ACİL  SERVİSLERDE  ŞİDDET  TEHDİTİ

Dr. Kemal Aktuğlu*, Dr. Hamit Hancı**
* Doç.: Ege Üniv. Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji AD
** Doç.: Ege Üniv. Tıp Fak. Adli Tıp AD

 Türkiye'de son yıllarda hastanelerde,  özellikle acil servislerde hizmet veren hekimlerin şiddete maruz kalma sıklığı artmaktadır.  Şiddete maruz kalma hekimler kadar diğer sağlık çalışanları ve hatta diğer hastalar ve yakınları için de ciddi bir sorun olabilmektedir. 
 Günümüzde şiddet diğer ülkeler ile karşılaştırıldığında Türkiye için şimdilik önemli bir sosyal sorun değildir. Ancak yine de her yerde karşımıza çıkabilen saldırganlık için acil servislerin bağışık olamayacağı  açıktır. Bunun en iyi göstergesi de acil servislerin bekleme odalarında ve tedavi alanlarında ortaya çıkan şiddetin görsel ve yazılı basında sıklıkla yer alması yanısıra kendi   yaşadığımız olaylardır.

    Şiddet Görülme Sıklığı 
 Değişik ülkelerde konu ile ilgili  yayınlarda sağlık çalışanlarının "rehin alınma", "ateşli silah yaralanması", "delici ve künt bir araç ile yaralanma" ya da daha geniş anlamda "bir biçimde" saldırıya uğraması artan bir sıklıkta bildirilmektedir. 
 1988'de konu ile ilgili bir çalışmada ABD'de yılda yaklaşık olarak 40.000 hastanın tedavi gördüğü 170 eğitim hastanesinin acil servis yöneticilerinin yanıtladıkları bir ankete katılan 127 acil servis yöneticisinden elde edilen bilgilere göre; hastanede günde en az bir sözlü tehdit alanların sayısı 41 (%32) , ayda en az bir silahlı tehdit alanların sayısı 23 (%18) olarak saptanmıştır. 
 Beş yıllık bir izlemede ise: 72 (%57) hastanede  personelin silahlı tehditi, 55 (%43) hastanede ise ayda en az bir kez acil servis çalışanlarının fiziksel saldırıya maruz kalması,  102 (%80) hastanede personelin yaralanması,   9 (%7) hastanede ölüm saptanmıştır. 
 Çok sayıda hastane yönetimi,  acil servisteki şiddet olaylarından bir biçimde zarar gören ya da yaralanan hasta ve yakınları tarafından dava edilebilmektedir. Açıkça görülüyor ki hem acil servis çalışanları (hekim, hemşire, yardımcı çalışanlar) hem de acil serviste bulunan diğer hasta ve yakınları "şiddet riski"  altındadır.

 Acil Serviste Şiddet Riski 
 Acil servisler doğal olarak aşırı stresli yerlerdir. Kaygı içindeki yaralı, hasta ve yakınları var olan sorunları, uzun süreli bekleme ve değişik nedenlerden kaynaklanan gecikmelere dayanamayıp  saldırganlaşma eğilimi gösterebilirler. Bir yaralının ya da hastanın ölümü de acil serviste şiddet doğurabilir. Hasta yakınları açısından ölüm nedeni olarak travma nedeninden daha çok  acil servisteki tedavi yetersizliği görülebilir. Travmayı burada özellikle vurgulamak gerekir. Bunun nedeni diğer hastalıklar ile karşılaştırıldığında, travma hastalarının, şiddet olaylarına karışma oranının daha yüksek olmasıdır.
 Sakin ve uyumlu da olsa 3 - 4 saat bekleyen insan huzursuz olabilir. Bunun yanında dengesiz bir kişiliği olan insanın çok daha kolay sinirleneceği bilinmelidir. Bu duruma ek olarak muayene ve tedaviler sırasında oluşan tartışmalar, anlaşmazlıklar, saygısız hatta kaba uyarılar, sözler, gereksiz kaba tavırlar karşılıklı olarak hem hastayı hem de acil servis çalışanlarını tetikleyebilir. Psikolojik sorunların varlığı, alkol etkisinde olma ve ilaç bağımlılığı ya da yoksunluğu durumu da akıldan çıkarılmamalıdır.

 Saldırgan İnsanın Özellikleri
 Saldırganların genellikle 30 yaş ve altında, erkek, yasal olarak ya da olmayarak silah bulundurabilen, alkol ya da ilaç bağımlısı bir yapı gösterdikleri belirtilmektedir. Otorite ile sorunları olan daha önce birkaç kez tutuklanma öyküsü bulunan kişiler de bu gruptandır. Bazıları şiddeti huy edinmişken bazıları da belli koşullarda (uyarıda) şiddet gösterme eğilimi taşır. Tıbbi ve psikolojik sorunların varlığı da saldırganı etkilemektedir. Kaybedecek bir şeyi olmadığını düşünen öz kıyıma eğilimli depresif insanların başkalarının yaşamını umursamayacağı bilinmelidir. Ancak şiddet uygulama eğilimi açısından  psikolojik sorunlu olgular ile normal hastalar arasında büyük bir fark olmadığı bildirilmektedir.
  Şiddet Eğilimini Önceden Sezinlemek 
 Şu ya da bu biçimde acil servislerde çalışan personelin nasıl AIDS, Hepatit B, C açısından dikkatlı olması kendini koruması gerekiyorsa aynı biçimde bir şiddete maruz kalma riskini bilmesi ve ona karşı kendini koruması gereklidir. Acil serviste şiddetten korunmanın en iyi yolu olay patlak vermeden önce onu sezip önlemeye çalışmak ya da yardım aramaktır. Bir personelin hastadan rahatsız olma önsezisi hekimi olası bir olay açısından uyarmalıdır. Fiziksel bir saldırı öncesi konuşarak tansiyonun yükseltilmesi, bağırma, duruş değişikliği, artmış fiziksel aktivite ve yerinde duramama tipik davranışlar olabilmektedir. Bu belirtiler önceden görülüp  uygun önlemler alınabilir. Ancak sağlık personeli birdenbire ve beklenmeyen bir şiddete de maruz kalabilir. Bu durum deliryum için tipik olarak bildirilmiştir.

  Şiddet ile Savaşım
 A- Ansızın saldırganlaşan olguyu ve yakınlarını kontrol etmek için bazı güvenlik önlemleri önerilmiştir.
a- Saldırgan ile göz göze gelmeyin,
b- Saldırgan ile aranızda en az bir kol uzunluğu kadar güvenlik aralığınızı koruyun. Birden atılıp size vuramasın.
c- Başarılı olacağınızdan emin değilseniz kaçmayın ve dövüşmeyin.  
d- Eğer bir hasta sizden uzaklaşıyor ise ısrar etmeyin onun istediği yerde durun. Eğer gerekiyorsa hastadan korkmuş gibi görünün.
e- Hasta saldırganlaşma eğiliminde ise yardım isteyin.
f-  Herhangi bir tehlike anında kaçmak için kapıya/çıkışa yakın durun.
 B- Saldırganlık  olasılığı olan bir olgu ile konuşma muayene etme durumunda:
a- Güvenlik personelinden  hastanın üzerini aramasını ve silah varsa uzaklaştırmasını isteyin.
b- Güvenlik personelini ya oda içinde ya da hemen çıkışta kapı önünde bekletin.
c- Eğer olası ise 2 çıkışı olan bir muayene odası kullanın.
d- Odada hastanın bir saldırı aracı olarak kullanabileceği olası aletleri  (tepsi, sıcak içecek, bistüri, makas, elektrik kablosu) ve kişisel eşyayı (stetoskop, kayış, askı. vb.) dışarı çıkartın.
e- Asla personelin ve diğer hastaların güvenliğini pazarlık konusu yapmayın ve bu konuda ödün vermeyin.
f- Eğer boğmak amacı ile boğazınızı sıkarsa karotislerinizi korumak için çenenizi kullanın.
g- Eğer sizi ısırır ise eliniz ile burnunu sıkın nefes almak için ağzını  açmak zorunda kalsın.
i- Eğer bir silah ile  tehdit varsa korkunuzu belli etmemeye çalışın. Asla tartışmayın, bağırmayın ve sözlü yakınmayın.  Başarılı olacağınızdan emin değilseniz koşarak kaçmayın.
j- Olabildiğince yumuşak ve alttan alarak yatıştırıcı konuşun. İnsani bir ilişki kurmaya çalışın.
 C- Silahlı bir saldırgan hasta ile savaşım:
 Los Angeles'ta yapılan 14 yıllık bir çalışmada görülmüştür ki ağır travma kurbanlarının % 26.7'si öldürücü olan silah bulundurmaktadır. Bu çalışmada ilginç olan bir nokta kadın travma hastalarında bu oran % 36, erkeklerde % 25 olmuştur. Bu çalışmaya göre güvenlik görevlileri acil servislerde ayda en az bir silaha el koymuştur. Bir ay boyunca bir hastanenin acil servis girişinde dedektör ile yapılan muayenede 300 silah (shotgun, magnum, hatta otomatik askeri silah) saptanmıştır. Oregon Üniversite hastanesinde acil servis güvenlik personeli 20 aylık bir sürede kontrol ettikleri yaklaşık 39.000 hastanın 500 (% 1.3)'ünde silah ele geçirmişlerdir.
 En iyi önlem acil servise girmeden önce hastaların güvenlik personeli tarafından silahsızlandırılmasıdır. Eğer muayene sırasında bir silah ile karşılaşılırsa önerilen asla silahı hekimin almaması ve hastadan onu bir yere koymasının istenmesi olmalıdır. Daha sonra yapılması gereken güvenlik personeline silahın teslimidir.
 Silahlar  ister yasal olsun ister olmasın kişisel bir mülktür ve kişide var olan belirgin bir şiddet eğilimi yoksa muayeneden sonra geri verilmelidir.

 Saldırganın Yatıştırılması
 Şiddete başvuran kişiyi 3 yöntem ile kontrol etmeye çalışabiliriz. Bu noktada saldırgan kişiliğin altında yatan nedenleri bilmek ya da kestirebilmek önem taşır. Organik ya da bir psikiyatrik sorun ya da ortamdan kaynaklanan bir olay tetiği çekmiş olabilir. Bu durumda:
a- Konuşarak yatıştırma, 
b- Güç uygulayarak etkisizleştirme 
c- İlaçlar ile girişim gerekebilir.  
  Acil Servis Personeli ve Hastaların Korunması:
 Ülkemizde acil servislerin çalışma sistemi hakkında yasal bir düzenleme yoktur. Ancak Sağlık Bakanlığınca hazırlanan bir yönetmelik çalışması vardır. Çok basitçe denilebilir ki acil servis sistemi ve acil serviste çalışan personel saldırgan hasta ya da yakınları ile başetme konusunda hazırlıksız ve eğitimsizdir. Gelişen olaylarda hasta her zaman haklıdır mantığı ya da olaya medyatik ve popülist yaklaşımlar son derece yanlıştır. Çalışanların bu konuda hata ya da kusuru olabilir. Acil servis sisteminde ve hatta hastane ortamında çalışan hekim, hemşire ve diğer personelin saldırgan olgulara yaklaşım konusunda eğitilmeleri gereklidir. Acil servislerde yapıları gereği daha deneyimsiz hekimler çalıştığı  için bu tür olaylara deneyimli hekimlere göre daha kolay yol açabilirler.
 Varoluş amacı yaralılara ve  sağlık sorunu olan insanlara yardım ve tedavi vermek olan acil servislere girişi kimseden esirgemeyi düşünmek söz konusu bile edilemez. Ancak acil servise dışarıdan girişin denetlenmesi bu alanı daha güvenli yapacaktır. Acil servise girişin denetlenmesi, metal dedektörler ile girenlerin kontrolü, korumalı akrilik pencereler, 24 saat varolan güvenlik personeli, personelin dışarı çıkmasına izin veren ancak dışardan içeriye girişe izin vermeyen otomatik dış kapılar gibi önlemler ile acil servisler daha güvenli çalışma alanları olabilir ve tıbbi personelin ve orada bulunan hastaların zarar görme riskini azaltabilir. Tüm bunlara ek olarak acil servis çalışanlarının saldırganlaşma eğilimi gösteren hastayı hızlı biçimde tanıma ve onu yatıştırma konusunda eğitilmiş olması  önemlidir.
 Acil Serviste Çalışan ve Saldırıya Uğrayan Devlet Memuru Hekimlerle İlgili Yasalarımızdaki Düzenlemeler
 Acil servis hekimlerine yapılan saldırılar, Türk Ceza Kanununun "Devlet idaresine karşı işlenen cürümleri" incelenen 3.bab'ının "Hükümete karşı şiddet veya mukavemet" başlıklı 8. bölümü içinde ele alınabilir. Burada kamu yönetimine karşı işlenen suçlar incelenmektedir. İtalyan Ceza Yasasında dilimize çevrilirken "Kamu yönetimi" yerine "Hükümet" deyimi kullanılmıştır. Kamu yönetimi, kamu gücünü kullanan makamlardır. Yasanın amacı burada kamu görevini yapan memurdan çok kamu görevlilerini korumak ve bu görevlilere saygıyı sağlamaktır. Kamu yönetimine karşı şiddet ya da karşı koymanın mağduru devlet memurudur.
 8. bölümde kamu yönetimine karşı şiddet ya da direnmenin her türlü biçimi yer almıştır.
 Bunlar; kamu görevlisine karşı bir kimse tarafından şiddet (254. m), adli, siyasi ya da idari bir heyete karşı şiddet (255.m), şiddet eylemlerini işlemek üzere oluşturulan birleşmelere katılma (256.m), kamu görevlisine karşı gelme (258.m), memura olumsuz direnme  (260.m) olarak düzenlenmiştir.
 TCK 254. maddesinde devlet memuruna karşı şiddet ya da tehdit ile görevine engel olmak üzere iki suç söz konusudur. 
 Bir kimsenin devlet memuruna karşı şiddet ve tehdidinden amaç, bu kimsenin şiddet ya da tehdit yoluyla kendi istemini  kabule memuru zorlamasıdır. Burada zor ve şiddetin hedefi memuru görevine ilişkin bir şeyi yapmaya ya da yapmamaya zorlamaktır. Eylem, memura karşı işlenen bir suçtur. Bu nedenle memur olmayan bir kimseye karşı işlenen zor ya da tehditten (188. m) ayrılır. Şiddet maddi cebir (zorlama), tehdit ise manevi cebirdir. Şiddet, memura karşı meşru olmayan  nitelikte kuvvet kullanılması olarak da tanımlanabilir.
 TCK 254. maddesinde memura karşı zor kullanmanın yanı sıra, herhangi bir amaçla görev yaptığı yeri işgal ederek görevlerini yapmalarına olarak verilmemesi durumu da ayrı bir suç olarak ele alınmıştır. Burada görevini yapması dolaylı olarak engellenmektedir.
 Bu madde fıkraları 1 ile 5 yıl hapis cezası öngörmektedir.
 Eylemi gerçekleştiren kişi, memura karşı şiddet ile birlikte müessir fiil (darp) de işlemiş ise birbirine bağlı suçlar oluşur ve fail hakkında 254 ve 271. maddelerin birlikte uygulanması söz konusu olur. Eylem silahla ya da beş ya da daha fazla toplanmış kişilerce işlenirse cezada arttırım söz konusudur. 
 On ya da daha kalabalık  kişiden oluşan böyle bir topluluğa katılma da, "şiddet ya da tehdit uygulanmasa bile" ayrı bir suç sayılmaktadır (TCK 256). Bu eylemin silahla işlenmesi cezayı arttırma nedenidir (TCK 257).
 TCK 258. maddedeki memura direnme suçunda ise, görevin yapılmasına engel olma amacıyla memura görevi sırasında cebir ve şiddet uygulanılması söz konusudur. TCK 254 m.’de fail memuru kendi iradesine bağlı kılmak istemekte, TCK 258m.’ de ise kamu görevine engel olmak istemektedir.
 TCK 258 m.’deki eylem memurun görevini yaptığı sırada işlenmektedir. Bu madde memura yardım edenlere karşı yapılan eylemler için de geçerlidir. Eylemin silahla ya da beşden çok kişilerce işlenmesi cezayı arttıran hallerdendir.
 TCK 258/4 m.’e göre; Memurun yetkisini aşarak ya da keyfi hareketleriyle direnmeye neden olması halinde ceza indirilebileceği gibi tümüyle de kaldırılabilir. Bu düzenleme TCK 254, 255, 256 ve 257. maddelerini de kapsar.
260. madde olumsuz direnmeyi kapsar. Bu Devlet memurunun görevine giren bir işlemin yapılmasına şiddet ya da tehdit kullanmaksızın karşı koyması demektir.
 9. bölüm, Resmi sıfatı olanlara karşı cürümleri inceler. Devlet memuru olan hekimler de resmi sıfatı olan kişilerdendir. Resmi sıfatı olan kişilere saldırı; görevlerinden dolayı  hakaret ve sövme (TCK 266) , görevleri sırasında hakaret ve sövme (TCK 267), adli, idari, siyasi ya da askeri bir heyete hakaret ve sövme (TCK 268), resmi sıfatı olanlara şiddet ya da tehdit ile hakaret ve sövme (TCK 269) ve resmi sıfatı olanlara müessir fiil (darp) (TCK 271) ya da bir cürüm (TCK 273) niteliğinde fiillerdir.
 Yasanın amacı resmi sıfatı olanların kişiliğinde kamu görevini korumaktır. Burada amaç resmi sıfatı olanlar için özel ayrıcalıklar  oluşturmak değil, kamu görevini memurun kişiliğinde korumaktır.
 Memura karşı müessir fiil suçunda, diğer kişilere karşı işlenen müessir fiile göre verilecek cezalarda artış söz konusudur.
 Memurun yetkisini aşarak ya da keyfi hareketleriyle bu cürümlere neden olması halinde ceza indirilebileceği gibi tümüyle de kaldırılabilir. 
 273. madde de resmi sıfatlı kişilere karşı işlenen her türlü  genel cürümlerde verilecek cezada, adi cürümlere göre artış olacağını hükme bağlamıştır.
 Görevleri sırasında ya da bu görevinden dolayı bir memurun öldürülmesi cezayı ağırlaştıran bir durumdur.  
 
 
 
 
 

ANA SAYFAYA DÖNÜŞ