Başağrısı Tedavisi

Dr. Ayfer Gemalmaz*, Dr. Okan Bölükbaşı**

* Uzm.; Adnan Menderes Ü. Tıp Fak. Aile Hekimliği AD, Aydın

** Yrd. Doç.; Adnan Menderes Ü. Tıp Fak. Nöroloji AD, Aydın

         Başağrıları, bazen ciddi bir hastalığın ilk ve hatta tek belirtisi olabildiğinden, belirtilere yönelik tedavi ancak dikkatli bir muayeneden ve belkide bunu izleyecek uygun incelemelerden sonra yapılmalıdır. Başağrısı dediğimiz "ağrı"nın oluşum biçiminin açıklanması, kısmen tam olarak aydınlatılamamış yönleri, kısmen de etyolojik etmenlerin çeşitliliği gibi nedenlerle kolay değildir. Kafada genel olarak ağrıya duyarlı yapılar ekstrakraniyaldir. Bu yapılar arasında; arterler ve beynin alt kısmını kaplayan dura mater, venöz sinuslar, dural arterler, basis cerebri arterleri, V, VII, IX ve X. kafa çiftleri, ilk üç servikal spinal sinir gibi kısmen intrakraniyal oluşumlar da bulunur. Başağrısının doğru ve etkin tedavisi için ilk koşul doğru tanıdır.

         Hastadaki başağrısı tipi, ağrının karakteri, yerleşimi, zamanlaması, artırıcı/azaltıcı etmenlerin varlığı, varsa ağrı öncesi haberci belirtiler, ağrı süresi, ağrısız dönem süresi, alevlenme dönemleri, eşlik eden belirti ve bulgular gibi bilgilerin yardımıyla sınıflandırılır (Tablo 1). Ancak bundan sonra bir tedavi yaklaşımı belirlenir. Ani ya da yineleyen baş ağrıları olan hastaların temel endişesi, yaşamlarının tehdit altında (beyin uru ya da kanaması gibi) olup olmadığıdır. Bazı hastalarda tam bir "kür" olanaklı değildir ve yapılacak ağrılı dönemleri elden geldiğince kontrol altına almaktır. Tedavi yaklaşımı genel olarak psikoterapi, fizik tedavi ve ilaç tedavisini içerir. Psikoterapi; stresle başa çıkma yollarının öğrenilmesi, gevşeme teknikleri, biofeedback ve hipnozdur. Fizik tedavide masaj, ultrason ve elektrik uyarımı kullanılır. Hastalara sıcak ve soğuk su torbalarının nasıl kullanılacağı, germe ve aerobik egzersizleri öğretilir. Hastanın bir "başağrısı takvimi" tutması çok önemlidir. Ağrılı dönemdeki fizik ya da psikolojik stresler ve kullanılan ilaçlar hasta tarafından bu takvimde belirtilmelidir. Böylece hekim kolaylıkla tetikleyici etmenleri tanıyabilir ya da ağrı kesici kötüye kullanımının yol açtığı "rebound" ağrıları (analjezik başağrıları) gibi ender olmayan yeni başağrısı sorunlarını farkedebilir. Başağrısı tetik noktalarının belirlenmesi çok önemlidir.

Kas Gerilimi Başağrıları

Başağrısı tedavisi sözkonusu olduğunda kas gerilimi başağrıları (gerilim tipi baş ağrısı, stress başağrısı, "idiopathic" başağrısı, "ordinary" başağrısı, "psychomyogenic" başağrısı) tedavi yönünden tam bir meydan okumadır. Migrenden ayrımı aslında zordur ve klasik şemalarla ayırt edilemeyebilir. Bu durumda migrenden ayrım için şu üç kriter yararlıdır: ağrı tipi (zonklayıcıya karşılık band şeklinde), ağrı şiddeti (şiddetliye karşılık hafif ya da orta) ve eşlik eden belirtiler (gerilim tipi baş ağrısında tipik migren belirtileri bulunmaz). Buna karşın migren ağrılarının her zaman zonklayıcı olmadığı (bazen %50’si) da dikkate alınmalıdır. Biz tedaviye genelde 10 mg amitriptilin (Laroxyl 10) gece tek doz ve naproksen sodyum, ibuprofen (Brufen 800 retard) ya da gastrik sorunları olan hastalarda 300 mg b.i.d. tiaprofenik asit supozituvar formu (Surgam supozituvar) gibi bir nonsteroid antiinflamatuvar ilaçla (NSAİİ) başlıyoruz. Hastada servikal spondiloartropati ya da benzeri dejeneratif bozukluk saptanırsa, altı hafta kullanılmak üzere servikal boyunluk da öneriyoruz. NSAİİ uygulamasını bir hafta içinde kesip amitriptilini hastanın tolere edebildiği doza kadar çıkıp altı ay boyunca sürdürüyoruz. Bizim hastalarımız, amitriptiline için Anglo-Amerikan literatüründe önerilen dozlara göre (Özellikle Karadeniz Bölgesi ve Kuzeydoğu Anadolu için) çok daha duyarlı. Bu nedenle doz hastaya göre ve oldukça yavaş artırılmalıdır, hastalarda gözlenen en sık yakınma sedasyondur. Günde 50 mg'ın üzerine çok ender olarak çıkmamız gerekiyor. Hastalara bu ilacın ayrıca diğer trisiklik antidepresanlar gibi sabahları uyanmayı güçleştirebileceği, libido azalması, ağız kuruluğu yapabileceği ve zorunlu kalmadıkça araba kullanmaktan kaçınmaları gerektiği anlatılmalıdır. Hasta eğer uzun süre doktor doktor dolaşmaktan yorgun, ağrılar nedeniyle bıkkın ve ümitsiz ise tedavi başlangıcına özgü olmak üzere bir doz IM depo steroid de verilebilir. Yaşı ve cinsiyeti ne olursa olsun hastalara mutlaka düzenli egzersiz önerilmelidir. Yüzme ya da aerobik olanağı yoksa her gün açık havada bir saatlik yürüyüş de yararlı olabilir. Hastalar yeni uğraşılar bulmalı, kendilerine ve dış dünyaya daha çok zaman ayırmalıdırlar. Onlara, yalnızca ilaçlar ile, bu işin üstesinden gelemeyecekleri anlatılmalıdır. Düzenli günlük tutmak ve televizyonda dış haberleri izlemek hastanın içgörüsünü artıracak, ayrıca dikkatinin yakınmaları yerine dış dünyaya çevrilmesine yol açacaktır. Bu davranış terapisi teknikleri ve hastaya bir hobi kazandırmak (logoterapi), uzun erimde oldukça etkili olacaktır.

         Bazen hastalardaki ağrı tipi oldukça karmaşık bir görünümdedir ve kategorize edilemez. Örneğin hastada hem adi migren hem de gerilim başağrısı birbirini daimi izleyen bir düzen içinde ortaya çıkabilir. İlk kez 1982'de tanımlanan bu durum "günlük süregen baş ağrısı" olarak adlandırılmaktadır. Bu birliktelik, iki farklı antite yerine tek bir fizyopatolojik mekanizmanın etyopatogenezden sorumlu olabileceğini düşündürmektedir (transformasyonel baş ağrısı). Hem beyinsapı hem de hipotalamik merkezlerin kontrolündeki trigeminal sinir, inen ve çıkan üst servikal sinirlerdeki nörotransmiter ya da reseptör düzeyinde ya da kronobiyolojik bir anormallik, olayın nedeni olabilir. Gerçekten de tedavide kullanılan ilaçlar bir biçimde serebral serotonin metabolizması ile ilgilidir (örneğin amitriptilin). Valproat 500 mg b.i.d. ile de iyi sonuçlar alınmaktadır. Bu hastalarda genelellikle uyku bozukluğu, depresyon, anksiyete ve analjezik kötüye kullanımı da olduğundan valproata bir serotonin geri alım inhibitörü de (SSRI) eklenebilir. Etkinin başlaması için en az 10 güne gereksinim olduğu hastaya anlatılmalıdır.

Analjezik Başağrısı

Hastaları yan etki riskine sokmadan etkin ilaç tedavisi yapılamaz. Analjezik, narkotik ve ergotamin gibi ilaçların hergün kullanımı (bazen yalnızca analjezik suistimali), kronik süregen başağrısına yol açabilir ya da var olan migreni şiddetlendirebilir. Hastaların baş ağrısı için bu ilaçları gelişigüzel kullanmaları kesinlikle önlenmelidir. Yoksa gelişebilecek rebound başağrılarının "tedavisi" zordur. Ergotamin deriveleri ve sumatriptan bir ay içinde en çok 10 kere alınmalıdır. Narkotikler kullanılmamalı, kombinasyon analjeziklerinden kaçınılmalıdır. Aşırı analjezik kullanımına yatkın hastaların detoksifikasyonu, bulantı ve ishal gibi 5-7 gün süren yoksunluk sendromlarına yol açar. Narkotik kullanma alışkanlığı olan hastalarda bu yoksunluk belirtilerinden bazıları klonidin ile önlenebilir.

Migren

Migren ağrılarının tedavisinde profilaktik ve ağrı atağına yönelik ilaç uygulanımı söz konusudur. Migrenli hastalarda depresyon sıklığı arttığından, antidepresan eklenmesi de (trisiklikler ya da selektif serotonin geri alım inhibitörleri) gerekebilir.

Profilaktik tedavi atakların sıklığı ve şiddetini azaltmaya yöneliktir. Profilaksi endikasyonları şöyle özetlenebilir:

1. Hastanın her ay en az iki-üç atak (ya da uzun ve şiddetli bir atak) geçirmesi.

2. Atakların hastayı iş yapamaz duruma getirmesi ya da belirtilere yönelik (abortif) tedaviye yanıt vermemesi.

3. Başağrısının psikolojik yönden dayanılmaz olması.

4. Belirtilere yönelik ilaçların kontrendike olmaları ya da olumsuz etkilerinin bulunması.

Profilaktik tedavi için önerilen ilaçlar beta blokerler, antidepresanlar, kalsiyum kanal blokerleri, serotonin antagonistleri, antikonvülzanlar olarak sıralanabilir. Biz sıklıkla erişkinlerde atenolol (Tensinor) 100 mg/gün gece tek doz, çocuklarda ise 500-1000 mg/gün valproat (Depakin chrono, Convulex) seçiyoruz. Bu ilaçlarla profilakside yan etki genel olarak azdır ve ilaçlar iyi tolere edilir. Atenolol, profilaktik etkinliği hemen hemen aynı olmakla beraber yan etki profili açısından propranolole göre oldukça üstündür. Tensinor hipotansif kişilerde tansiyonu daha da düşürürse hastalara tuzlu leblebi atıştırarak basitçe diyetteki tuz miktarını artırmaları öğütlenebilir. Postural hipotansiyon, bradikardi, kalp yetmezliği, astım, iletim blokları gibi durumlarda kardiyoloğun görüşü alınmadan verilmemeleri gerekir. Valproat içinde ender olarak hepatotoksik etki nedeniyle dikkatli olmak gerekir. Profilaksi, altışar aylık dönemlerde uygulanıp birkaç ay için azaltılarak kesilir. Bunun nedeni regülasyon mekanizmalarının beta adrenerjik reseptör sayısını artırarak hem migren profilaksisine karşı tolerans geliştirmesi hem de hastalara başka nedenlerle verilebilecek diğer beta bloker ilaçlara karşı yanıtı modifiye etmesinin engellenmesidir. Profilaksi seçenekleri Tablo 2'de özetlenmiştir.

Atak tedavisinde kullanılan serotonin (5-HT) 1D reseptör agonisti olan sumatriptan (Imigran 50, Sumatran 100), halihazırda varolan en etkin migren atak tedavisi ilacıdır.

         Otoenjektörlü 6 mg lık subkütan uygulama ve 50 mg’lık tablet formu vardır. Sumatriptana ilişkin en önemli yan etki, oldukça ender olmakla birlikte koroner vazospazmdır. Sumatriptanın kontrendike olduğu durumlarda (son 24 saat içinde herhangi bir ergotamin derivesinin kullanımı, kardiyak sorunların ya da yaşın 60'ın üzerindeki olması, periferik dolanım bozukluğu) kas içi bir NSAİİ uygulaması (örneğin ketorolak) yararlı olabilir. Yeni sınıf triptanlar (Imitrex) terapötik etkinlik yönünden büyük bir farklılık getirmemekle beraber yan etki profilinin düşük olması nedeniyle seçilmelidir. Ergotamin preparatları (Cafergot, Avamigran) ekonomik gücü sumatriptan için uygun olmayan hastalarda atak tedavisinde kullanılabilir. Burada dikkat edilecek nokta, hastanın ilacı her zaman yanında taşıması ve ağrı başlarken almış olmasıdır. Sumatriptan için ise böyle bir gereklilik yoktur. Kolay ve etkin kullanımı olan nazal dihidroergotamin spreyi ve parenteral dihidroergotamin preparatı maalesef ülkemizde bulunmamaktadır. Metoklopropamid (Metpamid) ya da klorpromazin (Largactil) gibi ülkemizde parenteral ve ağızdan preparatları bulunan dopamin agonistleri, tek başına bile etkilidirler. Migren krizindeki etkileri bulantı giderici etkilerinden bağımsız merkezi bir antimigrenöz mekanizma ile gerçekleştiği sanılmaktadır. Metpamid, infüzyona özel 150 ml’lik sıvı içinde yavaş infüzyonla verilebilir. Daha sonra 500 cc İzotonik sıvı infüzyonunu sonrası 10 mg klropromazin yavaş intravenöz infüzyonla verilebilir. Önceden yapılmış sıvı yüklemesi, bu ilacın potansiyel bir komplikasyonu olan ortostatik hipotansiyon riskini ortadan kaldırır. Gerekirse 30-60 dakika içinde bir doz daha yinelenebilir. Bu ajanlar yan etki olarak sedasyon, akatizi, akut distonik reaksiyon yanı sıra okulojirik kriz ve tortikollis gibi ekstrapiramidal belirtilere de yol açabilir. Status migrenosus da 10 mg deksametazon intravenöz infuzyonunu sonrası her altı saatte 4 mg olarak (IV) tyinelenmesi etkilidir. Özellikle ülkemiz acil servislerinde sık olarak uygulanan diazepam ve metamizol karışımının intravenöz uygulaması; sedasyon, hipotansiyon ve ender olarak kardiyorespiratuvar arrest ile ölüme yol açabileceğinden, kullanılmamalıdır.

         Adetle ilişkili migrende hem tensinor hem de sumatriptanın yararlı olduğunu gözlemledik ancak bu tip migrende atak kontrolünün zor olduğu dikkate alınmalıdır. Dirençli olgularda düzenli ve düşük dozda bromokriptin (Parlodel SRO) ya da lisurid (Dopergin) gibi dopamin antagonistleri kullanımı yararlı olmaktadır. Bu tedavi sırasında sıklıkla mide bulantısı olabileceğinden, gerekli durumlarda domperidon (Motilium) eklenebilir. Doğum kontrol hapı kullanımı mutlaka sorgulanmalı ve kullanılıyorsa alternatif bir korunma yöntemi önerilerek kesilmelidir. Adet döneminde düşük doz diüretik ya da bir NSAİİ ile yapılacak kısa süreli pofilaksinin yararlı olduğunu bildiren çalışmalar vardır.

         Küme Başağrıları

         Genellikle erkeklerde, sıklıkla üçüncü ve beşinci onyıllarda görülür. En sık görülen tipi epizodik kümedir. Burada başağrıları üçer hafta ve üçer ay arasında değişen süreler boyunca sürer ve arkasından uzun remisyon dönemleri gelir. Ağrı genelde tek taraflı, retroorbital ve şiddetli delici vasıftadır, zaman içinde taraf değişikliği olmaz. Şunlardan en az biri ağrıya eşlik eder: göz kapağı ödemi, ptosis, miosis, konjonktival injeksiyon, lakrimasyon, nazal konjesyon, rinore. Hasta tipik olarak sanki kızgın bir demir parçasının gözüne sokulması gibi delici, batıcı bir his tanımlar. Ortalama ağrı süresi 20-180 dakikadır, hergün birkaç kez (sekize kadar olası) yineler ve hastayı sıklıkla derin bir uykudan uyandırabilir. İvedi girişim olarak tedavide ilk seçenek oksijen inhalasyonudur. On, onbeş dakikada 8 L/dak. vermek genelde yeterli olur. Subkutan uygulanan sumatriptan, çabuk başlangıçlı etkisi nedeniyle bilinen en etkili ajandır. Bir subkutan 6 mg’lık doz yapılır ve gerekirse 1 saat sonra yinelenebilir ancak 24 saat boyunca başka bir sumatriptan dozu yapılamaz ve herhangi bir diğer ergotamin derivesi kullanılamaz.. Kardiyak sorunları olan hastalarda ve 60 yaş üzerindekilerde yaratabileceği komplikasyonlar nedeniyle kullanım kısıtlılığı söz konusudur. Uzun süreli profilaksi için Verapamil 240 mg’lık yavaş salınımlı günde tek doz uygulanan formu etkilidir. Bu yaklaşımlara yanıt vermeyen olgularda 60 mg/gün prednizolon denenebilir. Hastanın ağrıları azalınca, azaltılarak yavaş yavaş kesilir.

         Oksipital Sinir İrritasyonu ile Birlikte Olan Süregen Tek Taraflı Başağrısı

         Zaman zaman migren tanısıyla izlenen hastalarda ağrının karakteri ve yerleşimi değişir. Oksipital bölgeye doğru kayabilir ve künt-süregen bir ağrı şekline dönüşür. Profilaktik tedavi, ergotaminler ve NSAİİ lere yanıt vermez olur. Bazen bu ağrı tipi, öncesinde migren öyküsü olmayan hastalarda da gelişebilir. Hastalarda, tek taraflı olarak, N. Occipitalis major boyunca duyarlılık ve hiperalgesia saptanır. Tedavide, sıklıkla bulunan servikal spondiloza yönelik girişimler (altı hafta servikal boyunluk kullanımı, fizyoterapi) ve NSAİİ’lerin kullanımı genellikle yeterlidir. Bu uygulamaya yanıt vermeyen olgularda ilgili sinir bölgesine metilprednizolon injeksiyonu (birkaç kez) yapılabilir. Cerrahi oksipital nörektomi, son çaredir.

Başağrısında Hastaneye Yatırma

Başağrılı bazı hastaların kısa bir süre içi de olsa hastaneye yatmaları gerekebilir (Tablo-3). Hospitalizasyon, etkin ağrı tedavisinin yanı sıra altta yatan nedenlerin araştırılması için bir olanaktır. Toksik ya da rebound başağrılarında sıvı tedavisinin yapılabilmesi ve yoksunluk belirtilerinin kontrolü bu şekilde olanaklıdır. Bu gibi durumlarda fenotiyaziler, narkotikler ya da steroidlerin kullanımı (intravenöz hidrokortizon) söz konusudur.

Yaşlılarda Başağrısı

Gençlerde olduğu gibi, yaşlılardaki başağrılarının da en sık nedeni selim disfonksiyonel (migren, gerlim tipi, küme) başağrılarıdır. Gençlerde görülen başağrılarının %90'ından fazlası selim disfonksiyonel başağrıları iken, yaşlılarda bu oran yalnızca %66'ya kadar ulaşır. Yaşlılarda 1/3'ü oluşturan diğer nedenlerse sistemik hastalıklara ikincil başağrıları ve birincil intrakranyal lezyonlardır. Yaşlılarda selim disfonksiyonel başağrılarının migrenin atipik prezantasyonu olabileceği akılda tutulmalıdır. Migren bazı hastalarda ilk kez 50 yaşın üzerinde ortaya çıkabilir. Yaşlı hastalardaki başağrısının nedenleri arasında dev hücreli arterit, kafa içi yer kaplayan lezyonlar, iskemik serebrovasküler hastalıklar, servikal spondiloz, hiperkapni ile seyreden kronik obstruktif akciğer hastalığı, karbonmonokside maruz kalma sayılabilir ancak en önemlisi ilaçların neden olduğu baş ağrılarıdır. Bütün yaş gruplarında nedeni açıklanamayan baş ağrısı varsa tüm ilaçların kesilmesi yararlı bir çabadır.

Çocuklarda Başağrısı

Başağrısı, çocuklarda mutlak bir ciddiyetle araştırılması gerekli bir sorundur. Okul çağı çocukların % 4-5 inde migren görülür. Özellikle küçük çocuklarda ağrı kısa sürer (bir saat). Hemiplejik migren, baziler migren, oftalmoplejik migren ve selim paroksismal vertigo, siklik kusma, selim tortikollis gibi migren varyantları görülebilir. Oftalmoplejik migren, bir yaşın altındaki bebeklerde bile görülebilir. Çocuklarda gerilim tipi başaağrısı ve küme başağrıları da görülebilir. Oniki yaş üzerinde migren tedavisi erişkinlerdeki ile aynıdır. Altı yaş üzeri çocuklarda sumatriptan kullanılabilir. Altı yaş altı çocuklarda ağrılar genelde kısa süreli olduğu ve uyku ile geçtiği için, yan etkisi olmayan parasetamol kullanılabilir. Profilakside biz valproat (500-1000 mg/gün) ile çok iyi sonuçlar alınmaktadır.

Tablo 1. Başağrılarının sınıflandırılmasında ağrısal özelliklerin önemi

Tablo 2: Migrende profilaktik ilaç seçenekleri.

Beta blokerler

Propranolol                                 40-320 mg/gün

Atenolol                                       50-100 mg/gün

Nadolol                                        40-240 mg/gün

Timolol maleat                            10-30 mg/gün

Antidepresanlar

Nortriptilin                                   10-100 mg/gün

Amitriptilin                                   10-250 mg/gün

Doksepin                                    10-150 mg/gün

Fluoksetin                                   10-80 mg/gün

Kalsiyum kanal blokerleri 

Verapamil                                   240-720 mg/gün

Nifedipin                                     30-180 mg/gün

Nimodipin günde                       240 mg’a kadar

dört bölünmüş dozda

Diltiazem                                     120-360 mg/gün

Serotonin antagonistleri

Metiserjid maleat bölünmüş
dozlarda                                      14 mg/gün

Antikonvülzanlar

Valproat                                      500-3000 mg/gün

Tablo 3. Şiddetli başağrısında hastaneye yatırma endikasyonları.

1. Şiddetli, ilaçlara yanıt vermeyen ve özellikle(varlığı bir önkoşul değil !) dehidratasyon ve elektrolit kaybına eşlik eden başağrısı sendromları.

2. Madde kötüye kullanımı belirti ve/ya da bulgularının eşlik ettiği şiddetli başağrısı.

3. Ergo ya da analjezik toksisitesi (rebound) şiddetli başağrıları.

4. Tıbbi bir hastalığın komplikasyonu olarak şiddetli başağrısı.

5. Ağır bir psikiyatrik hastalık zeminindeki şiddetli başağrısı.

6. Sık parenteral ilaç uygulanımı gerektiren şiddetli başağrısı.

Kaynaklar

 1. Anthony M, Lance JW: Headache. Eadie MJ (Ed.) in Drug Therapy in Neurology. Churchill Livingstone, Edinburgh; 1992 : 335-374.

 2. Appenzeler O: Headache and facial pain. Current Therapy in Neurologic Disease-2 B.C. Decker Toronto; 1987: 59-73.

 3. Bolukbasi O, Akyol A, Özmenoğlu M, Tekten T: Atenolol is effective in the prophylactic treatment of migraine. Journal of Neurology, 246; Suppl.1; 1999: 92.

 4. Turkish Headache Epidemiology Study Group: An epidemiologic study of headache in Turkey: A nationwide survey. Neurology 50: 4; Suppl.(4); 1998: A225.

 5. Budak F, Demirci A, Özmenoğlu M, Şener U, Bölükbaşı O: Migren-İnme-MRI. XXIX. Ulusal Nöroloji Kongresi Özet Kitabı. Ekim 1993 İstanbul

 6. Bölükbaşı O, Özmenoğlu M, Alioğlu A, Bülbül İ: Migren tedavisinde sumatriptan kullanımı, iki yıllık deneyim. IV. Karadeniz Tıp Günleri Kongre Kitabı,1995:66

.......