Tanınız Nedir?

Olgu 1: (Erken tanının önemi)

D.U., Ekim-1998'de Aydın SSK hastanesinden hastanemize sevk edilen olgu, 1962 doğumlu, erkek, sigara hiç kullanmamış. Olgunun sevk nedeni üç aydır başlayan eforla artan dispne, öksürük ve göğüs ağrısı yakınmaları ve radyolojik durumunun yaptığı işle ilgisinin düşünülmesidir. Öyküsünde sekiz yıldır Aydın-Çine'de bir maden işletmesinde taş kırma-öğütme-torbalama işinde çalıştığını, aynı iş yerinde 59 kişinin çalıştığını, işyeri hekimlerinin olduğunu, altı ayda bir tüm işçilerin akciğer grafilerinin çekildiğini söylüyordu.

Fizik incelemesinde bulguları normaldi, her iki hemitoraks bazal kesimlerinde inspiratuvar raller ve ekspiratuvar ronküsler duyuluyordu. Hemogram, biyokimya gibi rutin laboratuvar incelemeleri normaldi. PA akciğer grafisi Resim1'de görüldüğü gibi iki taraflı yaygın 3-10 mm çaplı ve tüm akciğer alanlarını kapsayan, akciğerin normal dallanmasını bozacak biçimde ve yoğunlukta granüler ve nodüler dansite artışı izlenmektedir. Sağda orta zonda nodüllerin birleşmeye başladığı (kitleleşme) izlenmektedir. İlk geliş grafisi küçük opasitelerin en ileri aşamasına gelmiş durumda ve progressif masif fibrosisin habercisi olan kitleleşme de gelişmiştir. Bronkoskopik incelemede endobronşiyal patoloji saptanmadı, bronş lavajında özgün başka patoloji görülmedi, transbronşiyal biyopside subendotelyal fibrosis vardı. İşlevsel incelemede solunum fonksiyonlarında restriksiyonun yerleştiği, akciğer diffüzyon kapasitesinin azaldığı, arter kan gazlarında hipokseminin geliştiği saptandı. Şu ana kadar söz ettiğimiz en ileri evrenin belirtili, klinik, radyolojik ve işlevsel tüm bulguları yerleşmiş durumdadır. Peki bu olgu bu duruma nasıl geldi? Gelmemesi için birincil koruma önlemlerinin yani teknik önlemlerin alınması ortamda toz ve silika oluşumunun önlenmesi gerekir. Olgunun iş yeri ortam analizleri Tablo 1'de izlenebilir.

Tablo 1'de görüldüğü gibi normalde solunabilir tozun %5'inin geçmemesi gereken solunabilir kuvars neredeyse solunabilir tozun %50'sini oluşturmaktadır. Hekim olarak iş yeri ortam analizlerinin teknik ve yasal yönleri belki bizi çok ilgilendirmiyordur. Ancak bu kişi izin verilebilir bir toz ve kuvars ortamında çalışıyor olsa bile silikosis-pnömokonyozlar açısından risk grubu olduğu için radyolojik izlemi gerekir. Bu işlerde dünyada genellikle yasal olarak iki yılda bir ya da en fazla yılda bir radyolojik izlem zorunluluğu varken ülkemizde bu zorunluluk altı ayda birdir. Kişinin öyküsünde bu zorunluluğun işverence yerine getirildiğini öğrendiğimizde çekilmiş olan bu grafileri işyerinden isteme gereği duyduk. Sekiz yıldır çalışmakta olan kişinin dosyasında bulunması gereken 16 grafiden iki tanesini elde edebildik. Resim 2'de bu kişinin 1996'da yani hastanemize gelmeden iki yıl önceki PA akciğer grafisi görülmektedir. Resim 2'de görülen grafiyi incelediğimizde skapulaların görülüyor olması dışında belirgin bir kalite defektinin olmadığı izleniyor. Bu PA Akciğer grafisi değerlendirildiğinde özellikle her iki akciğer parankiminde üst ve orta zonlarda, akciğerin 1/3 periferinde 3-10 mm büyüklüklerinde opasitelerin olduğu ancak bunun akciğerin normal parankiminin yapılarını henüz bozmadığı görülmektedir. Bu dönemde kişide henüz herhangi bir belirti ve klinik bulgu gelişmemiştir. Bu nedenle olsa gerek filmi normal değerlendirilerek aynı ortamda çalışmaya devam etmektedir.

Resim 3'de aynı kişinin 1997'de yani hastanemize gelmeden bir yıl önceki PA akciğer grafisi görülmektedir. Bu grafide kalite olarak yumuşak dozda ve yine skapulaların görülmesi dışına bir kalite defekti görülmemekte. Resim 3'de görülen bu grafide her iki akciğer parankiminde tüm zonlarda, periferde ve santral alanlarda da lokalize, parankimin normal anatomisini bozmaya başlayacak yoğunlukta yaygın 3-10 mm boyutlarında granüler-nodüler opasiteler izlenmektedir. Bu evrede de kişide hala belirti, klinik ve işlevsel etkilenme olmamıştır.

Olgu 2: (Maruziyetin erkenden sonlandırılamamasının sonucu)

H.S., 1959 doğumlu, erkek, sigara içmiyor. 10 yıldır kuvars, bentonit, profilit gibi taşların öğütüldüğü bir kuvars değirmeninde çalışmaktaydı. Aynı işyerinden peş peşe iki ileri evre silikosisli olgunun hastanemize gelmesi üzerine Eskişehir’de bulunan işyerine teknik elemanlarında bulunduğu bir ekiple resmi işyeri gezisi yapıldı. İşyerinde bulunan olgular çalışma süreleri ve öykü yönünden irdelendiğinde halen en uzun süre orada ustabaşı olarak çalışan kişi olan olgumuz hiçbir belirtisi olmadığını söylemekteydi. Ancak bunu söylerken bile bir dispnesi bulunduğu, konuşurken yardımcı solunum kaslarının solunuma katıldığı, supraklaviculer retraksiyonları, takipneik olduğu gözlenebiliyordu. Fizik incelemede aynı bulguların bulunmasıyla birlikte oskültasyonda yaygın inspiratuvar ve ekspiratuvar rallerin bulunduğu duyuldu. İşyerindeki kişisel sağlık dosyası incelendiğinde Resim 4'deki PA akciğer grafisinin dosyada bulunduğu hayretle görüldü. Bu grafinin çekildiği merkezde kendisinde hafif derecede akciğerin toz hastalığının başladığı söylenmişti ancak işten atılma korkusu ile bunu patronundan bile sakladığını belirtiyordu. Resim 4'deki PA akciğer grafisine baktığımızda teknik açıdan çok belirgin bir kalite defektinin olmadığı, her iki akciğerde tüm zonlarda yaygın granüler-nodüler dansite artışının bulunduğu, bazallerde amfizematöz değişikliklerle birlikte her iki üst zonda kitleleşme olduğu bunların tahmini ikisinin çapının toplamının 5 cm'den fazla olduğu görülmektedir. Bu akciğer grafisine sahip olgunun çalışma koşulları Tablo 2'de görülmektedir.

Bu olguda toz hastalığı, silikosis geç evrede de olsa fark edilebilmiş ancak yasal tanı konulması koşulları yerine getirilmemiştir. Olgu ilk değerlendirmeden sonra maluliyet oranı da hesaplanarak izlemimizde kaldı. Yaşadığı süre içinde iki yıla yakın antitüberküloz tedavi gördü. İki kez pnömotoraks geçirdi, genel destekleyici tedaviler, uzun süreli oksijen desteği gibi palyatif yöntemlere karşın Kasım-1997'de öldüğünü öğrendik. Resim 5 tanının konulmasından iki yıl sonraki PA akciğer grafisi olup elimizde olan en son grafisidir. Burada artık tüm akciğer parankiminin PMF ile kitleleşmiş kitlelere dönüştüğü izlenmektedir.

Silikosis başta olmak üzere pnömokonyozlarda bu gün için bilinen bir tedavi yöntemi yoktur. Silikosis tanısı konulduğunda kesinlikle maruziyetin sonlandırılması gerekmektedir. İşyeri hekimliği yapan arkadaşların da sık rastladığı gibi hastalığı nedeniyle iş değişikliği verilen kişiler kısa sürede kendilerine uygun işin olmadığı söylenerek kapı dışarı edilmektedir. Oysa dünyada, örneğin ABD'de silikosis ya da diğer pnömokonyoz tanısı konulan işçiler ortam toz konsantrasyonu 1 mg/m3'ün altındaki yerlerde çalıştırılmakta ve bunlara eski yerlerinde çalışıyormuş gibi ödeme yapılmaktadır.