Sted’den

Merhaba

Her ay nefes nefese çalışıp, yine de dergiyi yetiştiremiyoruz. İki ay önce Orhan disk ameliyatı oldu. O’na üç ay rapor verilmesi STED'e ilaç gibi geldi. Temmuz’da zamanı yakalayacağız. Koşuyoruz.

Temmuz’un özel dosyası ‘turizm ve sağlık’ Ufuk abla fakültenin enfeksiyon kliniğinden Dr. Kenan beyi bir hafta içinde ‘yolculuk aşıları’nı yazmaya ikna ediyor. Songül, Hacettepe Dermatoloji’nin kapısından hızla girip elinde ‘solar radyasyon’ yazısı ile çıkıyor. Eriş ‘turizm’ sözcüğünü duyunca son ‘turizm hekimliği’ kongresinin yazılarını basamadıklarını anımsıyor. Hepimiz kitabın taslaklarına define bulmuş gibi atlıyoruz. ‘Sualtı patolojileri’ yazısı dalgıçların sağlık riskleri, ısıran, sokan deniz hayvanları... müthiş ilginç bir yazı. Hemen yazarını arayıp izin alıyoruz. Hakan "sağlığın uçak yolculuğuna uygunluğu" üzerine bir yazı hazırlamış. Ayşegül'ün "yazılara böyle kuru adlar koymayalım. Şöyle neşeli, merak uyandıran bir şeyler olsun" önerisine Ufuk Abla "Uçağa binmek için biletten başka ne gerekir?" diye bir isim önerisinde bulunduysa da yayın kurulunda kabul görmüyor.

Dr. Gazanfer Bey'in derginin "pediatrist mantığı" ile hazırlandığı eleştirisi hepimizi korkutmuş durumda. "Aman" diyoruz "bu sayıda ortalıkta Görkem'den başka çocuk olmasın ..." "Olanaksız" diyor Altuğ “Tanınız Nedir'in olgusu çocuk" Çaresiz gözlerle eğiliyoruz olgunun resimlerine. "Çok yaşlı " diyor Arzu. "Acaba …bu hasta aslında çocuk, ama yaşlı gibi görünüyor diye kendimizi savunabilir miyiz?"

Selda Dergilerden'i getiriyor. Emel hanım bu ay Hasta Rehberi’ne ne çizecek acaba? Mehmet "yaz gelince kongre sayısı azaldı" diyor "boş kalan yere Dağarcığımızdan hazırlayan oldu mu?" Sibel "keşke tek eksik o olsa" diye yanıtlıyor. "Sağlık Ocaklarımızdan yazısında düzeltme istemiştim. gelmedi. Yeter "yeni gelen mektuplar var" diyor "bakacak mısınız?". Mehmet Ali ile Bülent mektupları açıyorlar. Biraz sonra " yaşasın" diye bir çığlık yükseliyor. "Günlüğümden yazısı gelmiş, Dr. Mustafa Çelik'den”, yüksek sesle okunuyor. “Yeter bunu hemen diz, Temmuz’a yetiştirelim. Bir tane de özel mektup var. Mehmet sana. İçinde de galiba resim var." Mektup Dr. M.Akif Kıral’dan geliyor. Yeni atandığı sağlık ocağını anlatıyor. Öneriler sıralıyor iyi hekimlik için. Ufuk Abla "telefon numarası var mı?" diyor. Arıyoruz, çalışmalarını biraz daha ayrıntılı yazmasını, biraz da sağlık ocağının mekanını anlatmasını istiyoruz. "Tamam" diyor "yarın fakslarım".

Bütün hafta sonu çalıştık. Akşam oldu gitme vakti…Orhan son çıktıları alıyor. "Ufuk Abla Bulmaca'yı diskette getirirsen salıya dergi tamam, matbaaya götürürüm" diyor. Can Bey bir haftada bassa... Temmuz’un ortasında dergi ellerinde.

Ülkemiz denizleri zengin faunasına karşın tropik denizlerde sıklıkla sorun oluşturan deniz zararlıları açısından güvenlidir. Süveyş Kanalının açılmasından sonra Hint Okyanusu’ndan gelerek yerleşen türler ve deniz taşımacılığının artışına parelel olarak gemilerle taşınan canlılar nedeniyle özellikle güney kıyılarımızda çok çeşitli deniz zararlıları bulunmaktadır. Ancak deniz sıcaklığının düşüklüğü koruyucu bir etmen olarak çalışmaktadır. Deniz zararlıları başlıca ısırarak zarar verenler ve çeşitli toksin içerenler olarak ikiye ayrılabilir. Bu toksinler vücuda sokulma yerinden, yiyecekler yoluyla ya da deriden girebilir. Turizm hekimlerimizin sık karşılaşabileceği deniz zararlılarıyla oluşan hastalıklar ve bunların tedavileri burada özetlenecektir. Isırarak zarar veren deniz zararlılarının en çok bilineni köpekbalığıdır.

a) Hemşire köpekbalığı (Nurse shark, Ginglymostoma cirratum)

b) Çekiç başlı köpekbalığı (Smooth Hammerhead shark, Sphyrna zygaena)

c) Baraküda (Greatl barracuda, Shyraena barracuda)

Ülkemiz denizlerinde birçok saldırgan köpekbalığı bulunmasına karşın bugüne dek herhangi bir saldırı ya da yaralanma olayı bildirilmemiştir. Oluştuğu zaman kanama kontrolü ile acilen bir cerrahi ünitesine ulaştırması gereklidir. Baraküda özellikle güney denizlerimizde bulunan saldırgan bir türdür. Korunmak amacıyla gece dalışlardan ve parlak obje taşımaktan kaçınılmalıdır. Zıpkınla balık avlıyanların yaralı balıkları üstlerinde taşımları sakıncalıdır. Müren kayalıkbölgelerde kavuklarda yuvalanan, savunma amacıyla saldırdığında tehlike oluşturan bir türdür.

Ege ve Akdeniz bölgelerimizde yaygın olarak bulunur. Çene yapısının anatomik özellikleri nedeniyle ısırığı oldukça tehlikelidir. Ağıziçi florası birçok antibiyotiğe dirençli yara enfeksiyonlarına yol açabilecek özelliktedir. Bu nedenle kovuk ve kaya altlarına el sokulmaması, saldırmasına yol açabilecek davranışlardan kaçınılması, özellikle zıpkınla avlanmaması, ısırma durumunda dipte takılı kalmamak için yalnız dalınmaması alınması gereken önlemlerdir. Isırma gerçekleştiğinde kanama kontrolü yanında çok iyi yara temizliği ve uygun antibiyograma göre erken dönemde antibiyotik başlatılması gereklidir.

Bunların sırtlarında ya da yüzgeçlerinde bulunan dikenlerin batması sonucu şiddetli ağrı, ekstremitede şişme, hareket kısıtlılığı ortaya çıkar. Duyarlı kişilerde anafilaktik reaksiyonlar görülebilir. Acil tedavi olarak yara yerinin temizliği, içeride kalan diken ya da diken kapsülü varsa blunun uzaklaştırılması, antienflamatuar, analjezik, antihistaminik ve steroid grubu ilaçlarla tedavi uygundur. Çoğunlukla en büyük yarar sıcak uygulaması ile alınır. Toksinler basit protein tabiatında olduğundan sıcak ile bozulurlar. Ekstremiteyi dayanabilecek ancak yanığa yol açmayacak kadar sıcak su içine (45 C0 ) sokarak ağrı sona erinceye kadar bekletmek oldukça büyük yarar sağlar.

Deniz Anası, Deniz Şakayığı gibi canlılar ise gözle görülmeyecek kadar küçük nematokistler içerirler. Bu nematokistler çengelleri aracılığıyla deriye tutunur ve içlerinde bulunan toksinler dolaşıma geçer. Çok şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik ile bazı türlerinde anafilaktik reaksiyon ile ölüme yol açarlar. Ovuşturma ve kaşıma daha çok sayıda nematokistin patlamasına yol açar. Özellikle tatlı su ile yıkama osmotik olarak kistleri şişirerek patlatır. Analjezik, antihistaminik ve steroid tedavi yanında bölge alkol ile yıkanmalı böylece kistlerin kuruması sağlanmalıdır. Alkolün bulunamadığı acil durumlarda yıkamak gerekirse bu hiç olmazsa deniz suyu ile yapılmalıdır. Duyarlı kişilerde nematokistleri uzaklaştırmak için yapışkan bir bant kullanılabilir. Ayrıca bölge jiletle zedelenmeden traş edilebilir.

2. Barotravmalar

Barotravmalar deyimi; insanda içi hava dolu boşlukları ilgilendiren ve basınç farklılıklarından kaynaklanan patolojileri tanımlanmaktadır. Hemen her dalgıç dalış yaşamı boyunca en az bir kez barotravmanın çeşitli türlerinden birine uğrar. Böylece barotravma, turizm hekimlerimizin en sık karşılaşacağı patoloji olacaktır. Bilindiği gibi Boyle Kanunu uyarınca sabit sıcaklıkta gazların hacimleri ile basınçları arasında ters bir orantı vardır. Su altında yaklaşık her 10 metre derinlik için basınç 1 atmosfer artar. Böylece su yüzünde 1 ATA (Atmosfer Absolut) olan basınç 10 metrede 2 ATA, 20 metrede 3 ATA vb. gibidir. Vücudumuzun büyük bir kısmı sıvı olduğundan ve sıvılar basıncı eşit olarak yansıttıklarından bu basınç artışı vücudumuzu genel olarak etkilemez. Ancak vücudumuzun orta kulak, paranasal sinüsler, solunum yolları ve akciğerler, sindirim sistemi gibi gaz içeren kısımları bu durumun dışındadır. Çeşitli patolojik nedenlerle dışarı ile bağlantısı kesilmiş başka bir deyimle kapalı bir duruma gelmiş bu boşlukların içine ek hava giremezse dalış sırasında basınç arttığından hacimlerinin azalması, aksine çıkış sırasında basınç azaldığından hacimlerinin artması gereklidir. Ancak bu boşlukları oluşturan rijit kemik yapılar ya da bu boşlukların esneyebilme yeteneğinin kısıtlı oluşu çeşitli doku zedelenmelerine neden olur. Dalışın iniş ve çıkış evrelerinde gözlenen barotravmalar Tablo 1'de gösterilmiştir. Bunlardan sıklığı nedeniyle orta kulak ve ciddiyeti nedeniyle akciğer barotravmaları önem taşır.

Hemen her dalış yapan kişi suyun henüz birkaç metre altında kulaklarında oluşan ağrıdan yakınır. Bunun nedeni dıştan orta kulak içindeki gaz hacme olan basıncın timpanik membranı içeriye doğru çöktürmesidir. Bu durumu önlemenin tek yolu " kulak açma" denilen Valsalva manevrasıyla, Frenzel manevrasıyla ya da basitçe yutkunarak öztaki kanalı aracılığıyla orta kulak içine hava yollamaktır. Acemi dalgıçlar bu işlemi gerçekleştiremezler. Bazen de ağrı belirgin duruma gelinceye kadar kulak açmazlar. Oysa östaki sfinkterinin anatomik yapısı nedeniyle orta kulak içinde vakum ortaya çıktığında kulak açma giderek zorlaşır. Bu nedenle kulak açma işleminin ağrı eşiğine varılmadan yapılması gerekir. Östaki disfonksiyonuna yol açan patolojilerde ise (akut rinit, polip vb.) kulak açma olanaksız duruma gelir. " Nezleli iken dalma!" en çok bilinen dalış kuralı iken uzun bir yolculuğu dalış yapma amacıyla gelmiş turistler tarafından bu kural sıklıkla gözardı edilir. İklim değişikliği, uzun yolculuklar, uyku düzenindeki bozukluklar nedeniyle akut rinit bu tip kişilerde oldukça sıktır. Şu ya da bu biçimde kulak açmadan dalış yapmak orta kulakta basit seröz otitten hemotimpanyuma ve hatta timpanik memran yırtılmasına dek varan patolojilerin oluşmasına neden olur(Çizim 1 a,b,c)

Dalıştan önce dekonjestan burun damlalarının kullanımı sonucu bu tip ilaçlardan kaynaklanan rebound etkisi ortaya çıkar. Bu nedenle dalış yapabilme amacıyla kullanımından sakınılmalıdır. Benzer biçimde kulak açmanın güçleştiği durumlarda zorlu Valsalva manevrası yuvarlak pencerenin iç kulaktan orta kulak içine doğru yırtılması ile sonlanabilir. Bulantı, kusma, baş dönmesi gibi vestibüler belirtilerle sonlanan böylesi durumun sualtında oluşması uyum kaybına ve boğulmaya yol açabilir. Kural olarak kulak açma işleminin sorunsuz ve kolayca yapılmasını engelleyen durumlarda dalış geçici olarak engellenmelidir. Orta kulak barotravmasının oluşması durumunda otoskopik muayene sonucuna göre dekonjestan, analjezik ve antienflamatuar kullanımı ile tedavisi yapılır ve dalış geçici olarak engellenir.

İniş sırasında akciğerler, sinüs ya da orta kulak kavitesi gibi duvarları rijit kemik yapılardan oluşan boşluklardan farklı olarak büzülebilir. Ancak bu büzülme rezüdüel hacme kadar gerçekleşir. Akciğerlerin daha fazla sıkışması barotravmaya neden olur. Böylece tek nefes tutarak yapılan tüpsüz dalışlarda dalınabilecek maksimum derinlik total akciğer kapasitesinin (TAK), rezidüel hacme oranı kadardır. (Tablo 2. İniş)

Ancak bu durumda insanların nefes tutarak dalabilecekleri maksimumum derinliğin yaklaşık 30-40 metre olması gerekirdi. Dalgıçların büyük bir çoğunluğu başka nedenlerle zaten bu derinliğe dalamazlar. Ancak birçok dalış rekortmeni 100 metreden daha derine nefes tutarak dalabilirler. Bu durum, büyük tüm akciğer kapasitesi, küçük rezidüel hacim, toraks içine göllenen kan miktarı fazlalığı gibi anotomik farklılıklar ve basınç x hacim ilişkisine bağlı değişikliklerin derinliklerde giderek azaması ile açıklanabilir. Bu tip anatomik avantajlara sahip olmayan kişilerin yapacağı derin ve zorlamalı dalışlar akciğerlerin kollabe olmasıyla sonuçlanabilir.

Burada dikkat edilmesi gereken konu akciğerin iniş barotravmasının nefes tutularak yapılan tüpsüz dalışlarla, çıkış barotravmasının ise basınçlı hava ile yapılan, örneğin tüplü dalışlarda oluşabileceğidir. Yüzeyde akciğerini tümüyle doldurup tüpsüz dalış yapan, sonra da çıkışta nefes vermeyen bir dalgıçta bir akciğer zedelenmesi oluşmaz. Bunun nedeni önce büzülüp sonra genleşen havanın en fazla ilk hacmine kadar genişlemesidir. Benzer biçimde tüplü bir dalgıç nefes alıp vererek kendi dalış yapabileceği sınırın altına kadar, iniş akciğer barotravmasına uğramadan dalabilir.

Henry Gaz Kanunu uyarınca bir gazın sıvılarda çözünürlüğü o gazın parsiyel basıncı ile orantılıdır. Dipte yüksek parsiyel basınçta solunan nitrojen, beden sıvı ve dokularında zamana bağlı olarak çözünür. Dipten yukarıya gelirken olduğu gibi basınç azaldığında ise dokulardaki çözünmüş gazın parsiyel basıncı daha fazla olacağından geri çözünme ile normal solunumla dışarıya atılır. Geri çözünme sırasında belli bir kritik değer aşılırsa çözünmüş nitrojen daha beden içindeyken serbest kabarcık durumuna geçer. Bunlardan intravasküler olanlar ikincil pıhtılaşma faktörlerini de harekete geçirerek tıkanmalara, ekstravasüler olanlar ise doku yıkımlarına yol açarlar. Dekompresyon hastalığı birçok sistemi ilgilendiren bir hastalıktır. Deri ve/ya da kas iskelet sistemini tutan hafif tipten, sinir sistemi, iç kulak, sindirim sistemi, üriner sistem vb. tutan ağır tipe kadar değişebilir. Turizm hekimi çok çeşitli belirtilere karşı uyanık olmalı ve dalış tablolarının ihlal edilip edilmediğini sorgulamalıdır. Nitrojenin yağda çözünürlüğünün yüksek oluşu nedeniyle MSS tutulumu sıktır. En sık tutulan sinir sistemi bölgesi medulla spinalisin torakal segmentleridir. Lezyonlar yama tarzında olduğundan segmentlerin altında kalan bölgelerde birçok değişken belirti bulunabilir. Turizm hekimini ilgilendiren bir konuda bu bulguların medulla spinalisi ilgilendiren diğer travmalardakilerden farklı olarak atipik olmalıdır. Venöz dolaşımdaki kabarcıkların çoğu akciğerlerde filtre edildiğinden akciğer tutulumu az ya da çok her olguda bulunur. Halk arasında sıkça bilinen sigara içirmenin var olan patolojiyi ortaya çıkarmaktan ve yıkımı arttırmaktan başka bir değeri yoktur.

1. Medikal tedavi,

2. Rekompresyon tedavisi,

3. Rehabilitasyon tedavisi.

Bunlardan medikal tedavi hastalık tanınır tanınmaz baş latılmalı ve hasta rekompresyon tedavisi için basınç odasına ulaştırılıncaya dek sürdürülmelidir.

1. % 100 Oksijen Solunumu: Nazal oksijen solunumu kullanıldığında oksijen % 40'ın üzerine çıkmaz. Bu nedenle ya istem valvli bir yüz maskesi ya da bu yoksa hastanın başını içine alacak bir oksijen çadırı kullanabilir. Oksijen uygulamasına her bir saat için 10 dakika ara verilebilir.

2. İntravasküler Sıvı Tedavisi: 500 cc düşük moleküler ağırlıklı dekstran ile başlamak ve idame tedavinin ringer laktat ya da dengeli elektrolit solüsyonlarıyla sürdürülmesi en uygun seçenektir. Bilinci yerinde hastalar ağızdan bol sıvı almalıdır.

3. Steroid: Antiödem etki için ilk üç gün içinde steroid başlanılmalıdır. İlk doz 8 mg IV sonraki dozlar 4 mg İM deksametazon olarak uygulanmalıdır.

4. Aspirin: Antikoagülan etki için 2 x 40 mg aspirin tedavisi uygundur.

5. Gerekirse üriner kateterizasyon, geniş spekturumlu bir antibiyotik ve B vitamin kompleksi başlanabilir.

Rekompresyon tedavisi basınç odasında ve uzman kişilerce yapılmalıdır. Basınç odası bulunan merkezlerin adresleri verilmiştir. Hasta sevk edilmeden önce bu merkezlerle görüşmek yararlı olacaktır. Turizm hekimleri dalgıçlar arasında “aksuna” adıyla bilinen su içi rekompresyon tedavisinin uygulanmasını engellemelidir. Hasta basınç odasına ne kadar erken ulaşırsa o kadar az sekel ortaya çıkar. Bu nedenle kabin içi basınç ayarı yapabilen bir uçak ya da alçak uçuş yapabilen bir helikopterle taşıma en uygundur. Uçak pilotundan kabin içi basıncını maksimum 1600 feet’te tutması istenebilir. Ayrıca hasta taşıma sırasında uçakta bulunan oksijeni de kullanabilir.

Basınç Odası Bulunan Merkezler

1. İstanbul Tıp Fakültesi, Deniz ve Sualtı Hekimliği Anabilim Dalı, Çapa, İstanbul, 24 saat

Tel: 0 212 531 35 44, Faks: 0 212 531 18 17

2. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Deniz ve Sualtı Hekimliği Anabilim Dalı, Kadıköy, İstanbul,

Tel: 0 216 345 02 95

3. Çubuklu Kurtarma Sualtı Komutanlığı İstanbul,

Tel: 0 216 322 25 80

4. Süngercilik Araştırma ve Uygulama Merkezi, Bodrum, Muğla,

Tel: 0 252 316 24 91, Faks: 0 252 316 24 92

1- Auerbach, P.S.: A Medical Guide to Hazardous Marine Life., Mosby Year Book, 2. Ed 1991

2- Çimşit, M.: Pulmoner barotravmalar ve tedavi yöntemleri. Solunum. 6 (1): 25 (1981) Ayyıldız Mat. A.Ş.Ankara, 1984.x

3- Çimşit, M.: Sualtı Kliniği. Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji Dergisi, Sualtı Simpozyumu Özel Sayısı. Cilt 1, Sayı 1: 12-16, 1983b

4- Çimşik, M.: Dekompresyon Hastalığı. İst. Tıp Fak. Mecm. 45:400-406,1982.

5- Edmonds, C., Lowry, C., Pennefather, J.; Diving and Subaquatic Medicine. Diving Medical Centre Publ., Australia, 1976.

6- Goad, R.F.: Diagnosis and treatment of decompression sickeness. In: The Physiology and Medicine of Diving. Eds: Bennett PB, Elliott DH., Bailliere Tindall, London, 3. Ed.: 507-537,1982.

Turistleri bağışıklamanın iki amacı vardır. Bunlar; turisti gezi boyunca karşılaşabileceği enfeksiyonlardan korumak ve dönüşte taşıyabileceği yeni bir enfeksiyonu ülkeye sokmamaktır. Yolculuk öncesi bağışıklamada genel kural olarak gezi tarihinden en az 10-14 gün önce aşıların tamamlanmış olması önerilmektedir. Bu süre hem yeterli bağışıklığın ortaya çıkabilmesi hem de gelişebilecek yan etkilerin gözlenebilmesi açısından önemlidir.

İnfluenza mevsimi aralık ayında başlayıp kış mevsimi boyunca sürmektedir. Bağışıklamanın özellikle bu dönemden önce yapılması önerilmekte ve güney yarım küreye gideceklerin yaz aylarının orada kış mevsimine denk geldiğini akıllarında tutmaları gerekmektedir. Her iki aşı da özellikle kronik akciğer, kalp ya da metabolik hastalığı olanlarda ve 65 yaş üzerinde önerilmektedir. Aşıların bir arada verilmesinde sakınca yoktur. İnfluenza aşısının içerdiği suşlar her yıl Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre yenilendiğinden bağışıklanacak turistlerin o yılın aşısını kullanmaları gerekmektedir.

Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak-Suçiçeği Genelde çocukluk çağında görülen bu enfeksiyonlar erişkinlerde daha ağır hastalığa neden olmaktadır. Sağlık, yardım organizasyonları, göçmen kampları gibi bölge halkıyla yakın temasta olacak olan seronegatif kişilerin bağışıklanması önerilmektedir, ancak bu aşıların canlı aşı olduğu akılda tutulmalı ve kontrendikasyonları göz önünde bulundurmalıdır.

Poliomyelit

Polio aşısının iki formu bulunmaktadır. Bunlar; canlı oral (OPV, Sabin) ve inaktive parenteral (IPV, Salk) aşıdır. Tüm aşılar polio'nun üç serotipini de içermektedir. Çocukluğunda birincil aşılamayı tamamlamış (üç doz) turistlere, endemik bölgelere gitmeden önce tek doz OPV ya da IPV yapılması yeterlidir. Daha önce aşılanmamışların ise IPV ile birincil aşılamayı tamamlamaları önerilmektedir. Yeterli bağışıklığın oluşması için en az iki dozun yapılmış olması akılda tutulmalıdır. Daha önceden polio geçirenlerin bile aşılanmaları (diğer serotiplerle enfeksiyonu önlemek için) gerekmektedir. OPV, bağışıklığı baskılanmışlar ve onlarla yakın temasta olanlarda kontrendike olmakla birlikte salgın sırasında gebelerde kullanılabilmektedir.

Tetanoz-Difteri

Tetanoz ve difterinin ayrı aşı preparatları olsa da çocukluğunda temel aşılamayı almış erişkinlere, difteri dozu 1/8-1/10 oranında azaltılmış Td aşısının 10 yılda bir yapılması önerilmektedir. Yolculuk rapel doz için iyi bir fırsat olmaktadır. Yüksek riskli bir bölgeye gidilecekse aşılama aralığı beş yıla düşürülebilmektedir. Türkiye'de piyasada bulunan tetanoz aşılarının içeriğinde yalnız tetanoz toksoidi bulunmaktadır. Td formunda aşılar ise Sağlık Bakanlığı tarafından ithal edilmekte ve okullarda uygulanmaktadır.

Hastalığın vektörü Aades ve Haemagogus cinsi sivrisineklerdir. Özellikle gündüzleri ısıran bu cins sivrisineklerin tek bir ısırıkları hastalığın bulaşması için yeterlidir. Hastalık sarılık, ateş, kanamalar ve komaya kadar giden tablolar ile ortaya çıkabilir ve 7-10 gün içinde olguların

Sarı humma aşısı halen uluslararası belge gerektiren tek aşıdır. Endemik zondaki ülkelerin büyük kısmı bu belgeyi ülkeye girişte zorunlu tutmaktadır. DSÖ, ülkelere göre sarı humma bağışıklama önerilerini her yıl yenilediği bir kitapçıkta (yellow book) yayınlamaktadır. Bazı tropikal Asya ülkeleri (Hindistan ve çevresi) aynı cins sivrisinekleri bulundurduğundan ülkelerine hastalığı sokmamak amacıyla endemik zondan gelenlere sarı humma aşısını zorunlu kılmaktadır. Avustralya ve Bangladeş ise ülkelerinde vektör bile olmamasına karşın endemik ülkelerden transit geçenlerde bile aşı belgesini aramaktadır.

Sarı humma aşısı canlı-attenüe olup tek doz parenteral uygulanmaktadır. Bağışıklık 10 gün sonra başlamakta ve 10 yıl sürmektedir. Aşının en sık yan etkisi %10 olguda görülen 4-7. günlerdeki ateştir. Aşının yapılmaması gereken durumlar; yumurta allerjisi, gebelik ya da emziklilik, 6 aydan küçük bebekler ve immün yetmezliktir. Bu durumların varlığını hekimin aşı belgesinde belirtmesi gerekir. Aşının ısı ile kolayca inaktive olması nedeniyle soğuk zincire kesinlikle uyulması gerekmektedir. Ülkemizde aşı hava ve deniz limanlarındaki sağlık merkezlerinde bulundurulmaktadır.

Vibrio Cholerae enfekte içecek ve iyi yıkanmamış, çiğ yiyeceklerden bulaşarak ciddi ishal sonucu dehidratasyon, şok ve hatta ölüme varan tablolara neden olmaktadır. Su ve besin hijyeninin iyi olmadığı ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada zaman zaman salgınlar yapabilmektedir. DSÖ 1988 den beri, turistlerdeki insidansın çok düşük bulunması (~1/100 bin) ve o yıllarda uygulanan parenteral aşının etkinliğinin de az olması (%50-62) nedeniyle öneri paketinden çıkartmış durumdadır.

Son yıllara kadar kullanılan parenteral aşının etkisi az ve koruyuculuk süresi kısadır (üç-altı ay). Aynı zamanda bu aşının yerel ve sistemik reaksiyona yol açma riski de fazla bulunmuştur. Günümüzde kolera aşısının iki farklı oral formu geliştirilmiştir. CVD 103-HgR(Orochol E, Berna) tek doz kullanılan canlı aşı olup yemekten en az bir saat önce alınmalıdır. Koruyuculuğu farklı kolera suşlarına karşı %62 ile %100 arasında bulunmuştur. Altıncı ayda rapel önerilmektedir. Diğer aşı olan inaktive tam hücre/rekombinant B koleratoksin subunit (WC/rBS) aşısının kullanımı ise bir iki hafta ara ile iki dozdur. Rapel süresi henüz saptanmamış olan bu aşının koruyuculuğu %86 dolaylarında bulunmuştur. Ancak her iki aşının da taşıyıcılığa ve 1992 de Bangladeş'te ortaya çıkan V. cholerae O139 suşuna karşı etkisi tam bilinmemektedir. Bu aşılar göçmen kampları gibi yerlerde uzun süre kalacaklara, aklorhidrisi olan, mide rezeksiyonlu ya da antiasid kullanan hastalara önerilebilmektedir.

Endemik bölgeye gidecek olan turisti HAV enfeksiyonundan korumanın diğer bir yolu da immünglobulin (Ig) uygulanmasıdır. Özellikle iki haftadan kısa süre içinde yola çıkacaklara Ig (0.02- 0.06 ml/kg) önerilmektedir. Koruyuculuğu 4-6 ay sürmektedir. Ancak kızamık-kabakulak-kızamıkçık aşısının etkinliğini azaltabilmektedir. Sarı humma ya da polio aşıları ile benzer bir geçimsizlik gösterilmemiştir.

Günümüzde rekombinan teknolojiyle üretilen Hepatit B aşısı altı aydan kısa süren gezilerde zorunlu olmamakla birlikte yüksek riskli bölgelerin yerel halkıyla yakın temas kuracak olan öğretmen, sağlık çalışanı gibi kişilere özellikle önerilmektedir. DSÖ 1989'dan beri tropikal ülkelere gidecek tüm turistlere önermektedir, ancak gelişmekte olan ülkelerde yaşayan, eşcinseller, sağlık personeli gibi riskli gruplarda bağışıklamadan önce anti-HBs bakılması uygundur. Yolculuk öncesi klasik aşı çizelgesinin tamamlanmasına yeterli zaman yoksa 0,7,21 gün ve 12 ay gibi hızlandırılmış programlar denenebilmektedir. Aşının belirgin bir yan etkisi ya da kontrendikasyonu yoktur.

Etkeni Culex cinsi sivrisineklerle geçen bir flavivirusdur. Evcil domuzlar ise aracı konumundadır. Sivrisinekler daha çok gün batımı ve doğuşunda sokmaktadırlar ve ısırıkları ağrılıdır. Belirtili olgularda 6-16 gün içinde genel enfeksiyon tablosunu izleyen ateş, meningismus, konvülziyon ve daha sonra kranial sinir felçleri, üst motor nöron paralizileri ve komaya kadar giden bilinç değişiklikleri ortaya çıkmaktadır. Nörolojik sekel kalma oranı %70-80 olarak saptanmıştır. Asya'daki (Çin, Kore, Japonya, Güney Doğu Asya ve Hindistan'ın bazı bölgeleri) viral ensefalitlerin çoğundan sorumludur. Pirinç tarlalarının olduğu bölgelerde ve muson mevsiminde (Mayıs-Ekim ayları) enfeksiyon riski artmaktadır.

Ixodes cinsi kenelerin insanlardan kan emerken bulaştırdıkları viral bir hastalıktır. Hastalık ateş, başağrısı, kusma ile birden başlamakta kısa zamanda meninks irritasyon belirtileri, konvülziyonlar tabloya eklenmekte ve %1-2 oranında ölümle sonuçlanabilmektedir. Özellikle Nisan-Ağustos aylarında Orta ve Doğu Avrupa'nın (İskandinavya, eski Sovyetler Birliği, Avusturya vb.) ormanlık alanlarında endemiktir.

Aşı, özellikle kene ısırığının sık görüldüğü Nisan-Ekim aylarında dağcı, kampçı, tarım işçisi gibi endemik bölgelerin kırsal kesiminde bulunacaklara önerilmektedir. Formalinle inaktive edilerek hazırlanan aşı bir-üç ay arayla iki doz ve ikinci dozdan 9-12 ay sonra üçüncü doz olmak üzere üç kez uygulanmaktadır, ayrıca 0, 7 ve 21. günlerde uygulanan hızlandırılmış bir çizelge de önerilebilmektedir. Aşıdan iki hafta sonra %95 serokonversiyon sağlanmakta ve en az bir yıl koruyuculuk sürmektedir. Bir yaşın altına kontrendikedir. Hastalıktan korunmada diğer bir yaklaşım ise kene ısırığını izleyen 96 saat içinde özgül immünglobulinin ısırık yerine uygulanmasıdır. Aşı ve özgül immünglobulin, hastalığın görüldüğü ülkelerde ticari olarak bulunmaktadır.

Kuduz

Bağışıklanma ile önlenebilen ölümcül hastalıkların başında gelmektedir. Avustralya, Yeni Zelanda, İngiltere, İspanya, Portekiz, İskandinavya, Japonya gibi bir kaç ülke dışında dünyada yaygın bir sağlık sorununu oluşturmaktadır. Özellikle Güney Amerika, Afrika ve Güney Doğu Asya'da endemiktir. Hindistan, Nepal, Tayland ve Filipinler dünyadaki en riskli bölgelerdir. Türkiye ise Avrupa ülkeleri arasında olguların en sık görüldüğü ülkedir. Dünyadaki olguların çoğu köpek ısırığı sonucu olmaktadır. Köpek ısırığına bağlı kuduz Hindistan, Güney Doğu Asya, Çin, eski Sovyetler Birliği, Afrika ve Güney Amerika'da sık bulunmuştur. Batı Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde ise rakun, tilki, yarasa gibi vahşi hayvan ısırmaları önemli yer tutmaktadır. Enfeksiyon riski özellikle bir yaşından büyük çocuklar, bisiklet ya da sırt çantası ile gezen serüvenciler ve mağara gezginlerinde fazla olmaktadır.

Günümüzde önerilen aşı insan diploid hücrelerinde hazırlanan (HDCV) kuduz aşısıdır. Deri içine 0,1 ml ya da kas içine 1,0 ml uygulanabilmektedir. Bulaşım öncesi korunmada 0,7,21-28. günlerde, bulaşım sonrası korunmada kuduz immünglobulini ile birlikte 0,3,7,14 ve 28. günlerde aşılama yapılmalıdır. Turistlere sıtma profilaksisi için verilen klorokin deri içine yapılan kuduz aşısının etkinliğini azaltmaktadır. Bu nedenle klorokine başlamadan en az üç hafta önce, üç dozu tamamlamamış turistlere üç doz kas içi enjeksiyon uygulanmalıdır.

Afrika'da Sahra çölünün altında kalan, batıda Moritanya doğuda Etyopya'ya kadar uzanan bölge dünyanın menenjit kuşağı olarak adlandırılmaktadır. Asya'da Nepal, Hindistan, Pakistan ve Güney Amerika'da Arjantin, Brezilya salgınların görüldüğü başlıca ülkelerdir. Salgınlar özellikle kış ve bahar başlangıcında görülmektedir. Genel olarak turistler arasında seyrek görülmekle birlikte riskli bölgelere özellikle salgın zamanında gideceklerin bağışıklanması önerilmektedir. Suudi Arabistan 1987 deki hac sırasında görülen epidemiden sonra hacı adaylarına aşılamayı zorunlu kılmıştır. Aşının özellikle yapılması gereken gruplar asplenik ya da kompleman bozukluğu olan hastalardır.

Meningokok aşısı dört serogrubu (A,C,Y,W135) içeren polisakkarid bir aşı olup deri altına tek doz uygulanmaktadır. Bağışıklık 10 gün içinde gelişmekte ve iki yıl sürmektedir. Aşı; taşıyıcılığı önlememektedir. İki yaşından büyüklerde koruyuculuk çok yüksektir. İki yaş altındaki çocuklarda ise; serogrup A'ya bağışıklık üçüncü, serogrup C'ye bağışıklık 18. aydan sonra gelişmektedir.

Şarbon

Bacillus antracis'in etken olduğu bu hastalık özellikle gelişmekte olan ülkelerde, uygun dezenfeksiyon yapılmayan enfekte et, hayvan postu ve yün ürünleriyle bulaşmaktadır. Bu nedenle turistlerin ilk başta kuşkulu hayvan ürünlerinden uzak durmaları gerekmektedir. Veteriner ve kasaplara önerilen ölü bakteri aşısı iki hafta ara ile üç doz, altı ay aralarla üç doz ve en son yılda bir olmak üzere uygulanmaktadır. Şarbon aşısı rutinde turistlere önerilmemektedir.

Tifo

Tifo aşısının üç farklı formu bulunmaktadır ve yalnız S. typhi'ye karşı bağışıklık sağlarlar. Oral aşı (Ty21a) 0-2-4-6. günler olmak üzere dört doz, Vi kapsüler polisakkarid ve tam hücre inaktive parenteral aşılar tek doz uygulanır ve hepsinin etkinliği yaklaşık iki üç yıl sürmektedir. Oral aşı; antibiyotikler, OPV ya da meflokinle birlikte verilmemeli, en az üç gün beklenmelidir. Yemeklerden en az bir saat önce alınması gerekmektedir. Üç aydan küçük bebekler, gebe ve emziren kadınlar, akut ya da kronik sindirim sistemi hastalığı olanlar ve immün yetmezlikliler oral aşı kontrendikasyonlarını oluşturmaktadır. Parenteral aşılar diğer aşılar ya da antibiyotiklerle birlikte ve immün yetmezliklilere verilebilmektedir. Türkiye'de de Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü tarafından üretilen tam hücre aşının yerel ve sistemik reaksiyon geliştirme riski diğerlerine göre daha fazladır (piyasada satılmaz).

Yolculuk Sırasındaki Risk

Yol boyunca karşılaşılabilecek en büyük risk kazalardır. İkinci sırada yer alan önemli mortalite ve morbidite riski ise kalp hastalıklarıdır. Çeşitli kalp hastalıkları, karın için operasyonları, kafa travmaları, beyin cerrahi girişimleri, bazı kan hastalıkları varlığında uçağa binme sakıncalıdır. (bkz. Uçak Yolculuğuna Uygunluk sayfa 254)

Uçak yolculuklarında karşılaşılan diğer bir sorun da "jet lag" etkisidir. Özellikle dört saat kuşağını aşan yolculuklardan sonra insan biyoritmindeki fizyolojik ve biyokimyasal (uyku, barsak hareketleri, idrara çıkma, melanin düzeyi…) değişiklikler sonucu ortaya çıkan bu durum, kendini dikkat azalması, uykusuzluk, halsizlik, başağrısı gibi belirtilerle göstermektedir. Etkiyi azaltabilmek için yolculuktan bir kaç gün önce gidilecek yerin zaman dilimine uygun davranmak yararlı olmaktadır. Ulaşılan yerde ise ilk dört gün akşamüstü 3-5 mg melatonin alınması ve yerel uyku zamanına dek uyanık kalınması (çay, kahve içilebilir) önerilmektedir.

Gidilen Yerdeki Risk

Gidilen bölgenin coğrafya ve iklim koşulları (yükseklik, nem, sıcaklık), o bölgedeki endemik enfeksiyonlar, kalınan süre ve mevsim, kişisel davranışlar, bağışıklık durumu ve yolculuk öncesi alınan koruyucu önlemler hastalanma riskini etkileyen başlıca etmenlerdir. Kazalar ve kalp hastalıkları tüm gezi boyunca turist için en büyük riskleri oluşturmaktadır. Enfeksiyon hastalıkları ise ölüm nedenlerinin oldukça düşük bir oranından (%1-3) sorumlu olmasına karşın morbidite oranları açısından önemli bir yer tutmaktadır. Orta ve Uzak Doğu Asya, Afrika ve Latin Amerika enfeksiyonlar için dünya yüzeyindeki en riskli bölgeler olarak tanımlanmaktadır (Türkiye, genel olarak düşük riskli bölgeler arasına girmektedir).

Turistlerde en fazla görülen hastalıktır. Hastalığın görülme oranı; Batı Avrupa ve Kuzey Amerika'ya gidenlerde %10'dan az, Güney Avrupa (Türkiye dahil) ve uzak doğu adalarında %10-30 ve dünyanın geri kalanında %30'dan çoktur. Gelişmiş ülkelerden gelenler, son altı ayda tropikal ülkelere yolculuk yapmamışlar, kronik barsak hastalığı, aklorhidrisi ya da immün yetmezliği olanlar, altı yaşından küçük çocuklar ve genç erişkinler daha çok hastalanmaktadırlar. İshal özellikle gezinin ilk iki haftasında (%25-90) ortaya çıkmakta ve tedavisiz yaklaşık dört günde (1-30 gün) düzelmektedir. Hastalığın ana kaynağı iyi yıkanmamış ya da kirli suyla yıkanmış yiyecekler, açıkta satılan yiyecek ve içecekler, içeceklere konan buzlar ve kirli sularda yüzmedir. Sırasıyla en sık Escherichia coli (ETEC, EPEC,EIEC,EAgEC) (%10), shigella (% 5-15), ve salmonella (% 5), parazitler (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, crypyosporidium) (<% 2) ve çok seyrek olarak viruslar ishalden sorumludurlar. Campylobacter'e bağlı ishal ise daha kuru ve soğuk aylarda gözlenmektedir. Korunma ve tedavide bizmut subsalisilat, trimetoprim/sulfametoksazol ve kinolonlar önerilmekle birlikte artan ilaç direnci tüm dünyada sorun olmaktadır.

"Turist ishalinde altın kural: yıka, soy, kaynat… ya da unut." dur.

Turistlerin karşılaştığı enfeksiyon hastalıkları içinde en ön sıralarda yer almaktadır. Kemoprofilaksi yapılmadan Afrikaya giden turistlerde P. falciparum enfeksiyonu oranı % 90 lara çıkmakta iken Asya ve Güney Amerika'nın endemik alanlarında P. vivax sık görülmektedir. Sıtma parazitleri, klorokin ve meflokine dirençlerini giderek artırmakla birlikte endemik alanlardaki çoğu büyük kentlerde, 1800 metreden yüksek bölgelerde ve çöllerde bulunmazlar. Bu nedenle gerekli durumlarda kemoprofilaksiye başlamak (yolculuktan bir hafta önce başlanıp dönüşten dört hafta sonraya dek) ve de gereksiz yere ve uygun olmayan ilaç kullanımından kaçınmak gerekmektedir.

Banyo ve Yüzme

Ilık ve durgun sular enfeksiyon hastalıkları açısından oldukça tehlikelidir. Şistosomiyazis gibi parazitozların ya da dış kulak yolu ve deri enfeksiyonları gibi hastalıkların gelişme riski bulunmaktadır. Köpeklerin dolaştığı plajlarda larva migrans enfeksiyonuna karşı, havlu kullanmak ya da denizin yıkadığı ıslak zeminde yatmak önerilmektedir. Suların diğer bir tehlikeli yönü de tek başına ıssız alanlarda yüzmektir.

Yolculuk sürelerinin giderek kısalması nedeniyle turistler, gittikleri ülkeden aldıkları bir enfeksiyonu daha kendileri bile hastalanmadan ülkelerine getirebilmektedirler. Bu ise o ülkede artık görülmeyen ya da az görülen hastalıkların yeniden ortaya çıkmasına neden olabilmektedir (veba, kolera, sarı humma, klorokine dirençli sıtma, menenjit…). Ülkelerine geri dönenlerde yapılan çalışmalarda, başta salmonellozis olmak üzere en sık besin-su kaynaklı enfeksiyonlar (% 87) saptanmıştır. Barsak parazitleri açısından, geri dönenlerde dışkı mikroskopisi ve kanda eozinofili bakılması önerilmektedir. Ateş yakınması ile dönenlerde (özellikle tropikal bölgelerden) sıtma kesinlikle araştırılmalıdır. Sıtmanın en çok uçakla yolculuk edenler ve onların bavulları ile taşındığı bildirilmektedir. Dönüşte ortaya çıkan diğer başlıca enfeksiyonlar ise; solunumla ya da cinsel yolla bulaşan hastalıklar, deri hastalıkları, menenjit ve kızamıktır.

http://www.cdc.gov/travel/travel.html CDC'nin seyahat danışma sayfası

http://www.cdc.gov/epo/mmwr/mmwr.html Morbidity and Mortality Weekly Report(MMWR)

http://www.who.ch/wer / DSÖ haftalık epidemiyolojik kayıtları

http://www.astmh.org/journal.html American Journal of Tropical Medicine and Hygiene

http://www.istm.org Uluslararası Seyahat Sağlığı Derneği'nin Sitesi

Kaynaklar:

1- Blair DC. A week in the life of a travel Clinic. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 650.

2-Caumes E. Health and Travel. Pasteur Mérieux MSD, Lyon, 1996.

3- International Travel and Health, vaccination requirements and health advice. World Health Organization, Geneva, 1998.

4- Travel medicine. Freedman DO (ed). Infect Dis Clin North Am. 1998; 12(2).

5-Wolfe MS. Vaccines for foreign travel. Pediatr Clin North Am 1990; 37(3):757.

Ultraviyole ışınları, yer yüzüne ulaşan solar radyasyonun yaklaşık % 5' ini oluşturur ve dalga boyları 100-400 nm arasındadır. Bunun % 95-98'i UVA, % 2-5' i UVB'dir, UVC ise yeryüzüne ulaşmadan stratosferik ozon tabakasında absorbe edilir. UVA; 320-400 nm, UVB; 280-320 nm, UVC;100-290 nm dalga boylarındadırlar. UVB ışınları başlıca güneş yanığı, bronzlaşma, erken deri yaşlanması ve karsinogenez olmak üzere birçok biyolojik etkiden sorumludur. UVA ışınları ise doza bağlı olarak eritem, bronzlaşma, yaşlanma ve kanser oluşumuna neden olmaktadırlar, ancak bu etkilerin ortaya çıkması için UVB ışınlarının 1000 katı kadar ışın dozuna gerek vardır. UVC ışınları ise karsinojeniktir ancak yeryüzüne ulaşamazlar. Deriye ulaşan solar radyasyonun miktarı; ışınların açısı, mevsim, bulunulan yerin ekvatora olan uzaklığı, stratosferik ozon konsantrasyonu, yükseklik, çevre kirliliği, bulut kütlesi gibi etmenlere bağlı olarak değişiklik gösterir. UVA ve UVB ışınları normal deri üzerinde akut ve kronik etkilere sahiptirler. Kütanöz fotobiyolojik reaksiyonlar, UVR (Ultraviyole Radyasyonu) enerjisinin derideki özgül moleküller ya da kromoforlar tarafından absorbe edilmesi ile başlar. Bu enerji ya doğrudan fotokimyasal etki ile ya da DNA'nın yapısal proteinleri üzerinde dolaylı oksidatif etki ile yıkıma yol açar.

Solar Radyasyonun Normal Deri Üzerindeki Etkileri

Deri Tipi I : Kolay yanar, asla bronzlaşmaz

İnflamasyon: Güneş yanığı inflamasyonu (eritem), ultraviyole ışınlarının ilk ve en bilinen akut deri yanıtıdır. Özellikle açık tenli kişilerde, eritem, ısı artışı, ağrı ve ödem gibi inflamasyonun klasik belirtileri biçiminde ortaya çıkar. Eritem oluşumundan UVB ışınları sorumludur, UVA'nın aynı etkiyi oluşturması için UVB'nin 1000 katı kadar bir enerji gerekir. UVB'ye bağlı eritem güneş ışınları ile temastan sonraki birkaç saat içinde başlar 6-24 saatte en üst düzeye ulaşır, birkaç günde solar ve yerini soyulma ve bronzlaşmaya bırakır. Güneş ışınlarının DNA ve proteinler gibi kromoforlarca absorbe edilmesi moleküler ve hücresel yıkıma yol açar. Bu olgu sırasında ortaya çıkan prostaglandin gibi mediatörler vazodilatasyona ve inflamasyona neden olur. Prostaglandin inhibitörleri eritemin erken evresini kısmen baskılar ancak oluşan yıkımı önlemez.

Pigmentasyon: Ultraviyoleye pigmentasyon yanıtı ani ve geç bronzlaşma olmak üzere iki aşamalıdır. Ani bronzlaşma UVA ile oluşan eritemi izleyen deride var olan melaninin oksidasyonu ve keratinositlerin transferi sonucu oluşmaktadır. UV ışınları ile temastan sonra saniyeler içinde oluşur birkaç saatte solmaya başlar. Eğer ışına daha fazla maruz kalınırsa geç pigmentasyon gelişebilir. Geç bronzlaşma ise orta boylu UV' ye maruz kalmayı izleyen 24-72 saat sonra epidermal melanin oluşumunun artması ile gelişir. UVB'ye maruz kalma sonucu birkaç saatte başlar günler ya da haftalar sürebilir.Tek temas sonucu melanositlerin aktivitesi artar, melanosit sayısının artması için daha fazla doza gerek vardır.

Hiperplazi:Ultraviyole ışınlarının uyardığı inflamasyon uyarılma eşiği arttığında deride yalnızca bronzlaşma değil aynı zamanda stratum korneum, epidermis, dermisde hiperplaziye neden olur. Özellikle açık tenlilerde ve vitiligosu olanlarda tek UVB dozundan sonra stratum korneum kalınlaşır. Bu deriyi güneş yanığından 10-20 kat korur. Hiperplazi, akut UV ile karşılaşmayı izleyerek hem DNA, RNA ve protein sentezinin artması hem de epidermal, daha az olarak da dermal mitotik aktivitenin artması sonucudur. UV ışınları keratinosit proliferasyonunu artıran birçok inflamatuar mediatörlerin salınmasına neden olur. Bu kalınlaşma açık tenli kişilerde, bronzlaşmadan daha fazla koruyuculuk sağlar.

İmmünolojik Değişiklikler: UV ışınları epidermal Langerhans hücrelerinin sayıları ve işlevlerini etkileyerek onların antijen sunma yetisini azaltır. Bu bozukluk antijene özgü T hücrelerinin gelişimini uyararak geç tipte aşırı duyarlılığın baskılanmasına yol açar, tümör reddini engeller. UV ışınları Langerhans hücre (LH) işlevlerinin düzenlenmesinde rolü olan keratinosit ve diğer inflamatuar hücrelerin işlevlerini de bozarak bunların LH hücreleri üzerindeki düzenleyici görevlerini olumsuz etkilerler. İmmünsüpresyonun oluşmasında UV absorbe eden, kromofor olan ürokonik asid önemli rol oynar.

Vitamin D sentezi: UVB ışınları, orta dozlarda epidermal 7- dehidrokolesterolü, provitamin D3'e dönüştürmektedir. Provitamin D3 günler içinde izomerize olarak plazma D vitamini bağlayıcı protein ile dolaşıma katılmaktadır.

Geç Etkiler

Fotoyaşlanma: Deri yaşlanması iç ya da dış (çevresel) etmenlere bağlı olarak ortaya çıkar. Çevresel etmenlerden en önemlileri doğal ya da yapay ultraviyole ışınlarıdır. Bu ışınlara uzun süreli ya da yineleyici biçimde maruz kalma ile derinin tüm yapı ve işlevlerinde giderek bozulma sonucu fotoyaşlanma belirtileri görülür. Vücudun güneş gören bölümlerinde yaşla birlikte ortaya çıkan değişikliklerden ultraviyole ışınları sorumludur. Epidermal değişikliklerden UVB, dermisdeki değişikliklerden hem UVB, hem de UVA sorumludur. Patogenezinde fotonların hücresel DNA' ya doğrudan etkisi, UVA ve UVB ışınlarının ortaya çıkardığı serbest radikaller, reaktif oksijen ürünlerinin dolaylı etkisi olduğu düşünülmektedir. UVA 'ya sunuk kalma sonucu, kollajenin yapısında; çok sayıda çapraz bağ oluşumu, çözünürlüğünde azalma, denatürasyon gibi değişiklikler olur. Bütün bu değişiklikler fotoyaşlanma ile sonuçlanır. Fotoyaşlanma sonucunda deride klinik olarak elastoz, ince ve kalın kırışıklıklar, kuruluk, gevşeme, kabalaşma, telenjiektazi, düzensiz pigmentasyon, yer yer sarımsı renk, çok sayıda iyi ya da kötü huylu neoplazmlar görülür.

Fotokarsinogenez: Doğal ya da yapay ultraviyole ışınlarına uzun süreli maruz kalma sonucu insanlarda ve deney hayvanlarında deri kanseri oluştuğu bilinmektedir. Deney hayvanlarında kanser oluşturan ultraviyole ışınının dalga boyu 280-320nm olan UVB olduğu gösterilmiştir. Uzun dalga boylu UVA

(320-400nm) ışınları UVB ışınımına eklendiğinde karsinogenez oluşumu artar. UVR ışınımına maruz kalma nükleer DNA'da ardışık değişikliklerle sonuçlanır. UVB ve UVC'nin hücre ölümü, mutasyon ve transformasyon gibi etkileri için ana hedef yapı DNA'dır. UVR (290-360nm) etkisi ile insan derisinde pirimidin dimerleri oluştuğu invivo olarak gösterilmiştir. Bu fotoürünler, eğer onarım da bozuksa DNA yıkımına ve mutasyona neden olur. Ayrıca UV etkisi ile tümör süpresör gen (P 53 geni) mutasyonu da olmaktadır. Diğer taraftan UV ışınları, Langerhans hücre işlevlerini bozarak immün sistemi baskılar. Bütün bu etkiler ve mutasyona neden olma, hücre bölünmesini bozarak tümör gelişimine neden olur.

Güneş Işınlarından Korunma

Güneşten korunmada temel ilkelerden birisi kişinin eğitimidir. Bu eğitici programlarda insanlar; uzun süre güneşlenmenin zararları, güneşe çıktıklarında bilinçli koruyucu ürün kullanmaları, konusunda bilgilendirilmelidirler. (bkz. Hasta Rehberi, sayfa: 222 )

Güneşten Koruyucular

Bir güneşten koruyucunun etkinliği bu ürünün Güneş Koruma Faktörü (GKF) değerine dayanır ve ürünün deriyi güneş yanığına karşı koruyabilme yeteneğini gösterir. Deride eritemin görülebilmesi için güneş altında kalınan en kısa sürede alınan ışın dozuna Minimal Eritem Dozu (MED) denir. GKF değeri; koruyucu uygulanmış deri alanındaki MED'in, uygulanmamış derideki MED'e oranı alınarak hesaplanır. Deri tipi I-II olanlar; GKF ;15-30, deri tipi III-IV olanlar ise GKF; 10-15 olan koruyucuları seçmelidirler. İyi bir GK ürün; suya, terlemeye, sürtünmeye ve buharlaşmaya dayanıklı olmalı, kokusuz ve renksiz olmalı, irritan, toksik ve duyarlandırıcı olmamalıdır. Bir güneşten koruyucunun etkinliğini sürdürebilmesi için, uygun bir taşıyıcı içinde olması ve suyla ya da terle uzaklaştırılmaya dayanıklı olması, hem UVB hemde UVA'yı absorbe etmesi gerekmektedir. Güneşten koruyucu ürünler solüsyon, jel, krem ve merhem olarak hazırlanırlar.Güneş koruyucu önerilirken kişinin deri rengi ve tipi, ışık duyarlılığı olup olmadığı (bu durumda hem UVB, hemde UVA' yı filtre edenler seçilmeli), mesleği ve açık hava aktiviteleri, kontakt duyarlılığı olup olmadığı göz önünde bulundurulmalıdır. Tam koruma sağlamak için güneşten koruyucu deri yüzeyine ince bir tabaka oluşturacak miktarda (birim alana 1,5-2mg.) uygulanmalı ve homojen olarak olarak dağıtılmalıdır.

1) Kimyasal Koruyucular: UV ışınlarını absorbe ederek, deriye girişini azaltırlar. Yalnızca UVB'yi ve hem UVB hem de UVA'yı (320-360 nm den kısa dalga boylarını) absorbe edenler olmak üzere iki çeşittirler. PABA (Para Amino Benzoik Asit), PABA esterleri ( Padimat -A, Padimat- O, Escalol 505), sinnematlar (oktilsinnemat) ve salisilatlardır. UVA ve UVB absorbsiyonu yapan benzofenon ve antralinatlar 340 nm dalga boyularındaki ışınları kısmen absorbe ederken, dibenzoilmetanlar UVA'nın daha uzun dalga boylarını absorbe ederler. Yaz mevsiminde tercih edilmelidirler. Kimyasal koruyucular renksizdirler ve kozmetik kabul edilebilirlikleri fazladır.

2) Fiziksel Koruyucular : UV ışınlarını yansıtma ve dağıtma yoluyla fiziksel bir bariyer oluştururlar.

Hem UVA hemde UVB' ye karşı iyi bir koruma sağlar. Ancak opak olduklarından kozmetik kabul edilebilirlikleri kötüdür, suda erimeye direçlidirler fakat güneş etkisi ile ısınma sonucu erirler iki saatte bir yenilenmelidirler. Bu gruptaki koruyucular; titanyum dioksit, çinko oksit, talk, magnezyum oksit, kaolin (aliminyum silikat), ferrik oksit, zirkonyum oksit gibi maddeleri içeririler. Genellikle burun, kulaklar ve dudaklar gibi sınırlı alanlarda kullanılırlar. Mesleki olarak sürekli güneş altında kalanlarda, ışık duyarlılığı olanlarda (lupus, kseroderma pigmentosum gibi) kullanılması gereklidir.

3) Kombine Koruyucular: Hem UVA hem de UVB içeren kimyasal koruyuculara fiziksel bir koruyucunun eklenmesi ile elde edilirler. Deri tipi I ve II olan açık tenli kişilerde etkili bir koruma sağlar.

Son yıllarda güneşten koruyucuların deri kanseri oluşturma riskini arttırdıklarına dair görüşler ortaya atılmıştır, ancak; güneşten koruyucuların doğrudan deri kanserine neden olmaktan çok GK kullanılmasının, uzun süre güneş altında kalmayı cesaretlendirmesine bağlı olduğu da savunulmaktadır. Güneşten koruyucuların çoğu UVB'yi tümden UVA'yı kısmen filtre ederler. Bu nedenle UVA ışınının büyük bir kısmının deriden geçmesine ve daha uzun süre UVA ışınlarına maruz kalınmasına ve böylece UVA ışınlarının daha derin tabakalara penetre olmasına yol açarak kanser oluşumuna neden olabileceği ileri sürülmüştür.

Kaynaklar

1- Mc Gregor JM, Hawk JLM. Acute Effects of Ultraviolet Radiation on the Skin. In: Freedberg

IM , Eisen ZA, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB, eds. Fitzpatrick's

Dermatology in general medicine, 5th ed. New York: Mc Graw Hill Book Company,

1999: 1555-1561

2- Hawk JLM.Ctaneous Photobiology. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach, eds.

Textbook of Dermatology, 6th ed.Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1998: 973-993.

3- Granstein RD. Photoimmunology. In: Freedberg

IM , Eisen ZA, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB, eds. Fitzpatrick's

Dermatology in general medicine, 5th ed. New York: Mc Graw Hill Book Company, 1999: 1562-1572.

4- Avcı O. Güneşten Korunmada Temel Prensipler. Türkiye Klin. Kozmetoloji 1998; 1 (2): 86-95.

Hastaya önerilerde bulunmak ve onun uçuşa uygunluğunu değerlendirmek için var olan bazı göstergeleri ele almadan önce, bazı temel ilkelerden sözetmek gerekmektedir.

Eskiden basınç kabini olmaksızın alçak yükseklikte yolculuk yapılmaktayken, son 40 yıldır teknolojinin gelişmesiyle koşullar değişmiştir. Günümüzde uçaklar daha modernleşmiş, hızlı ve daha yükseklerde uçabilecek niteliktedir. Bu durumda var olan fizyolojik koşulların insanları akut sağlık sorunları ile karşı karşıya bırakma olasılığı nedeniyle, basınç kabini geliştirilmiştir. Bu kabin yardımıyla uçak kabininin içerisinde yeryüzüne benzer fizyolojik koşullar sağlanabilmiştir.

40000 ft'lik (12192 m) uçuş yüksekliğinde, kabin basınç yükseltisi 7000 ft'tir (2133.6 m). Bu da kabinde bulunan hava yoğunluğunun daha düşük olduğu ve 2300 m yükseltideki hava yoğunluğuna eşdeğer olduğu anlamına gelmektedir. Aynı biçimde oksijen parsiyel basıncı kabinde, deniz düzeyinde bulunan 160 mmHg’ ya göre daha düşüktür ve 110 mmHg dolaylarında bulunmaktadır. Arteryel oksijen saturasyon yüzdesi ise % 98-99'dan % 90-92'ye düşmektedir. Bu koşullar altında bedenin bazı fizyolojik dengeleme düzenekleri devreye girerler ve örneğin kalp atım sayısı bu sırada 5-15 atım/dakika artar, solunum sayısı da hafif artar ve solunum derinleşir. Sol ventrikülde hafif bir basınç artışı sözkonusu olur. Hipoksiye bağlı akciğer arteriollerinde daralmaya bağlı sağ kalbin yükü artar. Yükseltiye bağlı basınç etkileri yanısıra kabin klimalarına bağlı hava nemliliğinin %8-12 arasında olması nedeniyle havanın oldukça kuruduğunu da belirtmek gerekir. Ortam ısısı artık büyük bir sorun oluşturmamaktadır ve uygun biçimde ayarlanabilmektedir. İnsan bedenini etkileyebilen diğer bir olumsuzluk ise, uzun süreli hareketsizliktir. Bu durum özellikle otururken popliteal bölgeyi etkilemektedir ve alt ekstremitelerde ödemlere, hatta tromboembolik durumlara yol açmaktadır.

Uçuş sırasında olağandışı durumları bildiren uçuş raporları aracılığıyla uçuş sırasında gelişebilen sağlık sorunları hakkında bilgi edinmek olasıdır. Örneğin, 1988 yılında Lufthansa uçaklarında dokuz ölüm olgusu bildirilmiştir. Olguların yarısından çoğu kardiyak nedenlere bağlı olmuştur. IATA (Uluslarası sivil taşımacılık örgütü) 1977 ile 1984 yılları arasında uçuş sırasında kardiyak nedenlere bağlı 326 ölüm bildirmiştir.

*Öncelikle uygarlık hastalığı olan koroner arter hastalığından sözetmekte yarar vardır. NYHA ( New York Heart Association)’nın sınıflandırılmasına göre, NYHA 1'de bulunan bireylerin, yani yakınmaları olmayan bireylerin, uçakla yolculuğa çıkmalarında herhangi bir sakınca yoktur. NYHA 2'de bulunan hastaları, gelişebilecek uçuşa bağlı olası stresten kurtarmak için, uçuş öncesi hafif sedasyon anjina pektoris gelişimini engelleyecektir. NYHA 3'te bulunan bir bireyde, hafif bir eforla bile anjina gelişebilmektedir. Bu hastaların sedasyonu ve hastalığı bilen bir kişinin eşlik etmesi uygundur. Nitrogliserin ve kalsiyum kanal blokerleri içeren preparatların el altında bulundurulması gerekir. Bu evreye bir de KOAH eklenmişse oksijen vermek için, kabin havasından oksijeni yoğunlaştıran bir yoğunlaştırıcı araç ta bulundurmak gerekir.

NYHA 4'te bulunan bireylerin yolculuk amaçlı uçaklarda taşınmaları uygun değildir. Ancak ambulans uçaklarıyla taşınabilirler.

*Nedeni ne olursa olsun anemide, hemoglobinin 9-10 g/dl'nin altında bulunduğu durumlarda uçakla yolculuk sakıncalıdır. Zaten düşük olan oksijen satürasyonu nedeniyle, anemide miyokardın ve merkezi sinir sisteminin oksijen yararlanımı iyice tehlikeye girebilmektedir. Yolculuk gerekliyse bireye ototransfüzyon yapılmalıdır. Uçakla acil yolculuğun gerekli olduğu durumlarda, sürekli oksijen verilebilecek ambulans uçakları ile taşınmaları gerekir.

*Bronşial astımda, uçuş sırasında kandaki parsiyel oksijen düşüklüğü sıkıntı yaratacaktır. Ayrıca klimalara bağlı kuru hava ortamı, uçuşa bağlı gelişen anksiyete ve diğer yolcularla olan yakın temas astım krizine neden olabilir. Bu nedenle yolculuk sırasında hastanın ilaçları yanında bulundurulmalıdır. İlaç olarak; beta adrenerjik, teofilin, glukokortikoid, antihistaminik, antibiyotik ve adrenalin bulunursa iyi olur. Tek enjeksiyonluk adrenalin özellikle astımlılarda bir yaşam sigortası görevi yapacaktır.

*İster karada ister havada olsun amfizem büllerinin açılıp, pnömotoraks oluşturması olasıdır. Uçak kabininde azalmış hava basıncı nedeniyle, pnömotoraksı olan bireylerin uçakla yola çıkmaları doğru değildir. İlk kez ortaya çıkan ya da yineleyen spontan pnömotoraksın, gelişmesinden 6-8 hafta sonra uçmaya izin verilmelidir, çünkü plevranın yapışması ve nedbeleşmesi o kadar sürmektedir.

Evde oksijen tedavisi almadan gezebilen birçok KOAH olgusu, 50 mmHg'nın altındaki PaO2 değerlerini kısa süre kaldırabilmektedir. Bu olguların başka hastalıkları yoksa, sorunsuz başka bir uçak yolculuğu yapmış ve klinik bakımdan stabil iseler, yolculuğa izin verilebilir. Oksijen gereksinimi ve diğer risk faktörleri iyice değerlendirilmiş KOAH olgularının uçak ile yolculukları tehlikesiz olacaktır.

*Metabolik hastalıklar uçakla yolculuk için bir engel değildir. Uçakla yolculuk diyabetik için, hastalığına ilişkin donanımını yanında bulundurmadığı durumda bir sorun haline gelebilir. Burada bazı beklenilmeyen durumlar dikkate alınmalıdır, örneğin havaalanında ya da uçakta uzayan bekleme sürelerine bağlı yemek yiyememe, zaman boylamlarının geçmesiyle saat farklarına uyum sorunları, özellikle insüline bağlı diyabetiklerde sorun yaratabilmektedir.

*Kronik böbrek yetmezliği (KBY) olan bireylerin gidecekleri yerde tıbbi bakımını üstlenecek ve diyalizini yapabilecek birimler olduğu zaman tatil yapmaları sakıncalı olmamaktadır. Ancak dolaşım dengesizliği, kalp yetmezliği ve belirgin bir osteopatisi ya da transplantasyona gereksinimi olan bireylerin yolculuk yapmaları yasaklanmalıdır. Bunlar dikkate alınırsa ve gidecekleri yerde gereken koşullar sağlanırsa, KBY olan hastalar sağlıklı bireyler gibi yolculuk ve tatil yapabilirler.

*Bedenin üç boşluğuna yapılan girişimlerde, uçuşa uygunluk farklı biçimlerde değerlendirilir:

Torakotomilerden 4-6 hafta sonra uçuşa uygunluk izni verilir. Özel uçaklı ambulans sistemleri ile by-pass ameliyatı geçiren hastalar girişimden 2-3 hafta sonra evlerine uçakla dönebilmektedir.

Uçak yolcuğunda, yüksek dağlarda bulunurken ya da denize dalarken olduğu gibi, ani basınç değişiklikleri ile sıklıkla barotravma diye adlandırdığımız sorunlar ortaya çıkar. Bu ya tuba auditivanın işlevsel bir sorunu uçuş sırasında kulak ağrısı, kulakta bası hissi ve işitme azlığı yakınmalarını doğurur. Bu hastalarda dekonjestanların kullanımı yararlıdır. Ancak akut sinüzit ve otit gibi, yeni ve bulaşıcı olma aşamasında olan tüm enfeksiyonlu bireyler uçuşa uygun değillerdir.

Gebeler için en uygun yolculuk ve tatil yapma 18-26. gebelik haftaları arasında olmalıdır. Plasenta previa ultrasonografik olarak dışlandıktan sonra, çoğul gebelikte ve önceki gebeliklerde var olan gebelik toksemisi bu haftalar arasında tatili engellemez. Üçüncü trimesterde yapılacak tatil ve yolculuktan önce obstetrik muayene yenilenmelidir, sorun yoksa, özellikle primipar hanımlara doğum eyleminin erken bulguları hakkında bilgiler verilerek, tatil yapmalarına izin verilmelidir.

Sıkça sorulan, “uçak yolculukları fetusu hipoksemiye sokabilir mi?” sorusuna “hayır” denilebilir. Yalnızca kabin içi basınç değişimlerine bağlı sorunlar oluşabilir, ama burada da uçakta acil durumlarda kullanılan oksijen maskeleri sorun yaşanmasını engeller. Uçuşun gebe ve çocuk üzerinde yaratabileceği bazı olumsuz etkiler şunlardır:

Kapalı boşluklarda havanın genişlemesi (aerotis, barosinusitis, şişkinlik), uzun süre oturmaya bağlı artmış tromboemboli riski ve "jet lag" ya da sirkadiyen ritim bozukluklarına bağlı uykusuzluk ve uyku düzensizlikleri.

Yukarıda ki bazı sağlık sorunları ve fizyolojik değişimler için geçerli olan genel ilkeler çerçevesinde herbir bireyin ayrı ayrı değerlendirilmesi gerekmektedir. Havayollarında standart formlar bulunmaktadır. Bir yüzü hastanın hekimi tarafından doldurulur, diğer yüzü ise havayollarının tıbbi departmanınca doldurulur ve böylece uçuş için uygun önlemler zamanında alınmış olur. Birçok havayolu şirketinin uçtuğu varış noktalarında bulunan anlaşmalı hekimlerden yardım ya da uçuşa uygunluğa ilişkin bilirkişilik yapmaları istenebilir.

1. Spann W., Deinhardt (Hrsg.). Turistik und Gesundheit - Risiken, Vorsorge, Notfall. 8.Symposium Verkehrsmedizin des ADAC; 20-21.11.1989, München, Deutschland. München: ADAC, 1990.

2. Fox, Bowers, Foss. Beden Eğitimi ve Sporun Fizyolojik Temelleri. Yaman H (Çev Ed.). Bağırgan Yayımevi: Ankara. 1999.

3. Mills FJ, Harding RM. Fitness to travel by air. BMJ. 286;1983:1340.

4. Dillard TA, Beninati WA, Berg WA. Air travel in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 151, 1991:1793-1795.

5. Dick L. Travel medicine: Helping patients prepare for trips abroad. AFP. 58(2), 1998: 383-400.

6. Harris MD, Miser WF, Yetter JF. High-Altitude medicine. AFP. 57(8),1997: 1907-1923.

S.A. dokuz yaşında, erkek hasta. Kasıkta şişlik yakınması ile kliniğimize başvurdu. Öyküsünden; annesi ve babasının 31 yaşında sağ, sağlıklı olduğu; aralarında akrabalık bulunmadığı, normal vajinal yolla miadında 2800 gram doğduğu öğrenildi. Doğum sonrası dönemde önemli yakınması olmayan hastanın 2-3 yaşından itibaren büyümesinin geri kaldığı, fiziksel görünümünün değişmeye başladığı, saçlarının döküldüğü belirtildi. Süt dişleri döküldükten sonra kalıcı dişleri çıkmamıştı.

Fiziksel muayenede; ağırlık ve boyu 3. persentilin altında, boy yaşı 3 yaş 2 ay, kemik yaşı 7 yaş ile uyumluydu. Mental durumu yaşına uygun, ilkokula gidiyor ve derslerinde başarılıydı. Sesi ince ve yüksek tonluydu. Ön fontaneli 2 X 2 cm. boyutlarında olup, pulsatildi. Yüzeyel kafa venleri belirgindi. Saç, kirpik ve kaşları yoktu. Dudakları ince olup dudak çevresinde hafif siyanozu gözlendi. Yontulmuş burun ve anodonti vardı. Orta hat yüz yapıları hipoplazikti ve gözlerinde ekzoftalmus benzeri bir görünüm vardı. Deri altı yağ dokusu azalmıştı, deride sert, parlak, kuru; skleroderma benzeri görünüm ve eklem kontraktürlerine bağlı tipik ata biner duruşu gözlendi. El ve ayak tırnakları distrofikti. Laboratuvar testlerinde; hemogram, tam idrar incelemesi, serum lipidleri, kan şekeri, karaciğer ve böbrek işlev testleri normal, kreatin fosfokinaz MB yüksek bulundu. Telekardiyografisinde kardiyomegali yoktu, elektrokardiyografik ve ekokardiyografik bulguları normaldi.

Tanınız nedir?

Buklizin

Longifene Tablet 25mg/tb

Dimenhidrinat

Antiem Tablet 50mg/tb

Dramamin Tablet 50 mg/tb

Xamamine Tablet 50 mg/tb

Meklizin+B6 vitamini

Postadoksine Tablet 25 mg Meklizin, 50 mg B6 vitamini

Rhizomazingiberis

Ginger kapsül 250 mg/kapsül

1. Dalış için uygun raporu verilmesini engelleyen hastalıklar nelerdir?

Regülatör ağızlığının kullanımını olumsuz etkileyecek her türlü oral ya da maksillofasiyal deformitesi bulunanların dalması sakıncalıdır.

3. Dalış raporu verdiğimiz kişinin ruhsal durumu da değerlendirilmeli midir?

Evet. Paniğe yol açabilecek düzeydeki klostrofobi, ağır depresyon, manik durumlar, alkolizim, uyuşturucu ya da uyarıcı ilaç bağımlılığı, dalış için uygun olmayan motivasyon olgularında dalış kesinlikle yasaklanmalıdır. Hekimin bu tip kişilerin dalması sırasında gözönünde bulundurması gereken bir konu da dalış eşinin ve acil bir durumda kurtarıcıların da yaşamlarının tehlikeye atılacağıdır.

4. Epilepsi öyküsü olanlar dalış yapabilir mi?

Diğer sporlardan farklı olarak sualtı ortamında dalgıcın her an tam bilinçli olması gereklidir. Epileptik bir kişi atletizmle uğraşabilir. Oysa sıradan bir nöbet, sualtında yaşamla bağdaşmayacaktır. Bu nedenle epizodik bilinç kaybı öyküsü olanlar, nöbet geçirenler, SVA ya da geçici iskemik atak öyküsü olanlar dalamazlar. Çocukluk çağı febril konvülziyon öyküsü olanlar olgu temelinde ele alınabilirler. Dalışın başlı başına migren krizlerini ortaya çıkardığı ve sualtında özellikle kusma gibi komplikasyonların dalgıçları çok güç durumda bırakacağı gözönünde bulundurulmalıdır.

5. Nörolojik bir hastalığı olanlar dalış yapabilir mi?

Nörolojik sekeli, medulla spinalis yaralanması öyküsü olanlar, benzer biçimde daha önce dekompresyon hastalığı geçirip nörolojik defisiti bulunanlar, sekel bırakmış kafa travması geçirenler dalmamalıdır.

Kardiak septal defektlerde, aort ya da mitral stenozda dalış sakıncalıdır.

Su içine batma, soğuk, dalma refleksi gibi uyaranlar kendi başlarına kalpte ritm değişikliklerine yol açabilir. Ayrıca bu grup patolojiler egzersize normal kardiyovasküler yanıtı da bozarlar. Bu nedenle ritm bozuklukları bulunanların dalmaları sakıncalıdır. Tam kalp bloku, ikinci derece kalp bloku, egzersiz kaynaklı taşiaritmi, paroksismal atrial taşikardili ya da senkop ataklı Wolf-Parkinson-White sendromu, sabit hızda kalp pili kullanımı, egzersize normal kardiyovaksküler yanıtı bozan ilaç kulanımı bu kapsamda ele alınmalıdır.

Retinal, renal, kardiyak ya da vasküler yıkım oluşturmuş hipertansiyon dalışa engel oluşturur. Hangi yaşta olursa olsun 140/90 mm Hg’lik arteriyel basınç üst sınır kabul edilmelidir. Tuz kısıtlaması, kilo kaybı, diüretik kullanımı ile bu sınırın sağlanması kabul edilebilir. Beta bloker ve diğer ilaçlarla kontrolde ise daha ayrıntılı muayenelere gereksinim vardır.

8. Solunum sistemi hastalıklarının hangilerine dalış izni verilmez?

Solunum sistemi ele alınırken dikkat genellikle hava hapsine yol açabilecek lezyonlara yönelir. Akciğer çıkış barotravmasına yol açabilecek böylesi bir durum sualtı hekimliğinde en çok sakınılan sonuçlara yol açar. Bu nedenle radyolojik olarak saptanan bül, kavern ve kavitasyonlar, egzersiz ve soğuk havanın tetiklediği astım nöbetleri; kronik obstrüktif akciğer hastalığı dalıştan kesin elenme nedenidir. Çocukluk çağı astımlarında dalış izni ayrıntılı özel muayeneler sonucunda uzmanlarca verilmelidir.

9. Şeker hastalarının dalış yapması sakıncalı mıdır?

Her ne kadar bu konuda fetüs ile ilgili teratojenik ve iskemik çalışmalar yeterli değilse de gebelik durumunda dalış uygun bulunmamaktadır.

1- Dr. Gökhan İnce (Sefabey Cad. Kervan Apt. No:12/5 Yalova)*, 2- Dr. Mehtap Türk (Köy Hizmetleri 4.Bölge Müt.Kayseri)*, 3- Dr. Hasan Hazar (Bahçebaşı S.O.Malatya)*,

4- Dr.M.Ali Gördesli (Devlet Hast. Acil Servisi Edremit Balıkesir)*, 5- Dr. Huriye Sevil Özyoldaş (Çınar Mah. Bahçeler Sok. Önal Apt. 16/12 Küçükyalı İstanbul)*, 6-Dr. İsmail Cihat Tuna (Kütahya), 7- Dr. Gülsen Özhan (Malatya),8- Dr. Sabahattin Kabaoğlu (İzmir),

9- Dr. Metin Sancaktar(Trabzon),10- Dr. C.Hakan Yıldırır (Tekirdağ), 11- Dr. Canan Öksüzoğlu (Trabzon), 12- Dr. Sevtap Yıldırır (Tekirdağ), 13- Dr.Bedi Küçük (İçel),

14- Dr.Nükhet İnsel (Adana), 15- Dr. Avni Ziyan (Manisa), 16- Dr. Ü.Şeyma Dülger Uçar (Ankara), 17- Dr. Nadir Gence (Eskişehir), 18- Dr. Mesut Yıldırım (Ankara), 19- Dr. Ayşe Ekşioğlu (Afyon), 20- Dr. Melih Karamuk (Ankara), 21-Dr. Hale Kirkizoğlu (Hatay),

24- Dr. Yavuz Akın (Adana), 25- Dr. Osman Esen (Kocaeli), 26- Dr. Fitnat Özgüç (Ayvalık), 27- Dr. Orhan Özgüç (Ayvalık), 28- Dr. Recep Sağlam (Kayseri), 29- Dr. Nergiz Güzelcik (Ankara), 30- Dr. Mehmet Ali Sarıboyacı (Eskişehir), 31- Dr. Ali Şerif Kuray (Konya)

Güneş altında kalmanın ve sıcağın zararları

L Yazın tarlada çalışırken, açık havada iş yaparken ya da deniz kıyısında güneşlenirken hem güneş ışınlarının hem de sıcağın zararlı etkileri altında kalabilirsiniz.

L Güneş gören yerlerinizde yanıklar olabilir. Derin yanıklar kalıcı izler bırakabilir.

L Güneş deriyi kurutur, kırıştırır, erken yaşlandırır.

L Güneş ışınları deri kanserlerine yol açmaktadır. 18 yaşından önce güneşte uzun süre kalmış ve derisinde içi su dolu kabarcıklar gelişmiş kişilerde daha sonra deri kanserleri gekişme riski iki kat yüksektir.

L Doğrudan güneşe maruz kalmak gözde katarakt oluşmasını kolaylaştırır.

L Yüksek ısı, sıcak çarpmasına da yol açabilir. Sıcakta uzun yol yürüyenlerde, sokakta oynayan çocuklarda hatta doğrudan güneş altında olunmasa bile sıcak havalarda ateşin yükselmesi, terlemenin azalması,. halsizlik, baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı, iştahsızlık, bayılma ortaya çıkar. Ölüme bile yol açabilir.

L Sıcak en çok bebekleri ve 65 yaş üzeri insanları etkiler. Aşırı sıcaklardan ölümlerin 3/4’ü 65 yaşın üzerindekilerdir ve tümü önlenebilir ölümlerdir.

L Vücudun su kaybı kalp krizlerine ve beyin damarlarında tıkanmaya yol açar.

Güneşten ve sıcaktan korunmak için

J Yazın saat 10.00-16.00 arası güneşte kalmayın. Olabiliyorsa evinizden çıkmayın, ağaç ya da şemsiye altında, gölgede oturun

J Susamamış olsanız bile sık sık bol su için. Deriniz ve damarlarınız kurumasın

J Serinlemek için alkollü (örneğin bira) ve kafeinli içecekler ( çay, kahve) yararsızdır, bunlar önce serinletir, sonra bedenin su kaybını arttırırlar.

J 6 aydan büyükler güneşi doğrudan alan deriye GKF (Güneş Koruma Faktörü) 15 den yüksek olan koruyucular sürmelidir. Bu uygulamayı 2 saatte bir yenileyin.

J Kenarlı şapka giyin. Yüzünüz doğrudan güneş altında kalmasın.

J Koyu renkli güneş gözlüğü takın. Gözlüğünüz güneş ışığının % 90'ını emebilen özellikte olsun.

J İnce, açık renk, bol giysiler giyinin. Giysiniz güneş ışığının derinizi yakmasını önlesin ama terleyip su kaybettirmesin.

J Sıcak toprak ya da kuma çıplak ayakla basmayın.

J Hafif yemekler, sulu yiyecekler (meyva, salata, çorba) yiyin. Yağlı, tuzlu, kuru yiyecekler vücut suyunu azaltırlar.

J Sık sık duş yapın, sein su ile yıkanın.

J Olanak varsa klima kullanın, ya da sinema, kitaplık vb. klimalı yerlere gidin.

J Sıcak çarpması belirtileri görülen birini hemen gölgeye çekin, serin suyla yıkayın, bileklerine, kasıklarına buz koyun. Bilinci açıksa su içirin, dalgınlaşıyorsa, bir hekime başvurun.

OLGU: 2

14 yaşında erkek hastanın ensesinde, sırtında ve omuzlarında ödemli, eritemli alanlar ve yer yer ufak büller görülüyor. Lezyon sağlam dokudan belirgin demarkasyon gösteriyor. Hasta çamaşırların dokunması ile oluşan ağrıdan ve yatıp uyuyamamaktan yakınıyor. Ateşi 38.8 0C. baş ağrısı ve halsizliği var. (Resim 3) Tanınız nedir?

Dosya 4

Ülkemizde yasal mevzuat, tıbbi ve sosyal gerçekler sağlık memurunun İM enjeksiyon yapmasına olanak tanımaktadır. Tüm bunlara karşın Penadur LA 2.4 Ü. tedavinin ikincisinin yapılmış olması bazı önlemlerin alınması gerekliliğini ortadan kaldırmamaktadır.

Her ne kadar anaflaktik şok gelişimine karşı yapılacaklar sınırlı ise ve yapılması gereken girişimlerin yapılmış olduğu görülse de, ilgili sağlık memuru kusurludur;

2. Penisilin sonrası gelişebilecek komplikasyonlar dikkate alınarak gerek test gerekse enjeksiyon uygulanma süresinde anaflaktik şok ve diğer duyarlılık reaksiyonlarına karşı gerekli önlemler hazır bulunmalı ve bu girişimleri yapacak doktor olmalıdır.

Yanıt 2: STED Haziran 1999 sayısında astımlı bir hastaya penisilin yapılması sonunda anaflaksi ile kaybedilmesi içerikli dosyaya yanıt veren iki hekim arkadaşımızın, alerjik hastalara penisilin uygulanmasına ilişkin cümleleri yanlış anlaşılabilir düşüncesiyle yanıt vermek gereğini hissettim.

Ayrıca diğer bir hekim arkadaşımızın yanıtında “atopili hastaların daha duyarlı olduğu” ifadesi tam olarak doğru değil. İlaç uygulamadan önce sorulacak olan ailede atopi öyküsü olup olmadığı değil, kişide ve ailede ilaç alerjisi, anaflaksi öyküsü olup olmadığıdır. İlaç alerjisi öyküsü varsa dikkatli olmalı, ya da test yapılmalıdır. Her çeşit atopi öyküsünden çekinmelidir.

Dosya 6

Suçlanan: Dr. K.B.

Olay: C. Ailesinin tüm bireyleri birdenbire ortaya çıkan bulantı, kusma, ishal yakınması ile sabah 09.30’da acil servise başvuruyorlar.Acil serviste bir ampul antiemetik yapılıp hastalar enfeksiyon hastalıkları servisine gönderiliyor. Öyküden; bir gece önce akşam yemeğinde iki gün önce alınıp buzdolabında saklanan tavuğun pişirilerek herkes tarafından yendiği, gece yatmadan önce ve ertesi sabah kahvaltıda kızartılmış sucuk yedikleri öğrenilmiş. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı Dr. K.B. hastaları muayene edip reçete yazmış ve evlerine göndermiş. Aile ilaçları kullanmamış. Aynı gün 17.30’da ailenin küçük kızı, yüksek ateş, kusma ve bilinç kaybı yakınmalarıyla yeniden getirilmiş. Çocuk hastalıkları servisine yatırılıp altı saat sonra ölmüş.

Ertesi gün yapılan otopside akciğerlerin ödemli ve küçük kanama odakları olduğu, iki gün sonra alınan sucuk ve tavuk örneklerinde sucuktan Klepsiella ve C.perfiringens , tavuktan ek olarak S.aureus ürediği, 15 gün sonraki R.S. Hıfzıssıhha Enstitüsü raporundan patojen mikroorganizma üremediği, toksik maddeye rastlanmadığı anlaşılmış. Hastanın ölümünde Dr. K.B.’nin ihmali bulunduğu gerekçesiyle aile dava açmış. Ö

Tanı: Progeria

Progeria hastalığı

Hastaların deri biyopsilerinden elde edilen fibroblost kültürlerinde yapılan bir çalışmada tip 4 kollajen ve elastinin arttığı gösterilmiş; histolojik görünümde ise retiküler dermisin elastik liflerinde artma ve ağ yapısında düzensizleşme bulunmuştur. Başka bir fibroblast kültür çalışmasında ise, hücrelerin ultraviyole ışın yıkımına karşı onarım kapasitesinde azalma gösterilmiştir. Allsopp ve ark.’nın yaptıkları çalışmada azalmış bölünme kapasitesini gösterir biçimde progerialı hasta fibroblastlarında telomeraz kısalığı gösterilmiştir.

Hastaların ortalama doğum ağırlığı 2700 g olup hastalığın başlangıcı yaşamın ilk birkaç yılında olmaktadır. Hastalık tipik yüz görünümü, büyüme geriliğiyle bulgu vermektedir. Alopesia, belirgin kafa derisi venleri, orta hat yüz yapılarında hipoplazi, mikrognati, yontulmuş burun belirgin özellikleridir. Diş gelişiminde gecikme, anodonti, hipodonti, dişlerde renk değişiklikleri ve çürüklerde artma görülür. Deride incelik, kuruluk ve sertlik skleroderma benzeri bir görünüm oluşturur. Eklem çevresinde fibrozise bağlı 1-2 yaşlarından itibaren başlayan eklem sertliği ve bunun neden olduğu "ata biner duruşu" görülür. Hastalarda yaygın osteoporoz vardır. Tübüler kemikler ince ve göğüs kafesi dardır. İskelet displazileri, coksa valga deformitesi, vertebralarda oval biçim değişikliği bulunur; uzun kemikler ince gövdeli olup, kortiko-meduller oran azalmıştır. Sklerotik değişiklikler ve buna bağlı patolojik kırıklar ortaya çıkabilir. İskelet değişiklikleri özellikle klavikula ve distal falankslarda kemik kaybı ile kendini gösterir.

Büyüme bir yaşından sonra aşırı etkilenmekte, cinsel gelişme olmamaktadır. Çabuk yorulma hastaların çocukluk oyunlarına tam olarak katılımlarını engellemektedir. Hastalık zeka ve beyin gelişimini etkilememektedir. Bizim hastamız da tipik görünümü, fizik bulguları ve normal zeka gelişimi ile yayınlanmış olgularda tam uyum göstermekteydi. Hastalarda insuline değişik derecelerde direnç ve bazen insuline bağımlı diabetus mellitus görülebilir, serum lipidlerinde artma saptanabilir.

Erken yaşta ortaya çıkan ateroskleroz, koroner arter hastalığına neden olmaktadır, ölümün en sık nedeni budur. Hastalarda ekokardiografik olarak; büyük ve hipertrofik sol ventrikül, sistolik fonksiyonlarda azalma, aort kapağının senil kalsifik stenozu, aort yetersizliği, restriktif hemodinami gibi yaşlılıkla birlikte ortaya çıkan patolojik bulgular saptanabilmektedir. 13 hastalık bir seride ölüm yaşları 7-27 arasında olup ortalama ölüm yaşı 14.2 olarak bulunmuştur. Yayınlarda bildirilmiş en yaşlı hasta 45 yaşındadır. Hastalığın etkin tedavisi bulunmamaktadır, ancak ağır angina pektorisi olan hastalarda anjiyografi ile koroner arterler görüntülenerek; stenoz saptandığında, tedavi amacı ile koroner by-pass cerrahisi uygulanabilmektedir. Bizim hastamızda hafif CPK artışı dışında kardiyak patoloji saptanmış, hasta bu yönden izleme alınmıştır. Abdenur ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada 3 hastanın büyüme hızları iyi beslenme ve büyüme hormonu tedavisi ile artmış, bazal metabolik hızları azalmış, ancak bu artış zamanla kaybolmuş ve ateroskleroza gidişte farklılık görülmemiştir.

1- Klatsky AL, Armstroğg MA Alcohol, smoking, coffee, and cirrhosis. Am J Epidemiol 1992;1992:1248.

2- Maher JJ. Alcoholic liver disease. In: Grendell JH, Mc Quaid KR, Friedmann SL (eds), Curremnt and Treatment in Gastroenterology. Stamford, Connecticut: Lange. 1996,527-538.

3- Nalpas et al. Association between HCV and HBV infection in hepatocellular carcinoma and alcoholic liver disease. J Hepatol 1991:12:70.

4- Imperiale TF, McCullough AJ.Do corticosteroids reduce mortality from alcoholic hepatitis? A meta-analysis of the randomized trials. Ann Intern Med 1990;113:299.

Sağlık Ocağımız Van Şehir Merkezine 7 km uzaklıkta göl kenarına ve Tatvan-Van Feribot iskelesine oldukça yakın bir konumdadır. Bu yüzden üstümüzden geçen martılar bizi hiç şaşırtmazlar.

Sağlık Ocağımızın koridorunda astığımız ilan tahtasına tıbbi mesajlarımızı asıyoruz. Bu koridordaki set üstü ocakta bazı annelere kendi elleriyle sebze çorbası yaptırıp ardından kendi malnütrisyonlu çocuklarına içirtiyoruz. Bütün personel memnun ve mutlu. Sağlık memurumuz Maşuk Bey, o kadar memnun ki ”biraz fazla yaptırın biz de içelim, çok güzel koktu” diyor.

binde 43.40, doğum hızı binde 18.85’dir.

Dil sorunu çok önemli boyutlarda. Türkçe bilenlerin oranı çok düşük. Yalnızca ilacın nasıl kullanılacağını anlatmanın bile başarı sayıldığı bir ortamda ben ishalin tehlikelerini, anne sütünün erdemlerini nasıl anlatacağım?

*Gönüllü eğitim personeli yetiştirmeli, onlarla birlikte eğitim çalışmaları düzenlemeliyiz. Böylece halkla aramızda bir köprü kurulabilir.

Bunu okuyan arkadaşlara fikirlerim uçuk gelebilir. Lütfen onlar da düşüncelerini benimle paylaşsınlar. Dergi aracılığı ile yazışalım. Gönderdiğim fotoğraflar Erciş Altındere Sağlık Ocağı'ndan Sağlık Memuru Seyithan Ar'ın, şiirse benim…

Yoktuki şansımız suçlamaya

Sen mavi gözlüsün, sen esmer

Sen çirkin demeye.

Çocuklara yeniden gülmeyi

Vermeliydik.

Ve sokakta yürüyen, gülen insanları…

Bizce

Bu kez daha öncekilerden değişik bir sağlık ocağı tanıtımı sunduk size. Yalnızca ocağın fizik yapısını ve yıllık çalışma raporunda yazılı olan demografik değerleri değil hizmete ilişkin kaygılarını, düşlerini, önerilerini de dile getiren bir sağlık ocağı tanıtımı. Bizi kullanarak sizlere de sesleniyor. “Yazışalım” diyor. Yaptıklarımızı, yapmadıklarımızı, yapamadıklarımızı, yapar gibi yapıp yapmadıklarımızı, istediklerimizi, istemediklerimizi, istemeyi bilemediklerimizi, aklımızdan geçenleri, yüreğimizi delip geçenleri, düşlediklerimizi, düşlemeye bile cesaret edemediklerimizi hepsini hepsini. Yazalım, yazışalım, birbirimize duyuralım..Bir de bakmışsınız kızlarımıza söylerken gelinlerimiz de duymuş, gelenlerimiz de duymuş, gidenlerimiz de duymuş, yönetenlerimiz de duymuş, hatta hiç belli olmaz öğretenlerimiz de duymuş. Üstelik duymakla kalmamış onlar da duyurmaya başlamışlar, uygulamaya başlamışlar, birinci basamakta hekimler, hemşireler, ebeler bir çalışıyor bir çalışıyor, sağlık ocakları, AÇS/AP merkezleri ve diğer sağlık kurumlarının alt yapısı tamamlanmış, hepsinin yeterli personeli, aracı, ufak birer laboratuvarı var. Sağlık müdürlüğü sizlerin hallerinizden anlıyor, yalnızca denetim değil, eğitim yapıyor, çalışanı destekliyor, ödüllendiriyor, Tıp fakültelerinde ülke gerçeklerine ve gereksinimlerine uygun hekimler yetişiyor, öğretim üyeleri birinci basamakta çalışan hekimlerle dirsek temaslarını hiç yitirmiyorlar, gereksinimler değişti mi diye kontrol ediyorlar, en sık görülen, en çok öldüren ve sakat bırakan hastalıkların eğitimine öncelik veriyorlar, hastalıklardan korunmaya ve erken tanıya yönelik eğitim konularını az görülen hastalıkların tanı ve tedavisinin önüne almışlar...

dinecek

ömrümüzün

belki bir gün gülecek.

selam verip

selam alacak

hep tok yatan

çocuklar görecek

el ele

dostluklar

ne dikenli teller olacak

ne tanklar tüfekler

ne tüberküloz kalacak

ne lösemi

ne banka

ne borsa

süt gibi duru ve ak

bizim de

bizim de...

Her iki el ve kolda güneş yanığı. Koruyucu çamaşırların örttüğü alanlar sağlamdır. Yanmış ve yanmamış alanlar arasında belirgin demarkasyon çizgisi olması tipiktir. Bu tip güneş yanıkları güneşe maruz kaldıktan sonra 30 dakika ile 4 saat sonrasında gelişebilir. 6 aylıktan küçük bebeklerin 15 dakikadan uzun güneşte kalması sakıncalıdır. Bu yaş çocuklarda terleme yeterli olmadığından güneş çarpmasına da yatkındırlar. 6 aydan büyüklerde giydirme ve şemsiye güneşten korur. Güneşe çıkarmadan yarım saat önce sürülen ve 1-2 saatte bir yinelenen güneş krem ve losyonları da yararlıdır.

Yüzde güneş yanığı. Lezyonların en belirgin olarak yüzün güneş gören alanları olan burun üzerinde ve yanaklarda olması tanıyı akla getiriyor. Üst gözkapakları, saçların altı, burnun hemen altı, nazolabial oluklar ve çene çukurunun yanıktan korunmuş olması tipiktir. Ter bezlerinin tıkanmasına bağlı kırmızı papüller oluşmuştur. Ağrı ve eritem soğuk pansumanla azalabilir. Güneşe maruz kaldıktan hemen sonra alınırsa aspirin ya da indometazin gibi prostaglandin inhibitörleri güneş yanığını modifiye edebilirler. Bu tip lezyonlarda yerel ya da sistemik kortikosteroidlerin yararı gösterilmiş değildir. Benzocain gibi yerel anestetikler duyarlaştırıcıdırlar, ağrıda geçici bir iyileşme yaparlarsa da önerilmezler.

Sırtta güneş yanığı. Yanık olan ve olmayan alanlardaki belirgin demarkasyon tipiktir. Yoğun güneşe maruziyet sonucu ödem ve bül oluşumu söz konusudur. Çocuk ve gençlerde güneş yanığına bağlı bül oluşumu ile ileri yaşlarda görülen deri kanserleri arasında ilişki gösterilmiştir. Akut ciddi güneş yanıklarında ağrı nedeniyle uyuyamama vardır. Geniş bir alandaki yanık; ateş, başağrısı ve halsizlik yapabilir. Terlemeyi azalttığı için sıcak çarpmasının yol açtığı kollapsı kolaylaştırabilir. Tedavi diğer güneş yanıklarındaki gibidir.

Fotosensitif ilaç erüpsiyonu. Topikal ya da sistemik bir ilaç ve ışığa maruz kalmanın birlikte yol açtığı bir gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Vücudun güneş ya da ışık gören yerlerinde ödemli, vesiküler, ıslak lezyonlardır. Çoğu kez kaşıntılıdırlar. Fotoallerjik reaksiyon yapan ilaçlar arasında sülfamidler, fenotiazinler, PABA esterleri, parfümler sayılabilir. Ayrıca yiyecek maddeleri ve sabun gibi günlük yaşantıda sık kullanılan maddelere bağlı olarak da gelişebilir. Bu nedenle özellikle asfalt işçileri, çiftçiler, eczane, hastane, laboratuvar çalışanları, kozmotik ve sabun-deterjan sanayi çalışanları gibi riskli meslek sahiplerinde, egzematöz döküntü varlığında fotosensitif madde öyküsü araştırılmalıdır. Kuşkulanılan madde ile foto-yama testi yapılabilir. Tedavi kullanılan ilacın kesilmesi yanısıra güneş yanıklarındaki gibidir. Ağır kaşıntı varsa sistemik kortikosteroidler kullanılabilir. Hastaya fotoallerjik bir ilaç önerildiğinde güneşten korunması gerektiği hatırlatılmalıdır.

3. Adım: Odyogram. Bilateral 4000 Hz de çentik tarzında sensorinöral kayıp akustik travma sonucu; bilateral sensorinöral kayıp, presbiakuzi sonucu olur. İletim tipi işitme kaybı buşon, otit ya da otoskleroz nedeniyle olabilir. Odyogramı normal olgularda idiopatik tinnitus olabilir.

Sağaltımı olmayan bir sağlık sorunu olarak kabul edilen mide kanserinin erken tanı ile belirli ölçüde sağaltımı sağlanmıştır ki 15 yıllık yaşam beklentisi % 90’a kadar çıkabilmektedir.

Erken mide kanseri olgularının çoğunda dispeptik yakınmalar bulunmaktadır. Bu nedenle 45 yaşın üzerinde, dispeptik yakınmaları yeni başlayan ve mide kanseri risk grubuna giren bireylerin hepsine endoskopi önerilmektedir.

Postherpetik nevralji’ye (PHN) yönelik birçok tedavi yaklaşımı olmasına karşın, birçok bireyde yanıt alınamamakta ya da çok az, kısmi yarar sağlamaktadır. Antiviral ilaçlar PHN olasılığını azaltmak için fırsat gibi gözükmektedir. Antiviral tedavi şu hastalara önerilebilir; PHN için yüksek risk taşıyan gruplar (yaşlılar, orta ya da ağır döküntüsü olanlar, orta ya da ağır derecede ağrısı olanlar), ve oftalmik tutumu olanlar. Ancak yeterli antiviral tedaviye karşın kronik ağrıları devam eden hasta sayısı az değildir. Yapılan çalışmalar kortikosteroid tedavisinin eski yaşam kalitesine dönüşü çabuklaştırsa da toplam herpes zoster ağrı süresinde bir değişiklik yapmadığını göstermektedir. Bowsher ve arkadaşları, yaşlı hastaların erken dönemde düşük doz amitriptilin (Trisiklik antidepresan) ile tedavisi durumunda PHN prevelansının düştüğünü göstermişlerdir. Son çalışmalarda antidepresan ve antiviral ilaçların birlikte verilmesi önerilmektetir. Bu kombinasyon diabetik nevropati gibi diğer ağrılı periferik nöropati sendromlarının tedavisinde de kullanılabilir.

Schmidt MI, Duncan BB, Sharrett Aretal Lancet 1999; 353:1649-52

Tip 2 Diabetes Melitus ( Tip II DM) ve ateroskleroz sıklıkla ortak nedenlerle ortaya çıkmaktadır. İnflamasyon belirtileri koroner kalp hastalıklarının ön tanısında kullanılmaktadır. Bu belirtilerin Tip II DM tanısında da kullanılabileceği düşünülmüştür. İki hastalığın ortaya çıkışına neden olabilecek risk faktörleri, ürik asit yüklemesi, dislipidemi, açlık insülin konsantrasyonu ve santral obesitedir. Bu risk faktörlerine sahip DM olmayan hastalarda da inflamasyon göstergeleri yükselebilmektedir.

45-64 yaş grubunda 15792 kadın ve erkek 7 yıl izlenmiş. Bu bireylerden 2760’ında ailede diyabet öyküsü bulunmaktaymış. Araştırma sırasında 1335 DM olgusu saptanmış. 610 kişilik bir alt grupta diyabette görülen total sialik asid, orosomucoid, hapto globulin ve alfa-1 antifripsin değişiklikleri ile yeni diabet olguları arasındaki ilişki araştırılmış. Bu grupta 284 bireyde karotid ateroskleroz, 33 bireyde de yeni DM saptanmış. Sialik asid ve orosomucoid yeni DM olgularında anlamlı biçimde yüksek bulunmuş. İnsulin interlökin 6’nın akut dönem yanıtını düzenlemesi işlevini yavaşlatmaktadır. Bu da insülin direnci olan durumlarda inflamatuvar göstergelerin yükselmesine neden olmaktadır. Proinflamatuar sitokinler (tümör nekrosiz faktör, alfa-1 antitripsin, leptin ve interlökin 6 gibi) kontrolünün azalmasıyla inflamasyon belirtilerine yol açan plazma protenileri (fibrinojen, orosomucoid, alfa-1 antitripsin, haptoglobulin) sentezi artmakta, albumin ise azalmaktadır. Bu sonuçlar orta yaşlı bireylerde inflamasyon göstergelerinde yükselmenin DM ile ilişkili olabileceğini göstermektedir. Bu da tip II DM patogenizinde sitokin aktivitesinin önemli olabileceğini düşündürmektedir.

STED’in yeni biçimi gerçekten hoş. Ancak yazıların sayfaların bitimiyle uyumlu olması önemli. Resimler, clipart figürleri, yazılardan alıntılar yapılmış kutucuklar arasında yazıların devamını, soruların yanıtlarını, alta eklenen ve ardışık sayfalarda süregiden Tabip Odası telefonlarını izlemek dergi okumayı güçleştiriyor. Bugün elime geçen Nisan sayısını daha derli toplu bulduğumu söylemeliyim.

Okuyucu mektuplarını okurken derginin içeriğiyle ilgili birkaç eleştiri ilgimi çekti. Örneğin “Görkem Büyüyor” köşesinin “magazin dergisine uygun olduğu” yorumu! Bana göre, her sayıda o yaşa özgü dönem özellikleri hakkında bilgi verilen, izlemde dikkat edilmesi gerekenleri anlatan, bunu da varolan bir yaşam örneğinden aktaran bir köşe bu. Hem sağlıklı çocuk polikliniği yapan arkadaşları yönlendirecek, hem de kendi çocuklarımızın, yakınlarımızın gelişimini izlemede yardımcı olacak nitelikte. Birlikte çalıştığım hekim arkadaşım bir yaşındaki kızı için yürüteç kullanmakta kararsızdı. Bu konuda STED’de bir yazı bulduğumda çok ilgisini çekmişti. Gündelik sorunlarda sağlıklı olan ne, bunun yanıtını bulmak her zaman kolay değil. Oysa bana göre, hekimliğin gündelik yaşamın her anında ve ortamında daha sağlıklı koşulların oluşturulmasında önemli işlevi var.

Pratisyenlere yönelik anlatımının, konuların basitleştirilmesi gibi anlaşıldığı eleştirisi de yine dikkatimi çekti. Bizler öğrenciliğimizde bilgiyi kalıplar halinde alıp üstüste yığmaya koşullandık. Oysa bilgi kullanılabilir olduğu ölçüde anlam kazanıyor. Bu konuların basitleştirilmesi değil gündelik pratik ile kesişmesidir bence. Örneğin Mart sayısındaki “Dismenore” yazısında etiyoloji, tedavi gibi ayrıntılı bilgiler olması bilimselken, bu ilaçları önereceğimiz birçok hastanın adet düzenini bozduğu için ilaç kullanmak istememesinden söz edilseydi konu basitleştirilmiş mi olurdu?

Dergiyi okurken, Denizli’den bir hekim arkadaşın Ocak sayısının “Günlüğümden” sayfasında yayınlanan, tüberküloz hastası çocuklarla yapılan bir etkinliği paylaştığım yazıma ilgisini görmek benim için hoş bir sürpriz oldu. Bunun üzerine kısaca sonraki gelişmeleri aktarmak istedim.

Çocuklar ile bir buçuk ay süresince Çarşamba toplantılarını sürdürdük. Çocukların hepsi aynı katılımı göstermese de, hava koşulları kötü olsa da ortamın sürekliliğini korumaya çalıştık. Bazen değişik konularda resimler yaptık, bazen söyleştik, benim ilgimi çekmek için birbirleriyle çekiştikleri oldu. Bir grup çalışmasının hoş kaynaşmalar yaratması kadar, zaman zaman grubu yönlendirenleri epey zorlayabileceğini öğrendim. Çalışmanın sonunu Verem Haftası’na denk getirdik. Resimleri dispanserin girişinde sergiledik. Gerek resimler, gerek tüberküloz ile ilgili hazırladığımız kısa bilgiler epey ilgi gördü. Çocuklara bu süreçten somut birşey kalmasını tartışırken, resimleri kullanacağımız bir takvim oluşturmaya karar verdik. Kendi olanaklarımızla oluşturduğumuz takvimleri ilaç firmasından arkadaşların katkılarıyla çoğalttık. Çocukları çağırdığımız haftanın son günü ise gerçekten duygu yüklüydü. Onların girişte resimlerini görerek yaşadıkları sevinç, takvimleri verildiğindeki şaşkınlıkları ve “biz yine gelmek isteriz” sözleriyle bize verdikleri mutluluk ilk aklıma gelenler.

                                                   ANA SAYFAYA DÖNÜŞ