Sinüzitler Dr. Özcan Çakmak*, Dr. Cüneyt Yılmazer*, Dr. Haluk Yavuz*, Dr. Tan Ergin** * Uzm.; Başkent Ü. Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Arş. Hast. KBB Bölümü **Doç.; Başkent Ü. Ankara Hast. KBB AD Paranazal sinüsler herbiri değişik boyutta 4 çift olup içlerinde bulundukları kemiğin adıyla anılırlar: Maksiller, etmoid, frontal ve sfenoid sinüsler (Şekil 1). Paranazal sinüslerin solunum havasını nemlendirme, mukus salgılama, kafa kemiklerini hafifletme, sesin rezonansına katkı yapma, beyin içi ısısının izolasyonu gibi tartışmalı işlevleri vardır. Sinüzit sağlık kuruluşlarına yapılan başvuruların en sık nedenlerindendir ve sıklıkla antibiyotik reçete edilen hastalıkların da başında gelmektedir. Aynı zamanda, önemli bir morbidite kaynağı ve önemli bir ekonomik kayıp nedenidir. Amerika'da yılda ortalama 50 milyon kişinin sinüzitten etkilendiği, 1992 yılında 73 milyon gün işgücü kaybı ve 2.4 milyar dolar tıbbi (cerrahi ve radyolojik işlemler dışında) tedavi giderine yol açtığı ve 100.000 hastaya sinüzit nedeniyle endoskopik sinüs cerrahisi yapıldığı bildirilmiştir. Sınıflandırma 1- Akut sinüzit: Ani başlayan, dört haftadan daha kısa sürede tamamen iyileşen sinüzitlerdir. Sıklıkla viral üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası gelişir. 2- Subakut sinüzit: Dört haftadan daha fazla, 12 haftadan daha az süreyle seyreden akut rinosinüzitler için kullanılır. 3- Yineleyen sinüzit: Bir yıl içerisinde olup herbiri 7 gün ya da daha fazla süren, dörtten fazla atak geçirildiği durumlardır. 4- Kronik sinüzit: 12 hafta ya da daha fazla süren sinüzitlerdir. Kronik sinüzitlerin seyri sırasında akut ataklar gelişebilir. Etiyopatogenez: Paranazal sinüslerin burun mukozasına yakın komşuluğu dolayısıyla sinüzit ve rinit genelde birlikte bulunur ve bazı yazarlarca sinüzit yerine rinosinüzit terimi daha sıklıkla kullanılır. Paranazal sinüs ve burun mukozasının enfeksiyona karşı mukosilier sistem aktivitesi, epiteldeki mukus örtüsü, mukustaki antimikrobial ajanlar, mukustaki immünoglobulinler gibi savunma sistemleri vardır. Özellikle mukosilier aktivitenin bozulması sinüs içerisinde sekresyon birikimine ve enfeksiyona yol açarak sinüzit oluşumunda önemli rol oynar. Ön etmoid, maksiller ve frontal sinüsler orta meatusta osteomeatal kompleks denilen bir bölgeye drene olurlar (Şekil 2). Osteomeatal kompleksteki darlıklar sinüzit için hazırlayıcı ortam yaratır. Etmoid sinüs genellikle hastalığın ilk başladığı ve en çok tutulan sinüstür. Osteomeatal komplekste tıkanıklık yapan nedenler arasında anatomik bozukluklar (septal deviasyonlar, polipler, etmoid sinus ve orta konka varyasyonları, yabancı cisimler, tümörler, burun yan duvar anomalileri), mukoza ödemi (viral üst solunum yolu enfeksiyonları, alerji, hormonal bozukluklar) sayılabilir. Osteomeatal kompleks tıkanıklığında hipoksi gelişir, mukosilier aktivite azalır, sinüste drenaj bozulur, sekresyonlar kalınlaşır, mukus stazı oluşur. Tüm bunlara bağlı olarak ikincil bakteriyel çoğalma için uygun bir zemin hazırlanır ve sinüzit başlar. Akut sinüzitlerde en sık etkenler sırasıyla Streptokokus pnomonia, Hemofilus influenza ve Moraxella catarhallis’tir. Kronik sinüzitlerde ise Hemofilus influenza, Stafilakoklar ve anaeroblar önemli etkenler olarak öne çıkar. Son yıllarda yapılan araştırmalarda, kronik sinüzitlerin önemli bir bölümünün fungusa ikincil olduğu düşünülerek alerjik fungal sinüzit terimi ortaya atılmıştır. Nazal polipozis, astım ve atopi varlığı, koyu mukoid sekresyon varlığı, mukoza invazyonu olmadan sekresyonlarda fungusun gösterilmesi, serumda fungusa özgü antikorların varlığı, tomografide sinüslerde kalsifikasyonların izlenmesi, alerjik fungal sinüziti akla getirmelidir. Diyabetik ve immün yetmezlikli hastalarda ise invaziv funguslar önemli bir sinüzit nedenidir. Belirtiler Sinüzitler başağrısı, burun akıntısı, burun tıkanıklığı, ağız kokusu, öksürük, kulak ağrısı, diş ağrısı, ateş, hyposmi-anosmi, yorgunluk, gibi belirtilere yol açabilir. Kronik sinüzitler genellikle daha hafif belirtilerle seyreder. Belirtiler sıklıkla gece ve sabah erken saatlerde (yatar pozisyonda paranasal ödemin artması ve dolayısıyla mukosilier aktivitenin azalmasına bağlı olarak) daha fazladır. Tanı Sinüzit tanısında KBB uzmanı tarafından yapılacak anterior rinoskopik ve nazal endoskopik muayenenin önemli bir yeri vardır. Özellikle orta meatusta pürülan drenajın gözlenmesi sinüzit düşündürür. Burun muayenesi, sinüzite yol açan anatomik anomalilerin ortaya konulmasına, etkilenen sinüsün belirlenmesine, nazal polip, tümöral oluşumlar ya da fungal enfeksiyonların saptanmasına, alerjik durumların enfektif olaylardan ayırt edilmesine de olanak sağlar. Ayrıca fizik incelemede yüzde ödem, dolgunluk, servikal adenopati, postnazal akıntı, farenjit saptanabilinir. Waters, Caldwell ve yan kafa grafisi gibi rutin radyolojik incelemeler tanıya yardımcı yöntem olarak uzun yıllardır kullanılmaktadır. Grafilerde maksiller, frontal ve sfenoid sinuslerin akut enfeksiyonlarında görülecek opasifikasyon, hava-sıvı düzeyleri tanıyı kolaylaştıracaktır. Rutin grafilerin farklı yorumlara açık olmaları, etmoid sinüslerin ve osteomeatal kompleksin değerlendirilmesinde yetersiz kalmaları, kronik sinüzitli hastalarda yararını kısıtlamaktadır. Tedaviye dirençli kronik sinüzitlerde, cerrahi girişimi gerekebilecek hastalarda, komplikasyon varlığında, tümoral oluşum kuşkusunda koronal ve gerekirse aksial planda çekilmiş paranazal sinüs tomografisinden yararlanılmalıdır. Tedavi Pürülan sinüzitlerin tıbbi tedavisi antibiyotik, dekonjestan, mukolitik, diğer nazal sekresyonları temizleme yöntemleri ve gerekirse topikal steroidlerin uygun olarak eklenilmesini içerir. Antibiyotik seçimi sıklıkla neden olan organizmalara ve klinisyenin deneyimine göre ampirik olarak yapılır. Akut sinüzitlerin üçte ikisinin Streptokokus pnemönia ve Hemafilus influenza'ya ikincil geliştiği düşünüldüğünde, öncelikle bu mikroorganizmalara etkili olabilecek antibiyotiklerin seçimi uygun olacaktır. Bu amaçla en sık olarak reçete edilen antibiyotikler: Amoksisilin, amoksisilin klavunat, klaritromisin, trimetoprim/sülfamethaksole, sefuroksime, sefrozil, lorakarbef, sefodoksim, siprofloksasin, levofloksain'dir. Penisilin, sefaleksin, eritromisin, ve tetrasiklin sinüzitte rol oynayan major mikroorganizmaları kapsamaz. Bazı toplumlarda dirence bağlı olarak amoksisilin'in etkinliğinin %70'in altına düşmesi kullanımını sınırlamaktadır. Komplikasyonsuz sinüzitlerde antibiyotik tedavi süresi on ile 14 gündür. Antibiotik tedavisine ek olarak mukozal ödemi azaltıp, sinüs osteumunun açılmasını sağlayan dekonjestanlar topikal ya da sistemik olarak eklenebilir. Topikal dekonjastanların uzun süre uygulanması ribaund mukozal ödem yaparak rinitis medikamentozaya yol açabileceğinden, 4-5 günden daha uzun kullanılmaması gerektiği unutulmamalıdır. Koyu sekresyonun sinüs kavitesinden uzaklaştırılması, serum fizyolojikle fiziksel temizlikle ve gerekirse tedaviye mukolitik ajanlar da eklenerek artırılabilir. Alerjik durumlar dışında sekresyonları kurutucu etkileri dolayısıyla antihistaminiklerin kullanımından kaçınmak gereklidir. Kronik sinüzit ve atopi durumlarında topikal steroidler de tedaviye eklenebilir. İlaç tedavisine dirençli subakut ve kronik sinüzitlerde, yineleyen akut sinüzit ataklarında cerrahi endikasyon ortaya çıkar. Sinüzit cerrahisinde amaç ventilasyonun düzeltilmesi, sinüslerin drenajının ve normal işlevlerin yeniden sağlanmasıdır. Osteomeatal komplekste tıkanıklığın düzeltilerek patolojilerin temizlenmesi cerrahinin temelini oluşturur. Son 15-20 yıldır bu amaçla yaygın olarak kullanıma giren endoskopik sinüs cerahisiyle %90'a ulaşan başarılı sonuçlar sağlanabilmektedir. Nazal polipozis, mukosel, mukopüyosel, invaziv ya da alerjik fungal sinüzit, sinüs tümörleri akut komplike sinüzit (subperiostal ya da orbital abse, beyin absesi, menenjit) gibi durumlarda kesin cerrahi endikasyonu vardır. Sinüzit komplikasyonu gelişmişse geniş spektrumlu IV antibiyotik başlanması, zaman geçirilmeden acil cerrahi girişimi açısından değerlendirilmesi gerekmektedir. Yaygın bir hastalık olan sinüzitin birinci basamakta tedavisi pratisyen hekimler tarafından yapıldıktan sonra, tedaviye dirençli olgularda hastanın bir KBB uzmanı tarafından değerlendirilmesi uygun olacaktır. Komplikasyonlar Sinüzit çok sık karşılaşılan bir hastalık olmasına karşın, etkili antibiyotiklerin ve cerrahinin gelişmesine bağlı olarak sinüzit komplikasyonlarına ender olarak rastlanmaktadır. Ancak, uygun tedavi edilmemiş sinüzitlerin ölümcül komplikasyonlara yol açabileceği de unutulmamalıdır. Sinüzit komplikasyonları 3 grupta incelenebilir: 1. Lokal komplikasyonlar: Osteomyelit, mukosel, piyosel 2. Orbital komplikasyonlar: İnflamatuvar ödem, orbital sellülit, subperiostal abse, orbital abse, kavernöz sinüs trombozu 3. İntrakranial komplikasyonlar: Beyin absesi, menenjit. Şekil 1: Şekil 2: Osteomeatal kompleks anatomisi. 1. Maksiller sinüs osteumu, 2. Frontal reses 3. Etmoid bulla, 4. Unsinat proses, 5. Orta konka Paranazal Sinüs BT İnceleme Kaynaklar 1- Anon J: Report of Rhinosinusitis Task Force Comitte Meeting. Otolaryngol Head Neck Surg 117(suppl), 1997. 2- Evans K:Diagnosis and managament of sinusitis BMJ 309;1415-1422,1994. 3-Fergusen BJ, Mabry R: Laboratory diagnosis. Otolaryngol Head Neck Surg 117:12-26,1997. 4- Hadley J, Schaefer S: Clinical evaluation of rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 117: 8-11, 1997. 5-Hahn D, Dlefkowitz D: Annual expenses and sources of payment for health care services. Washington, DC, National expenditure survey research findings 14, agency for health care policy and resarch, Publication 93-0007,1994. 6- King HC, Mabry RL: A practical Guide to the management of nasal and sinus disorders, medical managemant of sinusitis. 119-132.1993. Thieme Medical Publishers Inc, New York.
.......