Çocuklarda Tümöral Olmayan Tükrük Bezi Hastalıkları Dr. Nuray Bayar* *Yrd. Doç.; Kırıkkale Ü. Tıp Fak. KBB AD Öğretim Üyesi Kabakulak dışındaki tükrük bezi hastalıkları, çocukluk yaş grubunda çok sık görülmezler. Çocukluk yaş grubunda, tıkayıcı olmayan yangısal (inflamatuvar) hastalıklar daha sık görülmektedir ve bu grup tükrük bezi hastalıklarının üçte birini oluşturmaktadır. Bebek ve çocuklarda en sık görülen neoplazik patolojiler, hemangiom, lenfangiom ve benign solid tümörlerdir. Neoplastik olmayan patolojiler ise, yangısal lezyonlar (akut, kronik ve immünolojik hastalıklar), granülomatöz hastalıklar, travma, doğumsal ve edinsel kistler, tükrük bezini etkileyen sistemik ve metabolik bozukluklardır. Tükrük bezi patolojisi düşünülen bir çocukta öncelikle ayrıntılı bir öykü alınmalı, daha sonra sistemik muayene ve kulak burun boğaz (KBB) muayenesi yapılmalıdır. Hastalığın başlangıcı, süresi, yineleyici niteliklerinin olup olmadığı, şişlik varsa yeri, duyarlılık ve deride kızarıklık olup olmadığı araştırılmalıdır. Tükrüğün özelliğinde bir değişiklik, sistemik belirti ve bulguların varlığı yine önemlidir. KBB incelemesinde, tükrük bezlerinin kesinlikle iki elle muayene edilmesi gereklidir. Masajla Stenon ve Wharton kanalı ağzına gelen tükrük salgısına bakılmalıdır. Salgı özelliğinde değişiklik varsa mikroskobik inceleme ve kültür ile bakteriyolojik inceleme yapılır. Diğer yardımcı tanı yöntemleri sialografi, bilgisayarlı tomografi (BT), ince iğne aspirasyonunun sitolojik incelemesi ve magnetik rezonans görüntüleme (MRI) teknikleridir. Sialografi, sialektazilerin görülmesi açısından yararlı bir tekniktir. BT, özellikle retromandibuler bölge ve parotis kuyruğunun değerlendirilmesinde hekime yol gösterir. MRI, özellikle parotis içi küçük lenf nodları, kist ve tümörlerin görüntülenmesinde yardımcıdır. Yangısal Patolojiler 1. Akut Viral Sialadenit: Tükrük bezini etkileyerek akut, ağrılı parotis şişliğine yol açan ve en sık görülen viral enfeksiyon, kabakulaktır. Hastalık bir ya da iki taraflı parotis bezi şişliği ve ağrı ile kendini belli eder. Birlikte ateş, kas ağrısı, başağrısı ve halsizlik görülür. Yemek yeme sırasında bezin uyarılmasına bağlı olarak ağrı artar. Stenon ya da Wharton kanalından gelen tükrüğün niteliğinde değişiklik olmaz. Parotis bezleri olguların %85'inde tutulur, bazen submandibuler bezler de olaya katılabilir. Tanı, öykü ve klinik inceleme ile konulur. Hafif lenfositoz görülebilir. Tedavi belirtilere yöneliktir. Özellikle bol sıvı alımı önemlidir. Komplikasyonlar enderdir ve enfeksiyonun erken döneminde viremiye bağlı olarak gelişir. Orşit, meningoensefalit, pankreatit ve sensorinöral işitme azlığı en sık görülen komplikasyonlardır. Akut viral parotitise kabakulaktan başka, Coxsackie A, Parainfluenza 1 ve 3, ECHO ve lenfositik choriomeningitis virusları yol açmaktadır. Ender olarak sitomegalik inklüzyon hastalığı da tükrük bezlerini tutmaktadır. 2. Akut Süpüratif Sialadenit (ASS): Çocukluk çağında görülen akut bakteriyel sialadenit, alevlenme ve gerileme döngüleri ile belirgindir. Sıklıkla parotis bezi tutulur, bazen birden fazla bez olaya katılır. Patogenezde, tıkanıklık ya da azalmış tükrük yapımına ikincil olarak gelişen staz rol oynar. Altta yatan nedenler, dehidratasyon, taş oluşumu, tükrük kanallarının yapısı ile ilgili etmenler, otoimmün hastalıklar ve doğumsal sialektazidir. Diğer nedenler, stenon kanal ağzının ısırılmasına bağlı yineleyen travma, dişle ilgili girişimler, kırık dişlere bağlı travmalardır. ASS’in belirtileri, ağrı ve bezlerde şişliktir. Bezin kanal ağzından pürülan akıntı geldiği görülür. Akıntıdan kültür yapıldığında, en sık koagülaz (+) Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans ürer, daha az sıklıkla Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Bacteroides melaninogenicus ve Streptococcus micros ürer. Tedavi olarak, bol sıvı alımı, bez bölgesine dışarıdan hafif masaj yapılması ve uygun antibiyotik kullanımı gereklidir. Kültür sonuçları çıkana kadar ampirik olarak penisilinaza dirençli antistaphylococcal antibiyotik başlanır. Yineleyen ataklar duktuslarda metaplaziye yol açar. Mukus bezlerinde artış oluşur ve daha koyu, visköz bir mukus salgılanır. Bu da tükrük stazına yol açar ve yangıyı artırıcı rol oynar. Her atağın yakından izlenmesi ve uygun tedavisi gereklidir. Koruyucu olarak bol sıvı alımı, kaliteli su kullanılması, bu olanaklı değil ise suyun kaynatılarak sertlik derecesinin düşürülmesi, iyi bir ağız bakımı, yemek öncesi masaj uygulanması, yineleme riskini azaltabilir. 3. Kronik Yineleyen Sialadenit: Kronik sialadenit, kabakulak dışında çocukluk çağında tükrük bezinin yangısal hastalıkları içinde en sık görülenidir. Tüm yaş gruplarında görülebilir. Tek ya da yineleyen süpüratif sialadenit atakları, duktal metaplaziye yol açar, yapışkan (koyu) salgı tükrük stazına yol açar ve kalıcı olarak yangı kaynağı olur. Fırsatçı bakterilerin kolonizasyonu, kronik yineleyen sialadenite yol açmaktadır. Hastalık sialektazi, duktal ektazi, ilerleyici asinar destrüksiyon ve lenfositik infiltrasyon ile belirgindir. Duktal sistemin ilerleyici genişleme ve kese biçiminde, zaman içinde kronik tek taraflı bez büyümesine yol açmaktadır. Bezdeki büyümenin tıkanıklığa bağlı olup olmadığının ayırt edilmesi gereklidir. Çocukluk yaş grubunda, tıkanıklığa bağlı sialopati enderdir. Sialektazi, genellikle doğumsal ya da yineleyen yangısal patolojilere bağlıdır. Tıkanıklığa bağlı olmayan hastalıklar grubunda, benign lenfosialopati, otoimmün tükrük bezi hastalıkları, granülomatöz hastalıklar, alerjik patolojiler, aberan endokrinolojik ve metabolik patolojiler rol oynar. Tıkayıcı sialadenit, genellikle tükrük bezi kanallarında strüktür ya da sialolitiazis ile birlikte görülür. Strüktür; travma, yineleyen enfeksiyonlar, doğumsal anomaliler ya da neoplazmlar nedeniyle olabilir. Çocuklarda strüktür tedavisinde koruyucu yöntemler uygulanır, kanalın basit genişletilmesi, orifise yakın strüktürlerde kanalın keseleştirilmesi ve duktal rekonstrüksiyon uygulanır. Bu yöntemler işe yaramazsa, çok gerekli olduğu durumlarda bezin çıkarılması gündeme gelir, ancak bu zorunlu olmadıkça başvurulmayan bir tedavi yöntemidir. Çocukluk çağında, sialolitiazis ender görülür. Ortalama 10 yaşlarında görülür. Erkek çocuklarda, kızlara oranla 2-3 kat daha fazladır. Tanıda, iki elle yapılan muayenede ele gelen kitle (taş) ve sialografi yardımcıdır. Cerrahi tedavide, ağız içine girilerek taş alınır. Taş, submandibuler bez parankiminde yerleşmiş ise, bezin çıkarılması gerekebilir. Parotis taşları, aynı şekilde stenon kanal ağzının genişletilmesi ile alınmaya çalışılır, bu yöntemle erişilemiyorsa fasial sinirin korunmasına dikkat edilerek cerrahi girişim yapılır. Ancak cerrahi girişimler, çocukluk yaş grubunda zorunlu olmadıkça uygulanmaz. Kronik tıkanıklığa bağlı sialadenit, sıklıkla tek taraflı olup %20 hastada iki taraflıdır. Genellikle parotis bezde görülür, bazen belirti vermez, bazen de bezin hafif ağrılı şişliği ile belirgindir. Beze masaj yapıldığında, koyulaşmış tükrüğün kanal ağzından atıldığı görülür. Bol sıvı alımı önemlidir. İmmünolojik Hastalıklar 1. Benign Lenfosialopati: Tıkanıklığa bağlı olmayan sialektazi vardır, genellikle tek taraflıdır. Şişlik haftalarca sürer, daha sonra yavaş ve kendiğinden gerileme gösterir. Bu patolojinin Mikulicz-Sjogren kompleksi ile benzer klinik ve histolojik görünümleri vardır. Tedavide koruyucu yöntemler izlenir. Kaviter tarzda sialektazi, yineleyen enfeksiyona neden olursa, cerrahi gerekebilir. 2. Benign Lenfoepitelyal Lezyon: Bezin lenforetiküler tutulumunda, asiner atrofi ve miyoepitelyal adalarda sonlanan kanallarda değişiklikler görülür. Sicca Sendromu ve Sjogren Sendromu bu grupta yer almaktadır. Genellikle beş yaşından sonra görülür, sıklıkla bir bezi tutar, ender olarak diğer bağ dokusu hastalıkları ile birlikte görülebilir. Tanı için küçük tükrük bezi biopsisi gereklidir. Özgül bir tedavisi yoktur, belirti varsa yardımcı olunur, yoksa tedavi genellikle gerekli değildir. Enfeksiyon olursa, akut sialadenit gibi tedavi edilir. Sialografide kaviter değişiklik geliştiği saptanırsa cerrahi tedavi gerekir. Hastalığın kendisi benign bir olaydır, ancak daha agresif (Sjogren Sendromu, lenfoma gibi), patolojilerle birlikte görülme olasılığı vardır bu konuda dikkatli olunması gereklidir. 3. Sjogren Sendromu: Dış salgı bezlerinin yapısının bozukluğu ve bunun sonucu olarak da xerostomi, xeroftalmi ve keratokonjunctivitis sicca görülür. Minör tükrük bezi biopsisi ile tanı konur. Tutulmuş olan büyük tükrük bezlerinden yapılan ince iğne aspirasyon biopsisinde, reaktif kronik yangısal infiltrasyon vardır. Büyük ve küçük tüm tükrük bezleri olaya katılır. Tedavi belirtilere yöneliktir. Xerostomiye bağlı ağızdaki rahatsızlık, mukoza ülserasyonu ve diş sorunlarını önlemek için yapay tükrük verilir ve tükrük bezi uyarılması uygulanır. Xeroftalmi için artifisyal gözyaşı kullanılır. Sjogren sendromlu hastalarda, bronşit, pnömoni, otitis media, pankreatit, atrofik gastrit ve non-Hodgkin lenfoma daha sık görülür. Altta yatan başka bir bağ doku hastalığı varsa, ona yönelik gerekli tanı ve tedavi yöntemleri uygulanır. 4. Alerjik reaksiyonlar: Alerjik reaksiyonlar, çocukluk yaş grubunda ani parotis büyümesine yol açabilir. Balık ürünleri ve çilek gibi gıdalar, en sık görülen alerjenlerdir. Tanı, ailede alerji öyküsü, özgün besinlerin diyetten çıkarılması, idiosinkrazi ve besin seçimi sonucunda belirtilerin hızlı olarak gerilemesi ile konur. Tükrüğün mikroskopik incelemesinde, eozinofil grupları görülebilir. Granülomatöz Hastalıklar Granülomatöz sialadenit Tüberküloz, sarkoidoz, kedi tırmığı hastalığı (cat-scratch disease), atipik mikobakteriyel enfeksiyonlar ve aktinomikoz gibi granülomatöz hastalıklar, çocukluk yaş grubunda ender görülür ve kronik sialadenit nedenidir. Büyük tükrük bezlerinde, yavaş ve ağrısız büyüme görülür. Bez içinde nodüller vardır, tükrük genellikle normaldir ve sialografide, derin duktus sistemi normaldir. Çocuklarda, tükrük bezi tüberkülozu ender görülür. Genellikle parotis çevresi lenf nodlarını tutar. Enfeksiyon kaynağı, ağız boşluğundaki bir odak, kan yolu ya da diğer lenf nodlarıdır. Akciğer grafisinde değişiklik olabilir ya da olmayabilir. Deri testleri de yardımcı olmakla birlikte, özel boya ile histopatolojik değerlendirme, tanı için gereklidir. Antitüberküloz tedaviye başlanır. Tek olan lezyonların çıkartılması gereklidir. Sarkoidoz, her iki parotis bezinde yaygın şişlik ile kendini gösterir. Bazen uveo-parotid ateş (parotis ve lakrimal bezlerin şişliği, koryoretinit, kranial sinir tutulumu) ile birlikte olabilir. Serum protein analizi, Kweim testi ve hiler adenopati tanıda yardımcıdır. Tükrük bezi sarkoidozu için özel bir tedavi uygulanmaz, sistemik komplikasyonlar oluşursa steroid tedavisi gereklidir. Kedi tırmığı hastalığı, parotis çevresi ve üst servikal lenf nodlarını tutar. Subfebril ateş, halsizlik ve adenopati vardır. Tutulan nodlarda genellikle süpürasyon görülür. Analjezik verilir, süpüre olan nodlar boşaltılır. İyileşme uzun zaman alabilir. Servikofasial bölgenin atipik mikobakteri enfeksiyonu, çocuklarda ender görülür. Akciğer grafisi genellikle normal, tüberkülin testi negatif ya da hafif derecede pozitiftir. Parotis çevresi ya da üst servikal lenf nodları tutulur. Tedavide tutulmuş lenf nodlarının çıkarılması ve antitüberküloz tedavi etkilidir. Servikofasial bölgenin aktinomikoz enfeksiyonu, genellikle tükrük bezlerini etkiler. Enfeksiyon genelde diş çekimi ya da oral travma sonrası gelişir. Sinüs traktı ile birlikte giden progresif inflamasyon vardır. Kültür ve yayma yardımcıdır, sülfür granülleri vardır. Uzun süreli penisilin tedavisi uygulanır, abse oluşmuşsa, boşaltılması gereklidir. Travma Tükrük bezleri, servikofasial bölge travmalarında olaya katılabilir. Travmalar internal, eksternal ya da birlikte olabilir. Stenon kanalı ve fasial sinir; Wharton kanalı ve hipoglossal sinir travmalarda önemli bölgelerdir. Sinir travması olmuşsa, mikroskobik anastomoz teknikleri uygulanır. Duktus zedesi, daha çok Stenon kanalında görülür, yine cerrahi onarım gereklidir. Doğumsal ve Edinsel Kistler 1. Konjenital kistik lezyonlar Tükrük bezlerinin doğumsal kistik lezyonları; dermoid kistler, brankial yarık kistleri (tip I ve tip II), brankial pouch (poş) kistleri ve duktal kistlerdir, genellikle parotid bölgede görülürler. Dermoid kistler, parotis bez parankiminden gelişir. Kıl follikülleri, ter bezleri ve sebase bezlerden oluşur; cerrahi olarak çıkarılması gereklidir. Tip I brankial yarık kistleri, aurikulanın arkası, konka bölgesi ya da tragusun önüne uzanabilir. Trakt, fasial sinirle ilişkili olabilir. Tedavisi cerrahidir. Tip II brankial yarık kistleri, dış kulak yolu ve aurikula anomalisi oluşturarak kendini gösterir. Sinüs traktı dış kulak yolu ve orta kulak boşluğuna uzanabilir. Brankial poş kistleri, ender görülür, retromandibuler bölgede yerleşmiştir, orta kulak ve östaki tüpüne yakındır. Cerrahi tedavi gereklidir. Doğumsal kanal kistleri, parotis bezinin gerçek doğumsal retansiyon kistleridir. Parotis bölgesinde ağrısız şişlik biçimindedir. Bazen enfekte olabilir, tedavisi cerrahidir. Akkiz kistler Parotis bezinin akkiz kistleri, tüm tükrük bezi kistlerinin %2-5'ini oluşturur. Kistler yüzeyel ya da derin lobda, tek ya da çok odaklı olabilir. Akkiz kistler, genellikle yineleyen enfeksiyonlar, neoplazmlar, benign lenfo-epitelyal hastalık, taş, travma ya da paraziter enfeksiyonlara ikincil olarak gelişirler. Kanal tıkanıklığı ya da salgıların koyulaşmasına bağlı staz, kist oluşumuna yol açabilir. Olay kronikleştiği zaman kist oluşur. Kistin salgı epitelinin işlevi ile, kistte ilerleyici büyüme oluşur. Kist hidatik ve AIDS (Acquired immundeficiency syndrome), parotis bezi kistlerine yol açabilir. Tedavi cerrahidir. AIDS'te hastalığa yönelik tedaviler de sürdürülür. Minor tükrük bezlerinin retansiyon kistleri, damak, dil, dudak, yanak ve ağız tabanında görülebilir. Çoğunda epitel hattı bile yoktur, yani gerçek kist değildir. Tedavi çıkarılma ya da marsupializasyondur. Ranula, küçük tükrük bezlerinin, ağız tabanında, submukozal olarak yerleşmiş, milohyoid kas üzerinde lokalize olan, gerçek retansiyon kistidir. Genellikle unilateraldir. Tedavisi cerrahidir. Sistemik ve Metabolik Bozukluklar Hipotiroidizm, diabetes mellitus, pituiter-adrenal değişiklikler, çocuklarda parotis bezde büyümeye yol açabilir. Yağlı infiltrasyon, yağlı ve fibröz atrofi, bezde atrofi görülür, duktal elemanlar normal olabilir. Pankreasın endokrin (diabetes mellitus) ve eksokrin (kistik fibrozis) hastalıkları, tükrük bezinde de büyümeye yol açabilir. Submandibuler bez sıklıkla tutulur; kistik fibrozis, parotis bezi de tutabilir. Kistik fibrozisde, salgıda potasyum, sodyum klorür, ürik asit ve üre konsantrasyonları değişebilir. Obezite, malnutrisyon, hiper-lipoproteinemi, portal siroz, üremi, avitaminozlar, B ve C vitamini eksiklikleri, belirtisiz tükrük bezi büyümesine yol açabilir. Çenealtı tükrük bezinin tirigonum submandibulare’de görünüşü. İki taraflı kabakulak. Kaynaklar 1- Kaya S. Tükrük Bezi Hastalıkları. 1. Baskı, Ankara: Güneş Kitabevi Ltd. Şti.,1997. 2- Rice DH.Non-neoplastic Diseases of the Salivary Glands. In: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL and Meyerhoff Wl eds. Otolaryngology. Third ed. Vol 3, Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1991:2089-2097.
.......