Acil Yaklaşım/İlkyardım

            Hasta Çocuğun Görülmesi

            İlk Değerlendirme ve Çocuğa Yaklaşım

            Acil pediatrik bakımın güvenle uygulanması için gerekli olan temel becerilerden biri, durumu potansiyel olarak yaşamı tehdit eden çocuğu tanımlayabilmelidir. Yaşamı tehdit eden durumların tek tek sıralanması çok geniş bir yer kaplar. Ancak, bazı istisnalar dışında ortak bir yol vardır.

            Solunum yetmezliği 

            Solunum yetmezliği uzun hastalık sürecinin son aşamasıdır. Tipik olarak, öncesinde ya artmış ya da azalmış solunum eforu vardır. Azalmış solunum eforu genellikle akciğer ve hava yolu dışındaki durumlarla ilgilidir. Artmış solunum eforu ise genellikle hava yolu ve akciğer hastalıkları ile ilgilidir. Her iki durumda da net sonuç, dereceli ve progresif hipoksi ve beraberinde karbondioksit retansiyonuna yol açan, oksijenasyonunun sürdürülmesindeki yetersizliktir.

            Artmış solunum işi

            Bu olası çocuklar arasındaki solumun zorluklarının en sık görülenidir. Tipik olarak, enfeksiyon, enflamasyon ya da yabancı cisim aspirasyonuna bağlı olan hava yollarında daralma vardır; bazen her üçü birlikte bulunur. Çocuk için normal oksijen düzeylerini sürdürmek giderek daha zorlaşır. İnterkostal ve yardımcı solunum kaslarının kulanımı ve solunum hızında genel artış ile sonuçlanan artmış kas eforu gerekir (Resim 1).

Resim 1. Belirgin interkostal çekilmelerle birlikte artmış solunum işinin görüldüğü bir çocuk

            Hipoksi geliştikçe giderek bilinç kaybı ortaya çıkar (Resim 2).

            Hipoksi geliştikçe giderek bilinç kaybı ortaya çıkar (Resim 2).

            Artmış solunum eforunu koruyabilmek var olan enerji miktarına bağlıdır. Sıvı ve enerji alımının olmayışı genellikle artmış solunum işi ile birliktedir. Öyleyse çocuk, daha büyük çocuğa göre bebekte çok daha az olan glikojen depolarına bağımlıdır. Glikojen depoları kullanıldıkça ve kas yorgunluğu oluştukça, çocuk solunum yetmezliğine girene kadar giderek gerekli eforu sürdürme yeteneği azalır.

            Buna ek olarak, çocuğun gücü azaldıkça hipoksi artar. Bu da kasların çalışma yeteneğini azaltır.

            Öyleyse solunum işi artmakta olan çocuğu farketmek ve yoğun girişimde bulunmak mutlak gereklidir (Şekil 1).

Şekil 1. Artmış solunum eforunun göstergeleri:

            * Açık ağız

            * Burun kanadı solunumu

            * Boyun ekstansiyonu

            * Yardımcı solunum kaslarının kullanımı

            * İnterkostal çekilmeler

            * Sternal çekilme

            * Bilinç düzeyinin değişmesi

            Azalmış solunum

            Yukarıda belirtildiği gibi, azalmış solunum genellikle akciğerler ve hava yolu dışındaki etmenlerle ilişkilidir. Pnömotoraks, hemotoraks ya da gastrik dilatasyon sonucu akciğer dokusuna restriktif kuvvetler uygulanabilir. Santral nedenler, örneğin kafa yaralanması, zehirlenme ve diğer nörolojik hastalıklar hipoventilasyona neden olur. Tüm bu durumlarda hava yolu açılmış olmalıdır ve genellikle mekanik ventilasyon desteği gerekli olur.

            Gastrik dilatasyon gibi tedavi edilebilir nedenler de ele alınmalıdır. Yetersiz solunum eforu yapan çocuğu tanımak ve terapötik önlemleri almak önemlidir. Solunum depresyonu sinsi başlangıçlı olabilir. Altta yatan hastalık solunum depresyonuna ilerleyen bir koma haline yol açabilir (Şekil 2).

Şekil 2: Solunum sıkıntısı ve yetmezliğinden sorumlu olan altta yatan hastalıklar

Obstrüktif                   Restriktif        Nöromüsküler                       Eksternal / santral

Yabancı cisim           Pnömotoraks            Spinal yaralanma                 Kafa travması

Bronşiolit                   Hemotoraks              Polio                                      Zehirlenme

Astma                        Gastrik                       Guillain-Barré                       Koma

Epiglottit                    dilatasyon                  Spinal kord

Krup                           Kot yaralanması        tümörleri

                                    (ağrı)

Trakeit

Şekil  3. Hipovolemiye yol açan durumlar

Sıvı Kaybı                   Yeniden Dağılım

Diyare                        Sepsis

Kusma                       Kardiyak yetmezlik

Hemoraji                    Nörojenik şok

Diabetik                     Anaflaksi

 Ketoasidoz

Şekil 4. Şokun klinik bulguları

Bilinç durumunun değişmesi

Periferik nabızların kaybı

Ayak parmağı-gövde arası ısı farkının büyüklüğü

Kapiller dönüşte artış (>2 san.)

İdrar çıkışında azalma

Şekil 5. Hipoksi ve hiopovolemi için son ortak yol

Resim 3a) Kapiller-dolum testi. Ayak hafifçe yukarı kaldırılmış ve muayene edenin parmağı ayak tabanı üzerine birkaç saniye bastırılmış.

Resim 3b) Parmağın açık renkli izi kalır. Normal koşullarda iz 2 saniyeden kısa sürede kaybolmalıdır. 

Resim 3c) 8 saniye sonra hala görülen iz var, ciddi dolaşım bozukluğunu gösteriyor. 

Ardından gelen hipoksi sıklıkla solunum depresyonunu ağırlaştıracak, böylece bir kısır döngü oluşacaktır. Bu tip olgular artmış solunum eforu ile değil de hipoksi bulguları ile saptanırlar. Bunlar arasında en başta gelenler mental durumun değişmesi, konfüzyon ve ajitasyondur. Solunum hızı sıklıkla, solunum derinliğinin yüzeyelliği ile birlikte yavaşlayacaktır.

            Pratik bir bilgi olarak, neden ya da etkiyi belirlemek güç olduğunda, oksijen satürasyonu ölçülmeli ve başlangıçta yüz maskesi, gerekirse torba/vav/maske ile oksijen uygulanmalıdır. Oksijen satürasyonundaki yükselme, mental durumda düzelme ve her ikisinin birlikte yanıtı, tedavinin sürdürülmesi için bir endikasyondur.

            Hipovolemi

            Hipovolemi birçok durumla ilişkilidir(Şekil 3)

            En sık rastlanılan nedenler gastroenterit ve travmadır. Hipovoleminin nedeni ne olursa olsun, eğer altta yatan neden hızla belirlenmez ve tedavi edilmezse, çocukta hızlı dolaşım bozukluğu gelişmeye başlar. Hipovolemi kötüleştikçe, vücut göğüs kafesi ve beyindeki yaşamsal organlara perfüzyonu devam ettirme çasazılma periferik dolaşımda konstriksiyon yaparak dolaşım açığını kompanse etme çabasına girer. Bu periferik kan akımı azalması ile ilgili bulgular vardır (Şekil 4 ve Resim 3 a-c).

            Sorunun altta yatan nedenini belirlemede öykü önem taşır. Ancak çocuk güvende iken ve resüsitasyonun yoluna girmesi sağlandıktan sonra ayrıntılı olarak öykü alınmalıdır. Ek fizik inceleme bulguları görülmüş olmalıdır. Örn. Meningokoksemide bir petişiyal döküntü bulunabilir (bu her zaman fazla kırmızı değildir).

            Dolayısıyla bu erken işaretleri tanımak ve önlem almak önemlidir. Bunun başarılamaması, çocuğun kardiopulmoner yetmezlik ve büyük olasılıkla kardiyak arreste hızla ilerleyen bir dekompanse şoka girmesine yol açar (Şekil 5).            Çocuğun hasta olduğunun saptanmasının ardından tedavi edici önlemleri almak uygun olur. Belirli bir bakım yaklaşımı gereklidir. Geleneksel olarak, kişi, bakım önceliklerini mantıksal bir sıra içinde belirleyen, resüsitasyonunun “ABCD”sini kullanır (Şekil 6)

Bu ayrıntılı olarak yukarıdaki şekilde kullanılır.

Şekil 6. Hasta ve yaralı çocuklarda bakım öncelikleri

            A- Havayolu

            B- Solunum

            C- Dolaşım

            D- Sakatlık

Kaynaklar

 1- Beattie T.F, Hendr, GM, Duguid KP; Pediatrik Aciller 10-13 Mosby-Wolfe Med. Communicohiers

.......