UZUN
SÜREN AÇLIKLARDA KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE TEDAVİLERİ*
Dr.Mehmet Tunca**
(*)Yazı Toplum ve
Hekim’in 11. Cilt 71. sayısından alınmıştır.
(**)Doç., Dokuz Eylül Üniv.Tıp Fak. İç Hast. AD, Balçova-İzmir
Uzun süreli açlık,
doğada canlıların sıklıkla başetmeleri gereken bir sorundur. Bazı hayvanlar
yıllık olağan göçler sırasında aylarca aç kalabilmektedir. İnsanlar için bile
açlık ve kıtlık yakın geçmişe kadar yaşamın doğal parçası sayılmaktaydı. Bugün
Orta Afrika dışında, büyük insan topluluklarının açlıkla karşılaşması
seyrektir.
Beri yandan deniz
kazaları, savaşlar ve tutsak kampları günümüz toplumlarında rastlanan ileri
derecede açlık halleridir. Bireysel olarak benzer patolojiye anoreksia nervosa
hastalırında ve aşırı rijid zayıflama rejimi uygulamalarında rastlıyoruz.
Ülkemizde ise zaman zaman kalabalık gruplar halinde uygulanabilen açlık grevleri,
hekimlerimizin hiç de hazır olmadıkları bir klinik sorunla karışlaşmalarına yol açmaktadır.
Yazımızın amacı böylesine sorunlara tıbbi çözümler bulmak zorunda kalan meslektaşlarımıza
yardımcı olmaktır.
Açlığın İlk Üç
Günü
Normal bir insanda
günlük enerji harcamalarının yüzde 60-75’i (yaklaşık 1.500 kilokalori (kcal)
bazal metabolizmaya gider. Merkezi sinir sistemi (MSS) ise tek başına günde 100-160
kcal enerji harcar ve bunun tamamı glukozdan gelir. Vücudumuzda enerji; glikojen (1.600
kcal), mobilize edilebilen protein (24.000 kcal), ve yağ (135.000 kcal) olarak
depolanır. Açlık başlayınca ilk önce glikojen depolarının mobilize olduğunu ve
yaklaşık 24 saatte boşaldığını biliyoruz. Bu dönemde amaç kanda glukoz düzeyini
yaklaşık 50 mg/dl dolaylarının üstünde tutabilmektir.
Birinci öncelik enerji
kaynağı olarak salt glukozu kullanabilen MSS ve eritrositlere verilmektedir. Aynı dönemde
serum insülin düzeyi düşerken glukagonda artış görülür ve böylece karaciğerde
glukoneogenesis (bazı amino asitler ve gliserolden glukoz yapımı) hızlanır. İnsülin
azaldığı için glukozun kas hücreleri tarafından alımı azalır. Oysa aynı hücrelere
yağ asitleri kolayca girer ve enerji kaynağı olarak kullanılır. Açlığın ilk 48-72
saati böyle geçer. Bu dönemde insanların kan basıncı değişmezken nabız
sayısında artış görülür. MSS işlevleri ise hemen hiç etkilenmez, fizik aktivite
oldukça iyi durumdadır. Organizma, besin arayıp bulması için gereken yeteneklerini
korumaktadır.
Üç Günden Uzun Süren
Açlık
İnsan ve hayvan
deneylerinin çoğunda deneklerin 60 saat kadar aç bırakıldığını görüyoruz.
GÜnlük yaşamdaki açlıkların önemli bir kısmı da zaten bu kadar bile sürmez. İlk
günlerde, boşalan glikojen depolarının yerini enerji kaynağı olarak protein
yıkımıyla elde edilen amino asitler alır. (Glukoneogenez) Proteinler pahalı da
olsalar bu dönemde gliserolden daha ekonomiktirler, nitekim ilk birkaç günde gereken
glukozun yüzde 90’ı proteinlerden, yüzde 10’u gliserolden gelir. Bu tempoda bir
protein yıkımı ile organizma, yağ dokusu ne kadar bol olursa olsun, yaşamını 3
haftadan fazla sürdüremez. Oysa bazı deniz kazalarında ve kimi açlık grevlerinde
insanlar haftalarca aç kalmaktadırlar.
Kuramsal olarak; bazal
metabolizmasına günde 1500 kcal harcayan 70 kg. ağırlığındaki bir insanın
yaklaşık 3 ay aç kalmaya yetecek enerji kaynağına sahip olduğunu yukarıda
verdiğimiz glikojen, protein ve yağ depoları hesabından elde edebiliriz. Şişman
kişilerin ise yine kuramsal olarak 14 ay kadar aç kalabileceği
söylenebilir. Üç hafta yerine aylarca aç kalabilmeyi sağlayan organizmanın keton
cisimlerinden yararlanma yeteneğidir.
Keton cimisleri; yağların
yıkımı sırasında ortaya çıkan, fakat ortamdaki oksaloasetat glukoneogneze
harcandığı için sitrik asit siklusuna yeterince giremeyerek aşırı miktarlarda
biriken asetilkoenzim A’dan (acetlyCoA), karaciğerde sentez edilirler. Karaciğer bu dönemde
kritik bir rol oynar. Beyin ve kalp bu ketonları enerji kaynağı olarak kullanmaya
başlar. Böylece kas dokusu ve esansiyel yapı taşları olan proteinler yıkımdan bu
ölçüde korunurlar. Bu denge yağ dokuları tükenene kadar aylarca devam eder. Aç
kalan kişi yağ dokusunun zenginliği ile paralel bir süre hayatta kalır. Kanda ve
idrarda ketonların saptanabildiği için “ketosiz” adı verilen bu dönemde hastaların
iştah duygusu azalır. Natriüresis ve potasyum kaybı belirginleişr. Kas gücü
gittikçe azalır ve hareket yeteneği kısıtlanır. Tiroid hormonlarının da
azaldığı ve hastaların kan basıncı ve nabız hızlarının düştüğü saptanır.
Uzun süre aç kalanlarda retiküloendotelyal sistem işlevlerinde bozulmayla birlikte
enfeksiyonlara eğilim artmaktadır. İlginç olarak, mental işlevlerde son dönemlere
kadar kayıp gözlenmemektedir. Diğer taraftan gebelikleri sırasında ketonemi saptanan
annelerin bebeklerinde zeka düzeyi daha düşük bulunmuştur.
Uzun Süre Aç Kalan
Hastaların Tedavisi
İkinci Dünya Savaşı’nın
bitimiyle Nazi toplama kamplarında kurtarılan tutsakların bazıları hızla serbest
beslenmeye geçince birkaç gün içinde ölmüşlerdir. Bugün, gerek kaza sonucuyla aç
kalmış, gerekse haftalarca sürmüş bir açlık grevinin sonunda, yeniden normal
beslenmeye başlayacak kişilerin tedavisinin özel dikkat gerektirdiği biliniyor. Söz
konusu hastalar aşağıdaki temel ilkelere uyularak beslenmelidirler:
1-Hastaların
beslenmesi 50-1000 cc yağsız süt veya sulu yoğurt gibi bir sıvıyla başlamalı ve
yaklaşık her saat başı bu miktar tekrarlanmalıdır.
2-Hastanın yukarıdaki
besinleri tolere edebildiği görülüyorsa aynı besinlerin içine şeker veya yumurta
sarısı katılması denenebilir. Daha sonra ekmek ve çorba gibi yağsız besinler
eklenebilir.
3-Günlük tolere
edilebilen toplam kalori 1500 kcal olabilir, hastanın toleransı arttıkça temel amaç
olan 3000-4000 kcal’e ulaşılmalıdır.
4-Hasta tolere etmeye
başladıkça proteinden zengin besinler eklenmelidir.
5-Erken dönemde
vitamin desteği konusunda aceleci olunmamalıdır, belirli bir vitamin eksikliği
belirgin olmadıkça ertelenebilirler.
6-Oral beslenmeyi
tolere edemeyen hastalara nazogastrik beslenme kanülü takmak gerekebilir. Bu hastalarda
kanül yoluyla verilen sıvıdan sonra kanül 1 saat süreyle klemp edilmeli, ikinci
beslenme seansından önce mide içeriği enjektör yardımı ile boşaltılmadan tekrar
besin verilmemelidir(gastrik dilatasyon oluşabilir).
7-Bazı nadir
hastalarda intravenöz beslenme, emektrolit desteği, antibiyotik tedavisi ve kan transfüzyonları
gerekebilir. Bu istisnai grubun tedavisini büyük merkezlere bırakmak uygun olabilir.
Uzun süre aç kalmış
hastalar genel iştahsızlık ve pasiflikten çıkarken bir dönem çok irrite ve
çevrelerindeki kişilere karşı hostil olabilmektedirler.
Böylesine davranış
özellikleri gözlenirse hem kan elektrolitleri kontrol edilmeli hem de organik bir
patolojinin belirtileri sayılarak izlenmelidir. Uzun erimli rehabilitasyonda vitamin
desteği yararlı olabilir. Başlangıç vücut ağırlığının yüzde 25’ten fazlasını
kaybetmiş hastalarda tam anlamıyla düzelmenin bazen bir yıl alabileceği
hatırlanmalıdır.
KAYNAKLAR
1-Whitney En, Hamilton
EMN, Rofles SR. Understanding nutrilition. St.Paul, West Publishing to. 1990:160-183.
2-Stryer L.
Biochemistry (3rd edition), New York, WH York, WH Freeman and Co. 1988:627-645.
3-Webber J, Macdonald
IA. The cardiovascular, metabolic and hormonal changes accompanying acute starvastion in
men and women. Br.J Nutr. 1994:71:437-44.
4-Fourest-Fontecave S.
Adamson U, Lins. PE et al. Mental alerness in response to hypoglycaemis in normal mansche
effect of 12 and 72 hours of fasting. Diabetes Metab. 1987:757-759.
5-Lehninger AL. Nelson
DL. Cox MM. Principles of biochemistry. New York, Worth Publichers. 1993:757-759.
6-Murray RK, Mayes PA,
Granner DK, Reiwell VW. Harper’in biyokimyası (Çeviri Mentaş G, Ersöz B.) İstanbul,
Barış Kitabevi, 1993:326-332.
7-Serrentino D, Stump
DD, Zhou SL et al. The hepatocellular uptake of free faty acids in selectively presenved
during starvation. Gastroenterology 1994:107, 1415-1424.
8-Matthews CK, van
Holde KE. Biochemistry. Radwood City, The Benjamin/Cummings Publishing Col. 1990, 786-788.
9-Dehault J, Lacour F.
Espinal J. Rolland Y. Effect of activation of the serotoninergic system during prolonsec
starvation on subsequent caloric intake and macronutri ent selection in the Zucker rat.
Appetit, 1993:20:135-144.
10-Siwek RA-Wales JK,
Swaminathan R, Eberkinshaw L, Eberkishaw L, Oxby CB, Body composition of fasting obese
pariants measured by in vivo neutron activation analysis and Isotopic dilution. Clin Phys
Physiol Meas. 1987:8:271-282.
11-Valenta LJ, Elias
AN. Modified fasting in treatment of obesity. Effects on serum lipids, electrolytes, live
enzymes, and blood pressure. Posgra Med 1986:79:262-267.
12-Rizzo T, Metzger BE,
Burns WJ, Burrs K. Correlation between antepartum maternal metabolism and child
intelligence. N.Engl J Med. 1991:32; 911-916.
|