STED




Bir Hastanede Tutulan Ölüm Notları Dr. Tacettin İnandı, Dr. Serhat Vançelik, Dr. Belma Akşit** * Yrd. Doç.; Atatürk Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D Arş. Gör.; Atatürk Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D Prof.; Başkent Ü. İletişim Fak. Halkla İlişkiler Bölümü Sağlık hizmetlerinin planlanması, hizmet etkinliğinin değerlendirilmesi, doğumda beklenen yaşam süresi, bölgelerin ya da ülkelerin karşılaştırılması gibi pek çok alanda ölüm verilerine gereksinim duyulur. Ülkemizde doğum, ölüm gibi yaşamsal olaylarla ilgili kayıt tutan kurumlar sağlık ocakları, nüfus idaresi, belediye, hastanelerdir. Ölümlerle ilgili kayıt toplarken; il ve ilçe merkezlerinde "Devlet İstatistik Enstitüsü Ölüm İstatistik Formu", köylerde "Ölüm Fişi" kullanılır. Hastanelerde ise hekim tarafından, her kişi için ölüm olayının gelişmesinin, bulunulan girişimlerin ve olası ölüm nedenlerinin belirtildiği, "Exitus Notu" olarak da bilinen bir belge düzenlenir. Ülkemizde ölümlerle ilgili tutulan kayıtlarda önemli eksiklik ve yanlışlıklar olması bu verilerden yararlanılmasını sınırlandırmaktadır. Ölüm verilerinin izlediği yolculuk göz önüne alındığında, veri toplama formlarının ve bunları dolduranların başlıca hata kaynakları olduğu görülür. Veri kaynağında oluşan hatalarda hekimin sorumluğu fazla iken, verinin kaydı, toplanması ve değerlendirilmesi sırasında görev alan diğer çalışanların da sorumlulukları vardır. Veri kaynağında yapılan hataların düzeltilmesi oldukça zor, pahalı ve kimi zaman da olanaksızdır. Veri kaynağında sıkça yapılan yanlışlardan biri ölüm nedeni ile ilgilidir. Ülkemizde kullanılan formlara ölümün temel nedeninin yazılması istenir. Buna karşın, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün tanımına göre ölümün temel nedeni ya da ölüm nedeni olamayacak pek çok tanıya ölüm kayıtlarımızda sıkça rastlanmaktadır. Bu çalışmalardaki verilere kaynak oluşturan ölüm notları değerlendirilmiştir. Gereç ve Yöntem Ülkemizin doğu bölgesinde bulunan bir üniversite hastanesinde, 1 Haziran ve 31 Aralık 1996 tarihleri arasında görülen tüm ölüm olgularının dosyaları incelenmiştir. Ölenlerin kimlik, öykü, patolojik bulgu, tanı ve ölüm notu bilgileri, oluşturulan bir form aracılığı ile toplanmıştır. Bulgular ve Tartışma Tablo 1'de ölüm nedeni olarak konulan tanılardan seçilmiş örnekler, ölüm notu üzerinde olduğu biçimi ile ve abecesel sıraya göre verilmiştir. Konulan tanıların bir kısmı DSÖ'nün tanımına göre ölümün temel, ara ya da son nedeni olamayacak türdendir. Çoğu ölüm tanıları birden fazla durum ya da hastalık adı içerdiğinden hangisinin temel, hangisinin son neden olduğu açık değildir. Ayrıca standart olmayan bir çok kısaltma ve yazıların okunaklı olmayışı ölüm notlarının değerlendirilmesini güçleştirmektedir. Temel ölüm nedeni "kişide bulunan ara ya da son nedeni ortaya çıkaran asıl hastalık ya da durum" olarak tanımlanmaktadır. Bu tanıma göre belirtiler ve komplikasyonlar temel ölüm nedeni kapsamına girmemektedirler. Tablo 2'de gösterilen tanıların temel ölüm nedeni olarak gösterilemeyeceği açıktır. Dünya Sağlık Asamblesi ölüm nedenini; "Ölüme doğrudan ya da yardımcı olarak neden olan bütün hastalıklar, travmalar ya da travmaları oluşturan kaza-şiddet durumları" olarak tanımlamaktadır. Bu tanıma göre, solunum yetmezliği, dolaşım yetmezliği, kardiak arrest, solunum arresti, düşük kalp debisi gibi tanılar ölüm nedeni olamamaktadır (Tablo 3). Ölüm nedeni yanlış doldurulmuş ölüm notlarına bir kaç örnek Tablo 4'te verilmiştir. Birinci örnekte yüksek kan basıncı olan birinde, buna bağlı beyin içine kanama olmakta, ölüm nedeni olarak "ventriküle açılmış intraserebral hemoraji" denilmektedir. Beyin içi kanama bu kişiyi ölüme götüren temel neden değil, son nedendir. Oysa ölüm raporuna tek bir neden yazılacaksa, öncelikle temel neden yazılmalıdır. Son nedenler bir çok duruma bağlı olarak ortaya çıkabildiği için, ölüm raporlarına son nedenlerin yazılması ölümlerin temel nedenini belirlemekte güçlük doğurabilmektedir. Örneğin yüksek tansiyon, kanserler, sepsis ve kafa travmalarında son neden olarak beyin kanaması ortaya çıkabilir. Tablo 4'de görüldüğü gibi ölümle sonuçlanan olaylar zincirini başlatan, trafik kazası, bıçakla yaralanma, hipertansiyon, koroner arter hastalığı gibi olay ya da durumlar atlanarak, ventriküle açılmış intraserebral hemoraji, kardiak arrest, düşük kalp debisi, kardiopulmoner arrest gibi ölümün temel ya da son nedeni olamayacak tanılar ölüm nedeni olarak belirtilmiştir. Tablo 5'de verilen doğru düzenlenmiş raporlarda görüldüğü gibi, () işareti ile belirtilen nedenler ölümle sonuçlanan olaylar zincirini başlatan neden, diğer deyişle temel ölüm nedenidir. Ölüm nedeni olarak tek neden belirtilmiş ise, ölümün temel nedeni yazılmalıdır. Kimi ölüm olaylarında, ölümün ara nedeni olmayabilir. Günümüzde, hastalık ve ölümlerde neden sonuç ilişkisinin oldukça karmaşık olduğu anlaşılmıştır. Örneğin trafik kazası sonrası ölen bir kişinin ölümüne katkıda bulunan nedenler arasında; 1. Trafik kazasına yol açan nedenler (sürücünün yetersiz eğitimi, emniyet kemeri takmaması, yoldan kaynaklanan sorunlar, ulaşım politikası, vb.) 2. Kaza sırasında ve sonrasında sunulan hizmetlerdeki aksamalar, gecikmeler sayılabilir. Benzeri neden ve sonuç ilişkisi diğer hastalıklarda da görülebilir. Bu açıdan bakıldığında ölüm nedenini yazarken zorluklarla karşılaşılması doğaldır. Önemli olan temel yanlışların yapılmamasıdır, Bu yanlışlardan biri, ölüm nedeni olamayacak tanıların ölüm nedeni olarak değerlendirilmesi, diğeri ölümün temel nedeni yerine son nedenin yazılmasıdır. Sonuç ve Öneriler Ülkelerin sağlık ve gelişmişlik düzeyi belirlenirken gösterirken ve ölüm olaylarını azaltmaya çalışırken, doğru ve güvenilir ölüm verilerine gereksinim vardır. Bununla birlikte bir çok ülkede olduğu gibi ülkemizde de ölüm verilerinin güvenilirliği, tutarlılığı ve yararlılığı istenen düzeyde değildir. Ölüm verilerinin kaynağında oluşan önemli hatalardan biri, hekimlerin ölüm nedeni olarak "ölümün son nedeni"ni görme eğilimidir. Sorunun çözümü için, hekimler başta olmak üzere sağlık bilgi sistemi içinde görev alan tüm çalışanlar eğitilmelidir. Tıp eğitiminde ölüm verilerinin önemi, ölümün temel, ara ve son nedeni gibi kavramlar üzerinde önemle durulmalıdır. "Ölüm notları" belirli bir biçeme göre düzenlenmediğinden, çok çeşitlilik göstermekte ve verileri değerlendirmek güçleşmektedir. Ölüm notlarındaki yanlışlıkların ölümlerle ilgili diğer formlara (defin ruhsatı ve ölüm istatistik formu, vb) da yansıyabilmesi, bu belgenin önemini artırmaktadır. Ölüm notlarının belirli bir standartta olması, ölüm nedenlerini doğru ve güvenilir bir biçimde belirleyebilmek açısından son derece önemlidir. Bu durumu önlemek için, ölümün temel, ara ve son nedenine ilişkin bilgileri, ölüm zamanını, kimlik bilgilerini, yapılan girişimler ve bunları yapanların isimlerini içeren ölenle ilgili diğer bilgilerin girişine de olanak sağlayacak esneklikte olan, basılı bir form geliştirilebilir. Bu formun Sağlık Bakanlığı ve Devlet İstatistik Enstitüsü tarafından ortaklaşa geliştirilmesi ve kullanılması uygun olacaktır. Tablo 1: Ölüm Nedeni Olarak Konulan Tanılar AC ödemi, konjestif kalp yetmezliği Akut solunum dolaşım yetmezliği Akut solunum yetmezliği, kor pulmonale, perikardial efüzyon Akut subdural hematoma bağlı kardiopulmoner arrest Aspirasyon pnömonisi, membranoproliferatif glomerülonefrit, AC ödemi, AC embolisi Beyin sapında kanama Beyin ödemi, kardiopulmoner arrest Cerrahi sonrası hemoraji ve beyin kompresyonu Cushing send., retroperitoneal apse, septik şok CVH Grade 3 hidrosefali, solunum yetmezliğine bağlı kardiopulmoner arrest DİC, septik şok, pulmoner arrest, sepsis Dolaşım yetmezliği, AC ödemi Düşük kardiak debi Hemopnomotoraksa bağlı kardiopulmoner arrest Hemorajik şok, kardiopulmoner arrest Hipovolemik şok İntraserebral hemoraji İntraserebral kanamaya bağlı kardiopulmoner arrest Kalp yetmezliği Kardiak arrest Kardiopulmoner arrest Kardiopulmoner arreste bağlı serebral hipoksi Kardiopulmoner yetmezlik Kardiojenik şok Kontüzyoserebri Kontüzyoserebriye bağlı kardiopulmoner arrest Masif hemorajiye bağlı asfiksi Multi organ yetmezliği NEC, DIC, pulmoner emboli, sepsis Opere frontopariatel kitle, kardiopulmoner arrest Opere MVR, AVR, TVR, mediastinit, kardiopulmoner arrest Perinatal asfiksi, konjenital kalp hastalığı Pnömotoraksa bağlı kardiopulmoner arrest Prematüre, respiratuvar distres sendromu, sepsis, DIC Sepsis, crash sendromu sonucu solunum yetmezliği Sepsis, dissemine intravascüler koagülasyon Septik şok Serebral tromboz Sol temparopariatal kitle Solunum dolaşım yetmezliği Solunum yetmezliği Solunum yetmezliği, inferior MI, kardiopulmoner arrest Subaracnoidal hemorajiye bağlı kardiopulmoner arrest Terminal dönem kalp yetmezliği, aritmi Üremik koma, serebral emboli Ventriküle açılmış intraserebral hemoraji, ABY YDHB, sepsis, perinatal asfiksi, EMR, preeklamtik anne Tablo 2.Temel Ölüm Nedeni Olamayacak Tanılar Dissemine intravasküler koagülasyon Düşük kardiak debi Hemorajik şok Hepatik koma Hidrosefali Hiperpotasemi Hipovolemik şok GİS kanaması İntraserebral hemoraji Kardiojenik şok Masif hemoraji Multi organ yetmezliği Serebral hipoksi Subaraknoid kanama Üremik koma Tablo 3. Ölüm Nedeni Olamayacak Tanılar Dolaşım solunum yetmezliği Dolaşım yetmezliği Kardiak arrest Kardiak yetmezlik Kardiopulmoner arrest Kardiopulmoner yetmezlik Kardiojenik şok Low kardiak output Solunum yetmezliği Solunum yetmezliğine bağlı kardiopulmoner arrest Tablo 4. Ölüm Nedeni Yanlış Düzenlenmiş Raporlardan Seçilen Örnekler Öykü Hipertansiyon Geçirilmiş MI, koroner by pass Ölmeden bir gün önce perfore apendisit operasyonu Ateşli silahla yaralanma Trafik kazası Bıçaklanma 10 yıldır duedonal ülser Konulan Tanı İntraserebral hemoraji, Serebral tromboemboli MI Akut batın, geçirilmiş miyokard infarktüsü, epilepsi Ateşli silah yaralanması T 6-7 kompresyon kırığı Klavikula kırığı Arteria iliaka yaralanması GİS kanaması, deforme pilor, ülser, Yazılan Ölüm Nedeni Ventriküle açılmış intraserebral hemoraji Düşük kardiak outputEmboliye bağlı kardiopulmoner yetmezlik Dolaşım yetmezliği, AC ödemi Kontüzyoserebriye bağlı kardiopulmoner arrest Akut solunum yetmezliğine bağlı kardiopulmoner arrest Preoperatif kardiopulmoner arrest Hemorajik şok Tablo 5. Ölüm Nedeni Doğru Düzenlenmiş Raporlardan Seçilen Örnekler Kaynaklar 1- Beaglehole, R., Bonita, R., Kjellström, T.: Basic Epidemiology, World Health Organization, Geneva 1993.21. 2- Sümbüloğlu K., Sağlık Alanına Özel İstatistiksel Yöntemler (3. baskı). Hatipoğlu Basım ve Yayın San. ve Tic. Ltd. Şti. 1990 Sayfa: 41. 3- Sümbüloğlu V. Gören A. Sümbüloğlu K: Ölüm Raporu Yazım Kılavuzu. T.C. Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü. Ankara 1995. 4- Tezcan S. Epidemiyoloji, Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı Yayın No 92/1, Ankara 1992,175-182. 5- Vaughan J.P., Morrow R.H. (Çeviri: Bertan M., Enünlü T.): Sağlık Yönetiminde Epidemiyoloji El Kitabı. WHO Halk Sağlığı Ankara 1990,42-43.
.......