Acil Yaklaşım/İlkyardım

            El Ayası Yaralanmaları Çocukluk çağında oldukça yaygındır (Resim 1).

Mekanizması, parmak fleksiyonda iken proksimal interfalangial eklemin ekstansiyona zorlanmasından oluşur. Bu hareket, fleksor tendonun insersiyonunu orta falanksın el ayası yönüne doğru zorlar. Olası yaralanma, tendon insersiyonunun minör kopmasından, kartilaj ve/ya da kemik parçasının kopmasına kadar değişir. Film, ender olarak ufak bir kopmuş kemik parçasını göstermesi dışında herhangi bir lezyonu pek göstermez. Bu yaralanma en iyi biçimde eklemin tam lateral görünüşünde görülür. Klinik olarak, eklem şişer ve kalınlaşır. El ayası yüzeyinde aşırı duyarlıdır. Hareketler acı verir.

            Tedavi, 4-5 gün boyunca bitişik bandajlama ve bu evrede yeniden muayeneden oluşmaktadır (Resim 2). Hareketler ve işlevler değerlendirilmelidir. İşlevin makul düzeyde düzelmemesi, yani hemen hemen tam fleksiyon ve ekstansiyon sağlanmaması, fizyoterapi birimine sevk edilmesine yol açar. Hemen hemen çocukların tümünde bir kaç hafta sonra tüm işlevler eski durumuna döner. Parmak uzunca bir süre şiş kalabilir. Anne babalara, ilk evrelerde bu anlatılmalıdır.

            Parmak Kırıkları

            Üç kırık yeri yaygın olarak karşımıza çıkar:

            1- Proksimal falanks kökündeki kırıklar,

            2- Orta falanksın kondilindeki kırıklar,

            3- Orta ya da proksimal falanksın kemik diafizinde spiral kırık.

            Bu kırık yerlerin tümünde rotasyon ve deviasyon derecesinin değerlendirilmesi önemlidir (Resim 3). Eğer parmak düzse ve hiçbir rotasyon yoksa bu tür yaralanmaların çoğu basit bandajlama ile düzelir. Herhangi bir rotasyonel ya da lateral deformite uygun analjezi/anestezi kullanılarak düzeltilmelidir.

            Baş Parmak Yaralanmaları

            Baş parmak da diğer parmaklar gibi aynı ezilme ve kopma yaralanmalarına maruz kalır. Ayrıca, proksimal falanks, büyük çocuklarda ulnar kollateral ligamentleri (av bekçisi ya da kayakçı baş parmağı) ya da küçük çocuklarda epifizi zorlayan abdüksiyon baskısına açıktır (Resim 4 a,b). Epifizi zorlayan abdüksiyon baskısından kaynaklanan yaralanmada, radyografi genellikle yararlı olmaz ve yaralanmanın tanısı yalnızca klinik temele dayanarak konur. Bu yaralanmaların çoğu oldukça ağrılıdır ve kısa bir alçı sargı içerisinde bir süre immobilizasyon uygulanması ağrıyıdindirir. 7-10 gün sonra alçının çıkarılması aktif hareketin gerçekleşmesine izin verir.

            Çocuklarda, eklemi etkilemeyen, metakarpal kemiklerin bulunduğu bölgenin alt ucundaki bir kırık kalabilir. Bu yaralanmalar için genellikle 10-14 gün süre ile rahatlatmak için yalnızca bir alçı sargı gerekir.         

            Metakarpal Kemiklerdeki Kırıklar

            Metakarpal kemiklerdeki kırıklar, genellikle eldivensiz boks oynakla erkek çocuklarda yaygın olarak görülür. Bu kırıklar iki ana grupta toplanabilir:Metakarpal kemiklerin baş ya da boyun kısmındaki kırıklar (Resim 5).

            Kemik diyafizindeki yerinden oynanamış spirak kırıklar (Resim 6).

            Metakarpal kemiklerin boynundaki kırıklar oldukça belirsiz olabilir ve radyografide ayırt etmek genellikle güçtür. Bu kırıklar genellikle distal metakarpal epifiz içinde Salter-Harris tür II. kırıklardır. Klinik olarak, parmak eklemlerinin dış oynak tarafı, bitişik parmağın ve diğer elinkilerle karşılaştırıldığında biraz daha küçüktür. En sık yaralanan mekarpal kemik, beşinci (serçe) parmak metakarpali ve ikinci (işaret) parmağı metakarpalıdır.

            Yapılması gereken tek şey, semptomatik tedavidir. 5-7 gün süreyle bir voler atel

takılması ağrıyı dindirir ve iyileşmeyi sağlayacak biçimde hareketi kısıtlar.

            Metakarpal kemik diyafizindeki spiral kırıklar bitişik intra-osseöz kaslarla atel ile tespit edilir. 2-3 haftalık bir süre zarfında genellikle iyileşme görülür ve yine gereken voler atel içerisinde tespit etmektir.

            Metakarpal kırırkların tümü, elin arkasında kolaylıkla palpe edilebilen belirgin bir nasır oluşumu ile oluşur. Bu durum anne ve babaları çok fazla endişelendirir ve bunun normal olduğuna ve iyileşme sürecinin bir parçası olduğuna ikna edilmeleri gerekir (Resim 7).

El ayası splinti çıkarılınca, aktif hareketleri mümkün olduğunca kısa sürede yeniden kazanılabilmesi için çocuğun fizyoterapiye sevk edilmesi gerekir.

            El Bilek Kemiğindeki (Karpal) Kırıklar

            El bilek kemiğindeki kırıklar çocuklarda yetişkinlerden daha az görülür (Resim 7).

Çoğu 5-7 gün süreyle kalın el ayası parçası içinde hareketsiz tutulmasıyla basit bir tedavi gerektirir. Kemiğin hareket etmeyecek biçimde gereğince tespit edilmesi ağrıyı azaltır.  

            Skafoid Kırıklar

            Karpal skafid kırıkları nispeten nadirdir (Resim 8).

            Çocukların çoğunda elinin üzerine düşmesiyle yumuşak doku zedelenmesi oluşur. Küçük çocuklara karşın, kırıklar ergenlik dönemindeki çocuklarda daha yaygındır.

            Erişkinlerde olduğu gibi kırıklar aşağıdaki bölgelerde oluşabilir:

            Distal kutuplarda,

            Belde,

            Prosimal kutuplarda,

            Tuberozitelerde.

            Tüm kırıklar flasterlenmeli ve ortopedik izlem için sevk edilmelidir. Kırıktan kuşkulanılan durumlarda ağrının dindirilmesi için 10 güne kadar bir alçı içerisinde korunmalıdır. Onuncu günde alçı çıkarılır ve başka bir röntgen çekilir. Bu evrede, eğer kırık olduğu doğrulanırsa, çocuk yine alçıya alınmalı ve ortopedi servisi tarafından izlenmelidir. Eğer, bu evrede kırık saptanmazsa elin mümkün olduğunca kısa sürede hareket kazanması için fizyotorepi önerilir.

            Skafoid bölgesinin ultrasonla değerlendirilmesi kırığın yumuşak doku tahribatından ayırt edilmesine yardımcı olur. Bu teknik tamamen kanıtlanmamıştır ve kesinlikle önerilmesi için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.

            Skafoidin tüberozitesindeki kırıklar için, ağrının dindirilmesi ve ardından aktif hareketin sağlanması amacıyla yalnızca kısa süreli splint takılması gerekir. Bu zedelenmede vasküler nekroz tehlikesi yoktur.

            Skafolunat Subluksasyon

            Bu yaralanma kuşkulanıldığından çok daha yaygındır. Çok sayıda çocuk, basit röntgende kırık bulgusu olmaksızın skafoid ve lunat çevresinde ağrıdan yakınır. Bu çocuklarda genellikle yumuşak doku hasarlarıyla tutarlı olarak fazla şişme görülür.

            Bu yaralanma için ideal tedavinin ne olduğu henüz açıklık kazanmamıştır. Yaklaşımlardan biri, çocuğun bileğinin ağrının dindirilmesi için bir kaç gün süreyle bir bilek splinti ile hareketsiz tutulması ve fizyoterapi ile aktif olarak hareket kazandırılmasıdır.

Kaynaklar

1-     Beattie T.F, Hendr, GM, Duguid KP; Pediatrik Aciller 110-113 Mosby-Wolfe Med. Communicohiers

Resim 1.

El ayası yaralanması. Orta parmağın proksimal interfalageal eklemindeki belirgin çürük.

Resim 2. Parmak bandajı.

Bu bandaj türü bitişik bandaj, ‘sıkı’ ya da ‘jartiyer’ bandajlama olarak adlandırılır.

Resim 3. Kayakçı başparmağı. Parmak arası perdenin hemen yukarısında, ulnar hatta baş parmağın kökünde, zedelenme ve şişlik dikkati çekmektedir. Bu zedelenme, eskiden av bekçisi baş parmağı olarak adlandırılmaktaydı. Ancak çağdaş toplumlarda artık tavşan yakalamanın yerini kayak almıştır.

Resim 4. a, b Rotasyon deformitesi olan proksimal falanks kırığı a) Serçe parmağın diğer parmaklardan ayrı olarak rotasyonuyla kendini gösteren belirgin sol serçe parmak kırığı.

b) Serçe parmağın diğer parmakların altına rotasyonu ile kendini gösteren belirgin sağ serçe parmak kırığı. Her iki deformitenin de manipülasyonla düzeltilmesi gerekmektedir.

Resim 5 Sıkışma gösteren ikinci metakarpal kemiğin boyun kısmında Salter-Harris tip II kırık görülen elin eğik radyografisi.

Resim 6. Elin anteroposterior görünüşü. Rontgende bileğin alt sırasındaki (kapitat) ve üçüncü sırasındaki (hamat) parçalar boyunca enine kırıklar görülmektedir. 2 ve 3. metakarpal kemiklerde de kırıklar vardır.

Resim 7. Beşinci metakarpal baş kısımda kırık. Bu çocuk şu anda üç haftalık zedelenme sonrası dönemdedir. Serçe parmağın metakarpal baş kısmının dorsumun şiştiği dikkati çekmektedir. Hemen hemen tam olarak ekstensiyon vardır ve bu çocuğun hiç bir işlevsel kusuru yoktur. Parmağının zamanla şekli değişmelidir.

.......