Kimyasal Gösteri Kontrol Ajanlarıyla Temas Edenlerin Sağlık Sorunlarını Değerlendirme Formu
*
1. Yaşınız
Bu alana yalnız bir tamsayı değeri yazılabilir.
3. Göz yaşartıcı gazlardan etkilendiğiniz il
Aşağıdaki yanıtlardan birini seçin
4. Göz yaşartıcı gaza kaç kez maruz kaldınız?
Aşağıdaki yanıtlardan birini seçin
5. Göz yaşartıcı gaz bulunan ortamda toplam olarak bulunma süreniz kaç saattir?
Aşağıdaki yanıtlardan birini seçin
6. Göz yaşartıcı gazdan etkilendiğiniz en yakın mesafe ne kadardı?
Aşağıdaki yanıtlardan birini seçin
7. Göz yaşartıcı gazdan etkilendiğiniz en yakın mesafede gazla temas süreniz ne kadardı?
Aşağıdaki yanıtlardan birini seçin
8. Göz yaşartıcı gazdan etkilenme düzeyinizi belirtiniz
Aşağıdaki yanıtlardan birini seçin
9. Göz yaşartıcı gaza maruz kaldığınızda korunma için malzeme kullandınız mı?
Aşağıdaki yanıtlardan birini seçin
10. Korunmak için herhangi bir araç kullandıysanız belirtiniz
11. Göz yaşartıcı gazlara maruz kaldıktan sonra sizde aşağıda sıralanan şikayetlerden biri ya da daha fazlası oluştu ise lütfen işaretleyiniz
12. Göz yaşartıcı gazlara maruz kaldıktan sonra sizde bir saati aşkın bir süre ile devam eden aşağıda sıralanan şikayetlerden biri ya da daha fazlası oluştu ise lütfen işaretleyiniz
13. Göz yaşartıcı gaza maruz kalma sonrası herhangi bir sağlık yardımı aldınız mı? Belirtiniz
14. Göz yaşartıcı gaza maruz kalma sonrası oluşan şikayetleriniz arasında sizde daha önce olmayan ve şu anda devam eden şikâyetiniz varsa belirtiniz
15. Gaz fişeği/plastik mermi/biber gazı kapsülü olduğunu düşündüğünüz malzemelerden kaynaklanan bir yaralanma yaşadınız mı?
16. Gaz fişeği/plastik mermi/biber gazı kapsülü ile yaralanma yaşadıysanız yaralanma yerini belirtiniz
17. Gaz fişeği/plastik mermi/biber gazı kapsülü ile yaralanma yaşadıysanız yaralanma türünü belirtiniz
18. Gaz fişeği/plastik mermi /biber gazı kapsülü ile yaralanma sonrası herhangi bir sağlık yardımı aldınız mı?
19. Birden çok yaralanma yaşadıysanız yukarıda yer alan sorularda belirtilenlere ek bir sağlık sorununuz oldu ise belirtiniz
20. Ek olarak belirtmek istedikleriniz