Dışkı Örneklerinde Parazitolojik Tanı

Dr. Oğuz Şenbil,
* Uzm.; Türk Telekom Sağ. Merk. Klinik Mik. ve Enf. Hastalıkları

            Dışkının parazitolojik yönden incelenmesi denince akla serum fizyolojikle dışkının lam üzerinde emülsiye edilmesi ve 100 ve 400' lük büyütmelerle incelenmesi gelir. Oysa doğrudan taze bakı tek başına (hele organizma sayısı az olduğunda) kesinlikle yetersiz olup; bu yöntem ile parazit görülememesi durumunda geçici boyama, konsantrasyon yöntemleri, kalıcı boyama, selofan band ya da non-mikroskobik yöntemlerin bir ya da birkaçı birarada uygulanmalıdır. Yöntemlerin hemen hepsi fazla bir maliyet ve emek değil, yalnızca deneyim gerektiren yöntemlerdir.

1.      Dışkının toplanması ve saklanması: Barsak parazit enfeksiyonlarının çoğunda tanı dışkıda helment yumurta larvalarının ve protozoon trofozoit ya da kistlerinin saptanmasıyla konur. Bu nedenle dışkı örneklerinin doğru biçimde toplanması ve saklanması büyük önem taşır.

A:Tek çekirdekli ve bir alyuvar yutmuş (içteki kesikli çizgi bir alyuvarı temsil eder) E histolytica trafozoti. B: 4 çekirdekli E histolytica kisti. C: G lamblia trofozoiti. D: G lamblia kisti 1200 x.

Protozoa trofozoitleri genellikle sıvı ve diareli dışkılarda bulunur; bu tür dışkılar dışkılamadan sonraki ilk 30 dakika içinde incelenmelidir, şekilli dışkılar alındıkları gün içinde incelenmelidir; bu olanaklı değilse, bir sonraki güne kadar bir fiksatifin içinde ya da dışkı kabının kapağı iyice kapatılarak buzdolabında (3-5 ºC) saklanabilir. Fiksasyonda genellikle kullanılan oran 3 kısım fiksatife 1 kısım dışkıdır. Fiksasyonda kullanılan tüm maddelerin bazı avantaj ve dezavantajları vardır. En sık kullanılan polivinil alkol (PVA) , Schaudinn fiksatifi, %5 ya da %10 formol, mertiolat-iyot-formol (MİF) ve sodyum asetat-asetik asit-formol (SAF)'dür.

            PVA' nın en büyük avantajı, boyama için hazırlanacak yaymaların istendiğinde hazırlanabilmesidir. Dışkı örnekleri PVA içeren sıkı kapaklı küçük şişelerde saklanabilir, ayrıca bir lam üstünde bir pirinç büyüklüğündeki dışkıyı birkaç damla PVA ile karıştırıp doğrudan tespit etmekte olanaklıdır. Yayma preparatlar boyanmadan önce, oda ısısında bir gece ya da 37ºC' lik inkübatörde birkaç saat kurumaya bırakılmalıdır. Schaudinn fiksatifi uygulanırken, bir çubuk ya da sulu boya fırçasıyla hazırlanan dışkı yaymaları kurumadan hemen fiksatife batırılır, en az 30 dakika, en çok bir gece süreyle tespit edilir.

            MİF dışkı örnekleri için hem koruyucu hemde boya işlevi görür.; özellikle alan çalışmalarında yararlıdır. SAF fiksasyonunun avantajı hem çoklaştırma, hemde kalıcı boya yöntemlerinin uygulanabilmesidir. Kalıcı boya uygulanacaksa Mayer albümini ile SAF'ta saklanmış dışkı örneğinin çökeltisinden birer damla lam üzerinde karıştırılır, oda ısısında 30 dakika kurumaya bırakıldıktan sonra boyanabilir.

    2. Taze ve saklanmış dışkıların saklanması: Dışkının kıvamı (şekilli, yumuşak, gevşek ya da sulu), kanın varlığı, erişkin parazit (Ascaris, Enterobius gibi) ya da halkaların (Taenia gibi) varlığı her zaman bildirilmelidir.

            Taze ve saklanmış dışkı örneklerinin  incelenmesinde en yaygın olarak, doğrudan taze bakı (salin-lugol gibi), konsantrasyon yöntemleri (yüzdürme ve çöktürme) ve kalıcı boya yöntemleri kullanılmaktadır. Doğrudan taze bakı hareketli trofozoitlerin araştırılmasında yararlıdır, organizmaların sayısı az olduğunda yetersiz kalabilir. Özellikle amip trofozoitlerinin hareketini artırmak amacı ile salin preparatı incelenmeden önce ısıtılmış madeni bir paranın üzerinde kısa süre bekletilebilir; ancak amiplere doğrudan bakı ile özgül tanı konmaya çalışılmamalı, tanı kesinlikle kalıcı boyalı yayma preparatlarının incelenmesi ile konmalıdır

            Direk bakılarda en sık kullanılan geçici boyalar D'Antoni ve lugol solüsyonu gibi iyotlu bileşikler, MİF solüsyonu ve tanponlanmış metilen mavisi solüsyonudur. Bazı laboratuvarlarda kullanılan %1'lik eosin-salin solüsyonu ile boya almayan canlı organizmalar, pembe-kırmızı zemin üzerinde kolaylıkla ayırt edilebilir.

            Konsantrasyon yöntemlerinin amacı, direk bakıda ve kalıcı boyalı preparatlarda gözden kaçabilen seyrek organizmaları ortaya çıkarmaktır. Yüzdürme (flotasyon) ve çöktürme (sedimentasyon) olarak iki bölümde incelenir. Çöktürme yöntemlerinin avantajı dışkıdaki bütün parazitleri çöktürmesi; en büyük dezavantajı ise çöken aşırı dışkı artığının parazitlerin varlığını maskeleyebilmesidir. En sık kullanılan formol-etil asetat yöntemi zaman alıcı olduğundan bazı laboratuvarlarda bu yöntemin modifiye edilmiş bir şekli kullanılmaktadır. Yüzdürme yöntemlerinin temel prensibi ise yüksek özgül ağırlıklı solüsyonların parazitleri yüzdürmesidir. Yüzdürme sonrası elde edilen materyel dışkı artıklarından oldukça arınmıştır ve parazitler daha kolay ayırt edilir. Ancak bir çok ağır sestod ve tremetod yumurtası yüzmez; ayrıca kısa sürede incelenmediğinde yumurta ve kist duvarları büzüşerek tanıyı güçleştirebilir. Yaygın kullanılan çinkosülfat yüzdürme yöntemidir.

     3. Kalıcı boyalı yaymaların hazırlanışı:

            Her dışkı örneğinde hazırlanması önerilen kalıcı  boyalı yaymaların, organizmaların morfolojik yapılarının immersiyon objektifi ile ayrıntılı olarak izlelenebilmesi , seyrek rastlanmaları ya da küçük olmaları nedeni ile gözden kaçabilen parazitlerin daha kolay saptanabilmesi, incelemenin ertelenebilmesi, preparatların saklanabilmesi, pozitif preparatların referans olarak kullanılabilmesi, kuşkulu tanılarda preparatların gönderilerek konsültasyon istenebilmesi gibi bir çok önemli avantajları vardır. En yaygın kullanılanları trikrom ve demir hemotoksilen boyalarıdır. Demir hematoksilene oranla daha kolay ve daha az zaman alıcı olan trikrom boyası özellikle Blastocystis hominis, Dientamoeba fragilis gibi direk taze bakı ile tanınması güç organizmaların tanısında çok yararlıdır. Ancak bu kalıcı boyalar Cryptosporidium enfeksiyonların tanısında değer taşımazlar; bu enfeksiyonun tanısında çeşitli acid-fast boyaları yararlı bulunmuştur. En sık kullanılanlardan modifiye acid-fast boyası ısı gerektirirken, Kinyoun' un karbol-fuksin boyasında ısıya gereksinim yoktur. Son yıllarda önemi artan Microsporidia enfeksiyonlarının tanısında ise modifiye trikrom mavisi boyama yöntemi gibi özel yöntemlere gereksinim vardır.

     4. Diğer yöntemler:

            Yumurtaları genellikle dışkıda görülmeyen Enterobius vermicularis' in tanısında kullanılan selofan band yöntemi tuvalet ya da banyodan önce uygulanmalı; hastanın enfekte olmadığını söyleyebilmek için en az 3-4 gün arka arkaya yinelenmelidir. Giardia ve Strongyloides gibi duodenum yakınına tutunan parazitler için duodenal aspirat incelemesi daha iyi sonuç verebilir; bunun bir diğer alternatifi ticari olarak üretilmiş tel testi (Enterotest, HEDECO, Palo Alto, CA...)' dir. Bu testle ucunda bir kapsül olan telin üst duodenuma kadar yutturulup, dört saat sonra geri çekilmesiyle alınan örnek, mikroskopik olarak incelenir. Son yıllarda dışkıda özellikle Giardia, Cryptosporidium ve Entamoeba türlerinin antijenlerini saptamaya yönelik bazı ELISA ve floresan antikor ticari kitleri geliştirilmiştir. Daha çok araştırma amaçlı olarak PCR' da kullanılmaya başlanmıştır.    

            Kaynaklar

            1- Bilgehan H; Klinik Mikrobiyolojik Tanı. Barış Yayınları. Ankara 1992. 323-327. 

            2- Ok ÜZ; Dışkı örneklerinde parazitolojik tanı. 29. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Program ve Özet Kitabı. Güneş Kitabevi. Antalya 2000. 286-287.

.......