karar vermemizi engellemiştir. Çünkü tibial SEP’lerde kortikal latans uzamasına duysal sistemlerin periferik ve santral bileşenlerinin göreceli katılımları ayırt edilememiştir. İnceleme tekniklerinin yetersizliğine rağmen SEP çalışmaları göstermiştir ki uzun dönem açlık grevlerinde nörolojik hasara periferik ve/veya santral (posterior kord-lemniskal) duysal sistemin  geniş lifleri de katılmaktadır.

Sonuç olarak; yoğun bir besin yoksunluğu sonrasında ele aldığımız, santral sinir sistemi tutulumunun açık bulgu ve belirtilerini gösteren hastalarımızda, hızla geri dönen kas atrofisi, kas güçsüzlüğü ve motor NCV çalışmalarında elde edilen düşük amplitüdlü CMAP’lar belli başlı nöromuskuler tutulumun kaslarda olduğunu göstermiştir. Hastalarımızda, uzak mesafelerden kaydedilen motor cevaplarda belirgin olmak üzere, periferik sinirlerin hafif fonksiyonel tutulumunun varlığını gösteren elektrofizyolojik bulgular da mevcuttur. Ayrıca santral sinir sistemi inen motor (ve belkide çıkan duysal) yolları da hafif derecede tutulmuştur. 

Yeniden Beslenme ve Metabolik Bulgular

Giriş biyokimyasal inceleme sonuçlarının değerlendirmesi: Serum elektrolit (Na, K, Cl, Ca, Mg) düzeylerinin, - 4. gün ölçümlerinde düşük değerler saptanmıştır. Bu durum uzun süreli açlıkta dışarıdan alımın kısıtlanmasının yanısıra, özellikle son dönemdeki sürekli hale gelen kusmaların neden olduğu kaybın beklenen sonucudur. Açlığın uzamasıyla organizma iyice küçülmekte, azot kaybını en aza indirmektedir. Bu nedenle hastalarda serum BUN ve kreatinin düzeylerinin azalmış olması beklenmektedir. Dört hastada saptanan artmış BUN değerleri rehidratasyonu takiben hızla düşmüştür. Bu durum kusmaların da ağırlaştırdığı dehidratasyon sonucunda gelişen prerenal azotemiyi yansıtmaktadır. Bu nedenle -4.gün BUN ve kreatinin değerleri ile hastaların BMI’leri arasında korelasyon bulunmamıştır.

Uzamış açlıkta kas yıkımı beklenen bir durumdur. Ancak metabolizma geliştirdiği adaptasyonlar sonucunda kas yıkımını çok aza indirmektedir. Serum kreatinin fosfokinaz düzeyinin artması kas yıkımının direkt göstergesidir. Hastaların üçünde saptanan kreatinin fosfokinaz düzeylerindeki artış, bu hastalarda belirgin kas yıkımının olduğunu, bu derecede uzamış açlıkta gelişen metabolik adaptasyonlara rağmen ağır kas yıkımının gelişebileceğini göstermektedir.

Organizmada enerji depolanması fosforlu bileşiklerle (ATP, ADP vd.) sağlanmaktadır. Fosfor düzeyinin düşük bulunması organizma için enerji eksikliğinin göstergesidir. Fosfor düzeyi 7. günde halen düşük seyreden üç hastadan biri en ağır hastadır ve en düşük fosfor değerine sahiptir. Diğer hastalardan biri kas yıkımı en fazla olan hasta (CK düzeyi uzun süre en yüksek kalan), bir diğeri ise oral polimetrik diyetin kısmi uygulandığı hastadır. Üç hastanın her birinde belirtilen bu durumlarından dolayı enerji gereksinimi 7. günde halen devam ettiği söylenebilir.

Açlığın uzaması sonucunda gelişen katabolik süreç nedeniyle protein sentezi azalmaktadır. Serum albumin ve total protein düzeyleri hastalarda BMI’leri ile paralel olarak azalmış bulunmuştur. -4. gün albumin düzeylerinde rehidratasyonu takiben azalma gözlenmiştir. Yeniden beslenme sürecinde ise yavaş bir artış sağlanmıştır. On ikinci gün sonunda sadece en kötü iki hastada 3.5 gr/dl altında albumin düzeyi olması, malnütrisyon derecesiyle laboratuvarın uyumunu göstermektedir.

Yeniden beslenme süreci ve laboratuvar parametrelerinin değerlendirmesi: Protein metabolizmasındaki değişiklikler; plazma BUN ve kreatinin (azot dengesi), protein ve amino asid düzeylerinin ölçümleri ile indirekt olarak değerlendirilmiş, ayrıca kas kütlesi artışı, orta kol kas çevresi (MAMC) ölçümleriyle izlenmiştir. BUN ve kreatinin değerlerinde beslenme sürecinin ilk günlerinde hızlı bir yükselme gözlenmiştir. 4. günde ise tekrar düşüş, daha sonraki günlerde ise yavaş progresif yükselme gözlenmiştir. Altmış dokuz gün gibi ileri uzamış açlıkta organizmanın çok küçülmesi beklenmektedir. Bu nedenle parenteral ve enteral nutrisyon organizmanın adaptasyonunu sağlamak amacıyla az miktarlarda başlatılıp yavaş arttırılmıştır. İlk günlerdeki ani artış, çok küçülen organizmanın hızlı cevabı olarak değerlendirilmiştir. Dördüncü günden sonraki seyir ise pozitif azot bilançosunun sağlandığının, protein katabolizmasının geri çevrildiğinin göstergesidir. CK düzeylerinde -4. gün ve 1. gün ölçümlerinde değişiklik olmamış, ancak yeniden beslenmenin üçüncü ve dördüncü günlerinden sonra azalma gözlenmiştir. Organizma adapteyken metabolizma hızını değiştirmekte, yeniden beslenmeyle besi maddelerinin eksikliği belirginleşmektedir. CK düzeylerindeki azalma dışarıdan yeterli amino asid ve diğer besi maddeleri desteğinin sağlandığının, organizmadaki katabolizmanın tersine çevrildiğinin göstergesidir. Dördüncü günde yapılan, 24 saatlik idrar kreatinin düzeyi ölçümlerinde ise normalin altında değerler saptanmıştır. Bu düşük değerler halen organizmanın pozitif azot bilançosunun tam sağlanamamasının sonucudur. -4. gün ölçümlerindeki ürik asit, kolesterol, trigliserid, alkalen fosfataz değerlerinin rehidratasyonu takiben azalmaları ise konsantrasyonun azalması ile açıklanabilmektedir.

Yeniden beslenme sürecinde albumin ve total protein düzeylerinde artış gözlenmiştir. Yedinci gün yapılan protein elektroforezinde sadece albumin ve beta fraksiyonu normalin altında bulunmuştur. Bu durum protein sentezinde artışı göstermekle birlikte kısa ömürlü olan prealbumin ve transferrin erken cevabı izlemek açısından daha değerlidir. Hastalardaki erken safhadaki (6. günde) plazma prealbumin ve transferrin düzeylerindeki istatiksel anlamlı artış organizmada protein katabolizmasının durdurulduğunun ve yapım sürecinin başladığının açık bir göstergesidir. Ayrıca prealbumin ve transferrinin aynı oranda artış göstermeleri de anlamlıdır (Bkz. Tablo 68).

Plazma amino asidlerinin 1. ve 7. gün ölçülen düzeylerinde en belirgin alanin, arginin ve lizinde  olmak üzere başlıca esansiyel amino asidlerde istatiksel anlamlı artış saptanmıştır (Bkz.Tablo 67). Bu sonuçlar yeniden beslenme sürecinde kas kitlesi desteğinin yeterli olduğunun göstergesidir. Alanin kaslar için belirleyici amino asittir. Arginin ise bazı hormonlar üzerindeki olumlu etkisi yanında immunolojik aktif metabolit nitrik oksid için ön maddedir. Özellikle pnömoni enfeksiyonu gelişmiş olan hastalar için arginindeki bu artış immun fonksiyonun yeterliliğinin ve iyileşmenin  olumlu göstergesidir.

Vitamin düzeylerinin  -1 ve 6. gün değerleri karşılaştırıldığında; A vitamini, riboflavin ve karoten için saptanan istatiksel anlamlı değişimler, E vitamininde gözlenmemiştir. Ancak tek başına değerlendirmesi anlamlı olmayan E vitamini için gerekli diğer kriterler (kolesterol vd.) aynı zamanda ölçülememiştir. A vitamini ve karoten düzeylerinde eşit orandaki değişim istatiksel olarak ileri derecede anlamlı bulunmuştur. A vitamini eksikliği ve belirleyicisi olan karoten düzeyindeki düşüklük nutrisyonel eksikliğin önemli kriterlerindendir. Başlangıçta laboratuvar olarak saptadığımız A vitamini düşüklüğü, hastaların göz muayenelerine de  (kseroftalmi, konjuktivit, gece körlüğü yakınması, vizyonda ileri derecede azalma) klinik olarak yansımaktadır (Bkz. Tablo 29). Altıncı günde A vitamin düzeylerinde çok belirgin istatiksel anlamlı artış olmasına rağmen normal değerlere ulaşılamamıştır. Karoten düzeyi ise başlangıçta normal sınırlar içinde, 6. günde ise normalin altında saptanmıştır. Hem A vitamini hem de karoten için yapılan yeterli desteğe rağmen ihtiyacın devam ettiği açıktır. Organizma açlığa adaptif durumdayken beslenmenin başlamasıyla destek ihtiyacı artmıştır. Yapılan yüksek orandaki desteğe, klinik olarak göz bulgularındaki hızlı düzelme cevabına rağmen halen A vitamini ve karoten düzeyinin düşük olması bunun göstergesidir. Karoten yeterli intestinal absorpsiyonun yapılabilmesi için gerekli olan mukozal bütünlüğün sağlandığının değerlendirilmesinde önemli bir kriterdir. Altıncı günde saptanan düşük karoten düzeyi, hastalarda halen nutrisyonel eksikliğin devam ettiğini ve organizmanın daha fazla desteklenmesi gerekliliğini göstermektedir.

Yeniden beslenme sürecinde hastaların ağırlıklarındaki artışa paralel olarak BMI’leri de artmıştır. Özellikle üçüncü hafta sonunda, başlangıca oranla istatiksel olarak belirgin anlamlı artış gözlenmesi, uygulanan yeniden beslenme programının olumlu sonucudur.  MAMC ile değerlendirilen kas kitlesi artışı erken dönemde yapılan (7. günde) ölçümlerde istatiksel anlamlı bulunmamıştır. Üçüncü hafta sonu yapılan değerlendirmede ise enteral ve kısmi TPN birlikte uygulanan hastalarda belirgin kas kitlesi artışı mevcuttur. Organizmanın gereksinimlerine göre dengeli beslenmenin tam olarak yapılamadığı, oral polimerik diyetin kısmi uygulandığı hastalarda ise kas kitlesinde belirgin artış olmamış, buna karşın deri kıvrımı kalınlığında artış gözlenmiştir. Malnütrisyonun düzeltilmesindeki amaç, kas yedeğinin artırılmasıdır. Ancak B grubu hastalarda dengeli beslenme, tam sürdürülemediğinden yağlanma gözlenmiştir. Lezzetinin kötü olması nedeniyle ağızdan alımı zor olan oligopeptid diyet B grubu hastalarda yeterli uygulanamamıştır. Ancak malabsorpsiyonu olmayan hastalara önerilen polimerik diyetle de malnütrisyonu düzeltmede beklenen sonuca ulaşılamamıştır. Daha sonraki süreçte cezaevi ziyaretlerinde yeniden beslenmeleri geleneksel yemek alışkanlıkları ile sonlandırılan Grup I (52 kişi) katılımcılarında, yeniden beslenmesi uygun düzenlenen dokuz katılımcıya göre aşırı yağlanma ve ödemin geliştiği gözlenmiştir.

Bu sonuçlar, malnütrisyonda enteral oligopeptid diyetin kullanılmasının gerekliliğini vurgulamaktadır. Ayrıca başlangıçta adaptasyon döneminde de enerji ve protein gereksiniminin karşılanması için kısmi TPN desteği sağlanmalıdır. Villöz atrofinin düzelmesi için oligopeptid diyet 6 hafta-2 ay süresince uygulanmalıdır.

Kardiyolojik Bulgular

Hastalarımızda altıncı günde yapılan değerlendirmede, yedi hastanın dördünde ortostatik hipotansiyon saptanmıştır. Daha sonraki günlerde izleme aldığımız hastaların hiçbirinde ortostatik hipotansiyon saptanmamış, dört hastanın ortostatik hipotansiyon bulgusu da düzelmiştir. Hastalarının tümünün EKG incelemeleri normal sınırlar içinde değerlendirilmiştir. Tiamin tedavisinin beşinci gününden itibaren kliniğimizde yapılan ilk dönem kayıtlarında, hastaların hipotansif ve bradikardik seyrettiği gözlenmiştir. Ancak kan basıncı ve nabızların ilk haftadan itibaren progresif olarak yükseldiği, üç hafta sonrasında ise stabilleştiği gözlenmiştir. İlk  ve 21. gün değerlerinin karşılaştırılmasında saptanan anlamlı istatiksel artış bu izlenimi doğrulamaktadır.

Literatürdeki WA serilerinde, dolaşım sistemi bulguları olarak taşikardi, postural hipotansiyon (“diziness”, baygınlık hissi, bazen senkop), minör EKG değişiklikleri ve egzersizle ortaya çıkan dispne bildirilmektedir. Çok az hastada kardiyak beriberinin bulgusu olan konjestif kalp yetersizliği görülmüştür. Gravallase ve Victor (1957) WA’daki dolaşım bulgularının düşük periferik vasküler dirence bağlı geliştiğini ve tiamine cevaplı olduğunu belirtmişlerdir. Birchfield (1964) postural hipotansiyonun hastalığın erken safhasında yüksek oranda saptandığını, anemi ve hipovolemiden bağımsız olarak vazoadaptasyonun nöral regulasyon defektine bağlı geliştiğini belirtmiştir. Tiamin eksikliğine bağlı gelişen efferent sempatik sinir sistemindeki etkilenmenin muhtemelen periferik sinirler, sempatik gangliyon veya kolonun interomediolateral pregangliyonik nöronlarında olabileceğini belirtmiştir. Postural hipotansiyonun tiamin tedavisiyle hızla düzelmesini de -WA’nın diğer lezyonlarına benzer- geri dönüşümlü biyokimyasal lezyonlara bağlı gelişmesi ile açıklamıştır. Ayrıca, WA hastalarındaki egzersiz intoleransını, hipotalamik lezyonlar sonucu gelişen kardiyovasküler regülasyondaki bozulmayla açıklamıştır. Sonraki yıllarda, literatürde WA’nın dolaşım bulguları için bu derecede ayrıntılı çalışmaya rastlanmamıştır. Ancak Birchfield’ın çalışması halen yeterli referans olarak kabul edilmektedir (Adams, Victor, Ropper, 1997).

Literatür bilgileri ile hastalarımızda saptadığımız geri dönüşümlü bradikardi, hipotansiyon ve ortostatik hipotansiyon uyumludur. Dört hastada saptanan ortostatik hipotansiyon  tiamin tedavisi sonucunda hızla düzelmiştir. Geç dönemde başvuran ve yeterli tiamin almış olan hastaların hiçbirinde ortostatik hipotansiyonun olmaması da benzer şekilde açıklanabilir. Ayrıca, hastalardaki düşük kan basıncının progresif olarak artması ve tedavinin üçüncü haftasında stabilleşmesi de tiamin tedavisine verilen cevabın göstergesidir. Hastalarımızın hepsinde EKG normal değerlendirilmiştir. Hastalarımızda WA için tanımlanan dolaşım bulgularının olmasına rağmen, EKG değişikliklerinin saptanamaması dikkat çekicidir. Wallace ve ark. (1949), hastalarındaki ST-T değişikliklerinin tiamin tedavisinin ilk iki gününde devam ettiğini, ancak altıncı günde EKG’nin normal olduğunu bildirmişlerdir. Tiamin tedavisi ile hızla düzeldiği belirtilen EKG değişikliklerinin, 5 ve 7. günde EKG’leri elde edilen hastalarımızda da düzelmiş olabileceği düşünülebilir.

Hastalarımızın TTE değerlendirmesinde saptanan, sol ventrikül kas kitlesindeki anlamlı azalma, diğer tüm vücut kaslarındaki yıkıma paralel olarak, kalp kasında da yıkım olduğunun göstergesidir. Buna rağmen hastaların sistolik ve diastolik fonksiyonları normal sınırlar içinde kalmıştır. Bu bulgular kalp kasında belirgin yıkım olmasına rağmen fonksiyonların korunma eğilimini göstermektedir. Ancak hasta grubunun fraksiyonel kısalma ve ejeksiyon fraksiyonu kontrollerle karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı azalma bulunmuştur. Aynı şekilde sol ventrikül diastol sonu volümü ve kalp debisi, hastalarda normal sınırlar içinde bulunsa da kontrollerle karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı azalmıştır.

Yüksek kardiyak debi ve kalp yetersizliği beriberinin karekteristiğidir. WA literatüründe, beriberinin kardiyak tutulumu ile tiamine cevaplı kalp yetersizliğinin çok nadiren gözlendiği belirtilmektedir. Victor, Adams ve Collins’in (1971) geniş serilerinde sadece iki hastada tiamine cevaplı konjestif kalp yetersizliği saptanmıştır. Kalp yetersizliği bulguları olmayan hastalarımızda aynı zamanda kalp debisinin azaldığı görülmüştür. Bu durum beriberide beklenenin tam tersidir. Tiamin eksikliği geliştirilen hayvanlar üzerindeki deneysel çalışmalar göstermiştir ki, tiaminin kronik eksikliğinde kalp yetersizliği gelişmektedir. Yetersizliğin gelişiminden çok öncede taşikardi ve EKG değişiklikleri gözlenmektedir (Swank ve Bessey, 1942). Açlığın son döneminde tiamin eksikliği gelişmiş olan hastalarımızda yüksek debili kalp yetersizliğinin gelişmesi için erken olduğu düşünülebilir.

Kothari ve ark. (1992) ağır protein-enerji malnütrisyonu (PEM) olan çocuklarda, hastalarımızdakine benzer TTE çalışması yapmışlardır. Hasta gruplarında sol ventrikül kas kitlesi ile bu kitle değerinin vücut ağırlığına oranının, sağlıklı eşlenmiş çocuklardan istatiksel anlamlı azalmış olduğunu bildirmişlerdir. Sistolik fonksiyonlarda belirgin istatiksel anlamlı azalma olmamasına rağmen kalp debisinin azaldığını belirtmişlerdir. Hastalarımızın TTE bulguları da, ağır PEM’li çocuk hastalarla benzer ekokardiyografi bulguları içermektedir. Kothari ve ark. hastalarında WA saptamamıştır. Bu literatür bilgisinin de desteğiyle TTE bulgularımızın, hastalarımızdaki ağır PEM’in kardiyolojik sonucu olduğu söylenebilir.

Sonuç olarak uzun süreli açlık sonrasında WA ve PEM gelişmiş hastalarda; muhtemelen PEM’e bağlı olarak kalp önemli ölçüde etkilenmektedir. Tiamin eksikliğinde görülen klasik beriberi tablosu gelişmemektedir. Postural hipotansiyon, bradikardi ve hipotansiyon ise tiamin eksikliğinin sempatik sinir sistemindeki geri dönüşümlü hasarına bağlıdır. 

Patolojik Değerlendirme ve Nekropsi Bulguları

Adli Tıp Kurumu otopsi raporları üzerinden yapılan değerlendirmede altı olgunun nekropsi bulgularında makroskopik olarak cilt altında solukluk, beyinde subaraknoidal bölge ve parankimde lokal kanama alanları, akciğerlerde ödem ile subplevral ve parankimal kanama alanları, karaciğerde yağlanma, mide ve barsaklarda mukozal atrofi, yer yer submukozal kanamalar ve fekaloid gaita ile cilt altı yağ dokusunda atrofi  saptanmıştır. Adli Tıp Kurumunca hazırlanmış olan ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalında tekrar değerlendirilen mikroskopik preparatlarda ise akciğerlerde lobuler pnömoni, kalbde interstisyel fibrozis, karaciğerde fokal nekroz ve beyinde iskemik değişikliklerle, subaraknoidal ve beyin sapında intraparankimal peteşiyal kanama alanı görülmüştür.

Makroskopide tanımlanan karaciğer yağlanması histopatolojik olarak verifiye edilememiştir. Karaciğer, otolizin hızlı geliştiği bir organdır. Bu nedenle mikroskopik preparatlar üzerinden  değerlendirme güç olmaktadır. Dört olguda gözlenen lobüler pnömoni, malnütrisyonlu hastalarda beklenen bir komplikasyondur ve en sık ölüm nedenlerinden biri olarak gösterilmektedir (Cahill, 1970; Leiter ve Marliss, 1982). Üç olgumuzda da birincil ölüm nedeni pnömoni olarak yorumlanmıştır.

Organizmanın metabolizmasını iyice küçülterek uzamış açlığa adaptasyon geliştirdiği bilinmektedir. Buna rağmen dışarıdan alım olmadığından mevcut depolar başlıca enerji sağlamak amaçlı  kullanılmakta, yağ ve protein dokusunda belirgin kayıp gelişmektedir. Bu nedenle uzun süreli açlığa maruz kalmış bireyde, cilt altı yağ dokusunda ve kas kitlesinde atrofi olmaktadır. Organlarda atrofi hem metabolizmanın küçülmesi hem de sürekli olan kayıplar nedeniyle beklenilen durumdur. Bu literatür bilgileri PEM’li, genellikle çocuk olan hastalardaki gözlemlerin sonucunda elde edilmiştir. Yetişkinlerde uzun süreli tam açlık sonrasında bütün organlar için yapılmış morfolojik değerlendirme literatürüne, Özkalıpçı ve arkadaşlarının (1995) dört açlık grevcisinin otopsi bulgularını içeren bildirileri dışında ulaşılamamıştır. Olgularımızla benzer bulguların olduğu bu otopsilerde aynı Adli Tıp Kurumunda yapılmıştır. Bu bildiride de olgularımızda olduğu gibi yeterli ve ayrıntılı değerlendirme yapılmamış olduğu gözlenmektedir. Ancak pnömoni, Özkalıpçı ve ark. ile bizim olgularımızda belli başlı ölüm nedeni olarak değerlendirilmiştir.

Olgularımızda beyin dışındaki organların ağırlığında azalma dikkat çekmektedir. Sadece akciğerlerin, özellikle de sağ akciğerin ağırlığında ödem ve pnömonik infiltrasyona bağlı artış gözlenmiştir. Organların tartıları sonucu elde edilen bulgular da literatürde öngörülen tablo ile uyumludur.

Histopatolojik değerlendirmeler ise birçok organda (pankreas, böbrek, sürrenaller, barsaklar, mide, karaciğer) otoliz başladığından ve özellikle makroskopide tanımlanmış patolojik bölgelerden uygun kesitler hazırlanmadığından elimizde bulunan mevcut preparatlarla kısıtlı yapılabilmiştir. Olguların beyin dokularından yapılmış olan az sayıdaki örneklemelerin değerlendirmesinde saptanan mikrogliyal proliferasyon ve hafif derecede astrosit artışı, nöronlar ve damarlar çevresindeki ödem ve myelin hasarı için hipoksiye bağlı gelişmiş olabilecekleri yorumu yapılmıştır. Sadece olgu 6’da saptanan beyin sapındaki periventriküler intraparankimal peteşiyal kanamanın WA ile uyumlu olduğu düşünülmüştür. Literatürde WA’nın akut döneminde nadiren koma gelişebileceği ve tedavide gecikilirse hastanın kaybedilebileceği bildirilmektedir (Victor, 1990). Nadel ve ark. (1976), iki alkolik olmayan WA olgusunun otopsilerinde akciğer ödemi ve bronkopnömoni, özafagus ve midede kanama odakları saptamışlardır. Beynin değerlendirmesinde; iki yanlı mamiller cisimde, 3. ventrikül duvarında, 4. ventrikül  tabanında ve periakuaduktal gri maddede hemoraji saptanmış, histolojisinde ise hemoraji ile endotelyal hücrelerde belirginleşme bildirilmiştir. Yine Suzuki ve ark. (1996), alkolik olmayan akut WA hastalarının otopsilerinde 3. ve 4. ventrikül ile akuadukt çevresinde ödematöz değişiklikler gözlediklerini, mikroskopisinde ise nöropillerde süngersi dağılma, kapiller endotelyal hücrelerde şişmeyle birlikte eritrositlerin damar dışına çıkmış olduğunu bildirmişlerdir. Mascalhi ve ark. (1999) aktarımıyla, Harper ve Butterworth WA’nın erken safhasında görülen histopatolojik değişiklikleri, nöropil ve damar çevresinde olmak üzere tanımlamışlardır. Bir kaç gün içinde küçük kan damarlarının belirginleştiğini ve endotelde şişme ile adventisyada kalınlaşmanın olduğunu, üç-dört günden sonra ise astrosit artışı ile bazen hemoraji geliştiğini belirtmişlerdir. WA’daki nöronal hasarın, hipoksi sonucunda oluşan patolojik değişikliklerle benzer olduğunu ancak beynin diğer alanlarında daha az değişikliğin olmasının tanıya aracılık edeceğini vurgulamışlardır. Victor (1990), otopsilerde WA için karekteristik patolojik değişiklikleri olan olguların % 20’sinde peteşiyal hemoraji gözlendiğini ve bunların pekçoğunun agonal oluştuğunu bildirmiştir. Bu literatür bilgileri, olgu 6’da gözlemlediğimiz periventriküler intraparankimal peteşiyal kanamanın, damar ve nöronlar çevresindeki ödemin WA’ya bağlı gelişmiş olabileceğini doğrulamaktadır. Bu olgunun ölümünde, akut WA komasının rolünün olabileceğini düşündürmektedir.