Thimerosal ve Çocukluk Çağı Aşıları

Dr. Gonca Yılmaz*, Dr. Kadriye Yurdakök**

* Uzm.; Başkent Ü. Tıp Fak. Pediatri AD

** Prof.; Hacettepe Ü. Tıp Fak. Sosyal Pediatri AD

            Thimerosal (thiomersal, mercurothiolate), 1930’lardan beri aşılarda, göz damlalarında ve kontakt lens solusyonlarında yaygın olarak kullanılan organik bir civa birleşiğidir. Aşıların içeriklerine eklenen bu madde, viral kültürlerde bakteri çoğalmasını önlemek, antijen ve antikorları stabilize etmek için kullanılmaktadır. Rutin immünizasyon şemasında önerilen bazı aşılarda (örneğin DBT aşıları, hepatit B ve bazı hemofilis influenza aşıları...) bu maddenin olması son yıllarda tartışmalar yaratmaktadır. Çünkü, ağırlığının %46.9’unu civanın yaşamın erken döneminde alınmasının, çocuğun nörolojik gelişimini ne şekilde etkileyeceği tam olarak açık değildir.

            Doğada organik civa bileşikleri daha çok metil civa şeklinde, en çok tatlı su balıkları ve bu sularda yaşayan diğer canlılarda bulunmaktadır. Balık yiyen kuşlar ve memeliler yüksek oranda metil civaya maruz kalabilmektedir. Thimerasoldeki civa ise etil civa şeklinde olup organik moleküllere bağlandığı için vücutta serbest olarak dolaşmaktadır. Bununla birlikte bu organik civa bileşiğinin hangi dozlarda nörolojik gelişimi bozacağı tam olarak belirlenmemiştir. Ayrıca şimdiye dek metil civanın güvenlik aralığı tanımlanmış olsa da (FDA önerisine göre günde en fazla 0.4 ug/kg alınması önerilmektedir) etil civanın kullanımı için yazılı bir bilgi yoktur.

            Civa, özellikle yenidoğan ve anne karnındaki bebeklerin santral sinir sistemi için toksiktir. Gebede saç ve kanda civa ölçümü yapılabilmektedir ancak bu ölçümler bebekteki nörolojik yan etkilerle her zaman ilişkili olmamaktadır.

            Özellikle birden çok dozu içeren aşı flakonlarında, bu madde yaygın olarak bakteriyel kontaminasyonu engellemek için kullanılmaktadır. Ancak özellikle DBT multidoz aşı flakonlarındaki thimerosal kısa süreli bakteriyel kontaminasyonları önleyememekte, kullanılan konsantrasyonlarında ideal bir rezervatif madde olarak görülmektedir. Aşı flokanlarının kontaminasyonu en çok flakon tıpasının yüzeyinden gelen mikroorganizmalarla olmaktadır. Nitekim multidoz DBT uygulamasından sonra grup A Streptokoklarda piyojenik abseler görülmüştür

             Multidoz flokonlarla olan kontaminasyonları azaltmak için şu üç yola başvurulabilir.

            1. Kullanılan thimerosalın dozunun  artırılması,

            2. Prezarvatifin değiştirilmesi,

            3. Tek doz enjeksiyonluk aşıların kullanılması.

            Bununla birlikte, thimerosalın yüksek konsantrasyonlarının kullanılması, hem sağlık açısından zararlı olabilmekte hem de aşının etkinliğini azaltmaktadır. Ancak bu maddeden daha etkin ve güvenli başka bir prezervatif henüz yoktur. Tek doz enjeksiyon aşıların kullanılması ise özellikle ülkemiz açısından gideri yüksek bir durumdur.

            Amerikan Pediatri Akademisi ve halk sağlığı komitesi, aşı üreticilerinin thimerosalı prezarvatif olarak kullanmasını olabilecek en yakın zamanda durdurmasını istemektedir. Aşıların thimerasol içeriklerine ilişkin yeni güvenirlik çalışmalarının yapılması, bu prezarvatif maddenin yararlılığının iyice araştırılması önerilmektedir. Bununla birlikte, zamanında aşılamanın çocuğun sağlığına vereceği risk, 6 ayın üzerinde thimerosal içeren aşılarla aşılanmanın getireceği bilinmeyen, kuramsal ve büyük olasılıkla küçük riskten çok daha fazladır. Nitekim, thimerasol içeren gama globülin preparatlarının uygunsuz olarak yüksek dozda kullanılması ile oluşan toksikasyon olguları dışında uygulanan aşı şeması ile bu konuda toksik bir etki oluştuğuna ilişkin bir bulgu yoktur ve aşılanma sonrası civa düzeyi ölçümü önerilmektedir. Ancak, aşılardaki thimerosal deri döküntüleri, sensitazasyonu yapılabilmektedir.

            Hemofilus influenza, DBT ve aselular DBT aşıları için;

            Amerikan Pediatri Akademisi ve halk sağlığı komitesi, çocukların önerilen aşı şemasına göre aşılanmasını önermektedir. Özellikle aşı kaynaklarının kısıtlı olduğu durumlarda, thimerosal içerse bile uygun aşılama yapılmalıdır.

            Hepatit B aşısı ve thimerosal

            Sarılık aşısı uygulanırken şu üç konu göz önünde bulundurulmalıdır:

            1. İlk dozun uygulanma yaşı,

            2. Annenin Hbs antijeni taşıyıcısı olup olmadığı,

            3. İnfantın doğum ağırlığı ve gestasyonel yaşı.

            HBsAg pozitif ya da HBsAg durumu bilinmeyen annelerden doğan bebeklerin hepatit proflaksisi önceden önerildiği biçimde yapılmalıdır. Ancak halen FDA lisansını almış, doğumda uygulanabilecek; thimerosal içermeyen bir sarılık aşısı yoktur. Bununla birlikte HBsAg negatif anneden bebekler için perinatal ve erken çocukluk döneminde hepatit B enfeksiyonunun arttığına ilişkin bulgular olmadığı için, Amerikan Pediatri Akademisi; eğer thimerosalsiz aşı bulunabilmişse bu bebeklerin ikinci ayda aşılanmasını; eğer bulunamamışsa bu aşının altıncı aya kadar ertelenebileceğini bildirmektedir. Böylece bebek sinir sisteminin geliştiği erken dönemde civa ile karşılaşmayacaktır.

            HBsAg negatif anneden doğan düşük doğum ağırlıklı ve prematür bebeklerin aşılanması için 2,5 kilogramı geçmeleri ya da term gestasyonel yaşa gelmeleri beklenilmelidir.

            Annenin HBsAg durumu bilinmeden tüm yenidoğan bebeklerin aşılandığı hastaneler için, her gebe kadının HBsAg durumun belirlenmesi, HBsAg pozitif annelerin bebekleri için doğumdan 12 saat içinde uygun pasif ve aktif immünizasyonun yapılması önerilmektedir. HBsAg durumu bilinmeyen anne doğum yapmışsa 12 saat içinde kan testleri yapılıp, pozitifse bebeğin aşılanması yapılmalıdır. HBIG ise yedi gün içinde verilmelidir.

            Ancak anne HBsAg negatif olsa bile, çocukluk hepatit enfeksiyonu yönünden riskli bölgelerde doğan bebeklere (göçmenler, Asya Pasifik adalarında yaşayanlar...) ailede kronik HBsAg antijeni taşıyıcısı kişiler bulunan bebeklere; doğumda hepatit aşısı yapılması önerilmektedir.

            Bu konuda DSÖ de çalışmalar yapmaktadır. Thimerosal alternatifi yan etkileri az olabilecek bir prezarvatif madde aranmakta, aşıların kombine edilip kullanılmasıyla alınan toplam prezarvatif madde dozu azaltılmaya çalışılmaktadır. Bu konuda üzerinde çalışılan bir çok kimyasal madde vardır (örneğin, iki penoksietanol). Ancak henüz hiçbiri bakteriyel kontaminasyonu engellemekte thimerasol kadar başarılı değildir. Prezarvatif maddenin değiştirilmesi, yeni bir ürünün piyasaya konulması anlamına geldiğinden, lisans alması oldukça uzun bir süreç olacaktır. Bununla birlikte 12 aya kadar uygulanan üç dozluk DBT, Hepatit B, ve Hemofilus influenza aşısı içindeki civa miktarı DSÖ tarafından önerilen toksik sınırı geçmemektedir. Ancak bazı çok balık yiyen toplumlarda bu sınır aşılabilmektedir. Hepatit B aşılaması için gelişmekte olan ülkelerde rutin tarama önerilmekte, ayrıca bu ülkelerde anneden bebeğe HBV geçişi çok yüksek oranda olduğundan her bebeğin doğumdan başlayarak aşılanması önerilmektedir. Ayrıca Dünya Sağlık Örgütü ve Unicef, özellikle gelişmekte olan ülkelerde bu tartışmaya bağlı aşılama oranlarının düşmesini engellemeye çalışmaktadır. Daha tam olarak bilinmeyen bir yan etkinin halkı paniğe düşürmesi, üreticilerin gereksinim olan alternatif aşıların üretememesine, bu ise aşılama oranlarının daha da düşmesine yol açacaktır.

            Ülkemizde, aşılardaki bu konuda çalışma yapılmamıştır. Civaya maruz kalmanın yaratacağı etkileri inceleyen geniş kapsamlı ve uzun süreli çalışmalara gereksinim vardır.

Kaynaklar

 1- Keith LH, Walters DB. The national Toxicology Program's Chemical Data Compendium, Voll-VIII. Boca Raton, FL: Lewis Publishers, Inc; 1992

 2- Lowell JA, Burgess, Shenoy S, Curci JA, Peters M, Howard TK, Mercury poisoning associated with ligh-dose hepatitis-B immune globulin administiration after liver transplantation for choronic hepatitis B. Liver Transpl Surg. 1996; 2: 475-478

 3- Matheson DS, Clarkson TW, Gelfand EW. Mercury toxicity (acrodynia) induced by long-term injection of gammaglobulin. J. Pediatr 1980; 97:153-155

 4- Patrizi A, Rizzoli L, Vincenzi C, Trevisi P, Tosti A. Sentization to thimerosal in atopic children. Contact Dermatitis 1999;40:94-97

 5- Stetler HC, Garbe PL, Dwyer DM, Facklam RR, Orenstein WA, West GR, Dudley KJ, Bloch AB, Outbreaks of Group A Streptococcal Abscesses Following Diphtheria-Tetanus Toxoid-Pertusis Vaccination Pediatrics 1985;75:299-303

 6- Thimerosal in Vaccines: A joint statement of the American Academy of pediatrics and the Public Health Service. MMWR 1999;48:563-565.

.......