Olgu Sunumu

Dr. İ. Hamit Hancı*, Dr. Figen Gövsa**, Dr. Kemal Aktuğlu***, Dr. Fatoş Uluç****;
* Doç.; Ege Ü. Tıp Fak. Adli Tıp AD
** Doç.; Ege Ü. Tıp Fak. Anatomi AD
***Doç.;  Ortopedi ve Travmatoloji AD
**** Uzm.; Ege Ü. Tıp Fak. Nükleer Tıp AD

            Kemik sintigrafisi nükleer tıp incelemeleri arasında geniş bir uygulama alanı vardır. Kemik sintigrafisi için bir çok radyofarmasötik kullanılabilmesine karşın bugün için en çok yeğlenenler Teknesyum 99m (Tc-99m)'e bağlanabilen fosfat bileşikleridir (pirofosfat,polifosfat ve difosfonat bileşikleri). Bunlar içinde de yüksek kemik/background tutulum oranı göstermeleri, kandan hızla temizlenmeleri ve in vivo stabiliteleri nedeniyle hidroksimetilen difosfonat (HMDP) ve metilen difosfonat (MDP) bileşikleri en çok seçilenlerdir. Fosfat bileşikleri kemiğe kimyasal absorbsiyonla hidroksiapatit kristallerine bağlanarak ya da organik matriksde immatür kollagene doğrudan bağlanma yoluyla lokalize olurlar. Radyofarmasötiğin kemikte tutulum oranını, kemikdeki metabolik aktivite, kan akımı ve sempatik tonus belirler. Metabolik aktivitenin ve kan akımının artması yanında sempatik tonusun azalması (kapillerlerin kapanmasını önleyerek hiperemik bir etkiye neden olur) durumlarında kemikte radyofarmasötik tutulumu artış gösterir.

            Üç fazlı kemik sintigrafisi osteomiyelit, septik artrit, avasküler nekroz, travmalar ve bazı kemik tümörlerinin ayırıcı tanısında kullanılır. Kuşkulanılan alanın gamma kamerası altına yerleştirilmesi ve 15-20 mCi Tc-99m MDP'nin İntravenöz enjeksiyonunu sonrası alınan görüntüler 1. fazdır. Bu faza kan akımı ya da perfüzyon fazı denir. Ondan sonra 5 dakika içinde alınan görüntüler 2. fazı gösterir ve kan gölü ya da yumuşak doku fazı da denir. 2-4 saat sonra ise tüm vücut taraması biçiminde ya da yalnızca ilgili alanın lokal planar görüntüleri elde edilir. Bu faza da geç faz denir. Planar sintigrafiyi tamamlayıcı bir yöntem olan SPECT (Single Photon Emission Computarized Tomography) gereken durumlarda sintigrafinin duyarlılığını arttırmada kullanılır.

            Üç fazlı kemik sintigrafisi travmalardan sonra oluşan gizli kırıklar, periost zedelenmesi, stres kırıkları, yumuşak doku hasarı gibi radyolojik yöntemlerle kesin sonuç alınamayan durumlarda ve lezyonun oluş zamanı hakkında bilgi verir. Travma sonucunda yumuşak doku, tendonlar, ligamentler ve kemik üzerindeki anormal stresse maruz kalan alanlar sintigrafide artmış aktivite akümülasyonu gösterir.

            Olgu

            60 yaşında erkek hasta trafik kazası sonrası acil kliniğe getirilerek PA akciğer ve pelvis radyografileri çekilmiştir (Resim1).

Bu filmlerde kırığa ilişkin herhangi bir patolojik bulgu saptanmamasına karşın hastanın yakınmalarında bir artış görülmesi ve klinik    durumunun bozulması kırık kuşkusu uyandırmıştır. Travma sonrası 1 gün sonra kemik sintigrafisi çekilmiştir. Pelvis odaklanarak yapılan 3 fazlı kemik sintigrafisinde, kan akımı görüntülerinde her iki kalça eklemi bölgesinde asimetrik

perfüzyon izlenmediği halde, 3 dakika sonra alınan kan gölü görüntüsünde sağ asetabular çatıya uyan bölgede simetriğine oranla artmış aktivite tutuluşu dikkati çekmiştir (Resim 2c). 3 saat sonra alınan geç statik görüntülerde sağ asetabular çatının oldukça aktif olduğu sağ 5, 6, 7, 8 ve 9. kosta arka kollarının vertebrayla birleşim yerinde fokal aktivite artışları izlenmesi (Resim 2c, Resim 3c) yanında sol ayak bileği ve sol ayak başparmak eklemlerinin simetriğine oranla aktif olduğu saptanmıştır (Resim 3d).

Sayılan kosta lezyonlarının linearite göstermesi ve asetabular çatıdaki asimetrik aktivite tutuluşu öyküde belirtilen travmaya bağlanmıştır. Sol ayak bileği ve baş parmak eklemindeki aktivite artışları ise ön planda dejeneratif olayları düşündürmüştür.

            Tartışma

            Klinik muayene ve radyografik incelemede gösterilemeyen aslında gerçek bir kırık olan gizli kırıkların tanısında üç fazlı kemik sintigrafisi çok yararlı bir yöntemdir. Sintigrafik olarak kemik iyileşmesi 3 evrede izlenir; akut (2-4 hafta), subakut (8-12 hafta) ve iyileşme evresi (12 haftadan sonra). Genel olarak kemik kırıklarının %60-80'ni sintigrafide bir yılın sonunda normal görünüme döner. Bu nedenle klinik ve radyolojik olarak bir bulgu vermeyen bir kırığı travma sonrası bir yıl içinde sintigrafik olarak saptamak olanaklıdır. Bir yıldan daha uzun bir süre geçmesine karşın sintigrafik olarak kırık bulgularının sürmesi kaynamamış kırık ya da geçikmiş kaynama gibi komplikasyonların varlığını düşündürür. Akut travmalarda travma sonrası kırık olgularının %80'i 24 saatte, %95'i 72 saatte, %98'i bir haftaya kadar pozitif sintigrafik bulgu gösterir. Bu süreyi geçtiği halde sintigrafide iskelet sisteminde bir bulgu yoksa kırık elimine edilebilir. Akut travma sonrası kırıklarda her üç fazda da artmış kemik aktivitesi ve kan akımına bağlı olarak radyofarmasötiğin tutuluşunda artma saptanır. İyileşmeye doğru giderken de aktivite tutumunda azalma gözlenir. Sintigrafiyi değerlendirirken özellikle iskelet sistemi asimetrilerine, fokal anormal, kemik dışı ve renal aktivite tutuluşlarına dikkat etmek gerekir. Yukarıda sunulan olguda sol ayak bileği ve sol ayak başparmağındaki dejeneratif olaylara bağlı olduğu düşünülen aktivite tutuluşları dikkati çekmiştir. Yine radyografide akut olarak görülemeyen bazı kırıklar örneğin karpal naviküler kemik ve skafoid kemik kırıkları sintigrafide kolaylıkla saptanır. Kostaları, kosta vertebral bileşkelerin, ellerin, ayakların, omurganın, uzun kemiklerin diyafizlerinin araştırılmasında sintigrafiyle daha kolaydır. Bu özelliği ile 3 yaşın altında anne baba ve bakıcıları tarafından travmaya maruz kalan Hırpalanmış Çocuk Sendromu olgularının değerlendirilmesinde de oldukça yararlıdır. Bu çocuklarda iskelet sistemi hasarı % 20 dolayındadır ve kırıklar genellikle birden fazladır (uzun kemikler, kafatası, vertebra, kaburgalarda görülmektedir).

           Sonuç

    Travmaya maruz kalan olgularda, özellikle direk radyogramlarda herhangi bir bulgu olmadığı halde klinik olarak kırıktan kuşkulanıldığında sintigrafik olarak olgunun incelenmesi hem tanıyı koymak hem de bu tanıya dayalı olarak adli raporun düzenlenmesinde son derece yararlı olacağı düşüncesindeyiz.

            Kaynaklar

            1- Brill DR: Radionuclide imaging in non-neoplastic soft tissue disorders. Semin Nucl Med 11:227-288, 1981.

            2- Cantez S, Mudun A, Ünal Seher: İskelet sistemi Görpe A, Cantez A: Pratik Nükleer Tıp, Bayda A.Ş. 1992, pp221-242

            3- Davis MA, Jones AG: Comparison of Tc-99m labeled phosphat and phosponate agents for skeletal imaging. Semin Nucl Med 6:19,1976.

Resim 1:Toraks patolojisi göstermeyen akciğer radyografisi.

Resim 2:B; Kemik sintigrafisinde sağ 5, 6, 7, 8 ve 9. kostaların vertebrayla bileşim yerlerinde linearite gösteren fokal artmış aktivite alanları, C; ve D;sağ asetabular çatıda artmış aktivite tutuluşu görülmektedir.

Resim 3:B; Kemik sintigrafisinde sağ 5., 6., 7., 8. ve 9. kostaların vertebrayla bileşim yerlerinde linearite gösteren fokal artmış aktivite alanları, C; ve D;sağ asetabular çatıda artmış aktivite tutuluşu görülmektedir.

Resim 4:D;Sol ayak bileği ve sol ayakbaş parmağında dejeneratif olduğu düşünülen aktivite artışları görülmektedir.

.......