II.        HANGİ TÜRKİYE SAĞLIK SEKTÖRÜ?

A.  Sağlık finansmanı, sağlık yatırımları son yıllarda nasıl değişim gösterdi?

1.      Türkiye’nin yaklaşık 200 milyar dola olan ulusal gelirinin, %3-4’ü sağlığa gitmektedir. Son 20 yılda sağlığa giden toplam para artmıştır. 1980 yılında 55 dolar olan, kişi başına düşen sağlık harcaması, 2000 yılında 135 dolara ulaşmıştır. Tespit 1: Son 20 yılda sağlığa ayrılan para yaklaşık 3’e katlanmıştır.

2.      Toplam sağlık harcamaları, 1980’de 2.5 milyar dolar civarından, 2000’de 9 milyar dolar civarına yükselmiştir. Bazı çalışmalar, toplam sağlık harcamalarının 10 milyar doları aştığını ifade etse de, DPT verilerine göre, bu rakam 10 milyar doların altındadır. 1980-87 yılları arasında, özel sektörün payı sağlık harcamalarında ağırlıklıyken, 1988 sonrası giderek kamu toplam sağlık harcamaları içindeki payını artırmıştır. 1988’de %52 olan kamu sağlık payı, 2000’de %80’i bulmuştur. Başka bir deyişle, 9 milyar dolar civarında olan toplam sağlık harcamalarının, 7 milyar doları kamuya aittir. Tespit 2: Son 20 yılda kamunun toplam sağlık harcamaları içindeki payı %45’lerden %80’lere çıkmıştır.

3.      Toplam sağlık harcamalarını 100 birim olarak kabul edersek, 1988’de 52 birim olan özel sağlık sektörü payı 1998’de 33’e gerilerken, 1988’de 14.4 birim olan kamu sağlık sigortası payı 26.4’e, 33.4 olan devlet bütçesi payı 41’e yükselmiştir. 2001 yılında bu oranlar, sırasıyla %20, 38 ve 42 kadardır. Tespit 3: Sağlıkta kamunun ağırlığının artışında, kamu sosyal güvenlik kurumlarının etkisi belirgin olmuştur.

4.      Kamu sağlık harcamaları içinde, şu anda ağırlıklı olan genel bütçenin sağlık harcamaları incelendiğinde; 100 birimlik bütçe sağlık harcamalarının 52 biriminin Sağlık Bakanlığı, 24 biriminin Üniversiteler, 13 biriminin diğer bakanlıklar ve 11 biriminin Milli Savunma Bakanlığı bütçelerine ait olduğu görülür. Sağlık Bakanlığı bütçesi, son yıllarda mutlak değer olarak artarken, Genel bütçe içindeki payı gerilemiştir. 1992-98 yılları arasında Sağlık Bakanlığı’na ayrılan para, %36 artarken, bu artış oranı diğer bakanlıklarda %51, MSB’da %78, Üniversitelerde %104 olmuştur. Tespit 4: Genel bütçe içindeki sağlık harcamalarının artışında, başta Üniversiteler olmak üzere, Sağlık Bakanlığı bütçesi dışındaki kaynaklar etkin/etkili olmuştur.

5.      Kaynaklar açısından belirgin olan kamunun ağırlığı, harcamalarda kaybolmaktadır. 1988 sonrası kamu sağlık kaynaklarının artışı, büyük ölçüde kamudan özele kaynak aktarılması süreci ile paralel seyretmiştir. 1989 yılında, toplam sağlık harcamalarının %1.5’u kadar bir kaynak, kamudan özel sektöre aktarılırken, bu oran 1998 yılında %24.3’ü bulmuştur. 1994 yılında yapılan bir çalışma bağlamında, sağlığa giden para kaynaklarını üç bölümde incelediğimizde; genel bütçe payının 45 birim (Sağlık Bakanlığı 19.5 birim, Üniversite 4.7 birim, MSB 4.3 birim, diğer kamu kurumları 1.7 birim, fonlar 2.3 birim, devlet memurları sağlık harcamaları 8.9 birim, Emekli Sandığı sübvansiyonu 3.6 birim) , kamu sigortası payının 18.2 birim (SSK 15.1 birim, Emekli Sandığı 1.2 birim, Bağ-Kur 1.9 birim) ve özel sektör payının 36.8 birim  olduğu görülür. Paranın gittiği yön incelendiğinde, toplam 63.2 birim olan kamu payının (genel bütçe ve kamu sigortası) 50.7’ye gerilediğini, özel sağlık sektörü payının ise 36.8 birimden 49.3 birime yükseldiği görülür. Bunun anlamı, 12.5 birimlik kamudan özel sektöre kaynak aktarımıdır. Bu aktarım, daha çok devlet memurları, SSK, Emekli Sandığı, Bağ-Kur sevkleri ve alımları yolu ile gerçekleşmektedir. 1994 yılı için hesaplanan kaynak aktarımı, toplam 676 milyon dolar kadardır (toplam sağlığa ayrılan para 5.2 milyar dolar). Örneğin, 1980’de toplam SSK sağlık harcamaları içinde %6 olan anlaşmalı sağlık kurumlarına ödenen para, 1998’de %27.4’e çıkarken, aynı süre içinde ilaca harcanan para %13.7’den %41.7’ye yükselmiştir. Neredeyse, toplam SSK sağlık harcamalarının 7/10’unun kaynak aktarımına gittiği söylenebilir. Tespit 5: Türkiye sağlık sektörü, kamu kaynaklarından özel sektöre kaynak aktarımı temelinde yapılandırılmıştır. Kamudan, özele kaynak aktarımı, sağlık sektörümüzün yapısal bir sorunudur.

6.      Giderek genel bütçe içinde payı azalan Sağlık Bakanlığı bütçesi, son yıllarda bütçe dışı kaynaklardan daha fazla beslenir olmuştur. Sağlık Bakanlığı bütçesi içinde fon ve döner sermaye gelirlerinin payı 1988’de %24.3’ken, 1998’de %32.5’a yükselmiştir. 2000’lerde bu oranın %38’leri bulduğu belirtilmektedir. Üniversitelerde ise, döner sermaye gelirleri, toplam üniversite bütçesinin (1992-98 yılları arasında) %37’sinden %68’ine çıkmıştır. 2001 yılı için ifade edilen oran ise, %76’dır. Tespit 6: Kamu sağlık finansmanı, giderek daha fazla genel bütçe dışı kaynaklara dayanmaktadır.

7.      Kamunun daha fazla bağlanır hale geldiği genel bütçe dışı kaynaklar, özel olarak da döner sermaye gelirleri, nereden gelmektedir? Sağlık Bakanlığı ve üniversite hastanelerinin döner sermaye gelirleri incelendiğinde; devlet memurlarının en ön sırada olduğu (% 32), onları Emekli Sandığı (% 25), yeşil kart (% 16), Bağ-Kur (% 13) ve cepten harcamaların (% 12) izlediği görülür. Tespit 7: Kamu sağlık kurumları, özellikle de yataklı tedavi kurumları, gelirlerinin önemli bölümünü, devlet memurları sevklerinden, kamu sosyal güvenlik kurumlarından ve yoksulların sosyal güvencesi olarak gösterilen yeşil kart’tan edinir hale gelmişlerdir.

8.      Son 20 yılda sağlık yatırımlarının aldığı durum, sağlıktaki olumsuz tablonun hem nedeni, hem sonucudur. Kamu sağlık yatırımları, 1980-88 yılları arasında, toplam kamu yatırımlarının %1.2 ila 2.0’si arasında seyretmiş, ancak 1992’den sonra nispeten artarak %3’ü aşmış ve 2001’de %5.4’ü bulmuştur. Bunun anlamı, kamu sağlık yatırımlarının 1980-89 arasında 200, 1989-92 arasında 300 milyon doların altında kalması, sadece 19998-1999’da 600 milyon doları aşmasıdır. 2001 yılı miktarı ise, 475 milyon dolar kadardır. Bu yatırımlar, kamu sağlık hizmetlerinin genişlemesi için yeterli olmamıştır. Üstelik, kamu sağlık yatırımlarında, giderek Sağlık Bakanlığı-dışı kaynakların (toplam kamu sağlık yatırımlarının %32’si Sağlık Bakanlığı, %51’i Üniversite)ve yabancı (toplam kamu sağlık yatırımlarını %39’u yabancı) kaynakların ağırlığı artmıştır. Özellikle Sağlık Bakanlığı yatırımları, son 20 yılda o kadar kısılmıştır ki, kamu sağlık hizmetlerinin çökertilmesinin en temel bileşeni olarak öne çıkmıştır. Resmi verilerde, 1983-2000 yılları arasında Sağlık Bakanlığı yatırımlarının, toplam Sağlık Bakanlığı bütçesi içindeki payı, % 7.9-19 arasında seyrediyor görünse de, gerçekleşen yatırım harcamaları, -son 3 yıl hariç- resmi rakamların altında seyretmiştir. Örneğin, 1983’de %15.8 olarak görünen Sağlık Bakanlığı yatırım payının, gerçek miktarı %2.8’dir. Kamu sağlık yatırımlarının, ihtiyaçların altında kalması, özel sağlık yatırımlarının öne çıkarılması ile ikame edilmeye çalışılmıştır. Bunda, 1982 sonrası verilen özel sağlık teşviklerinin inkar edilemez bir etkisi vardır. 1982-88 yılları arasında 100 milyon doların altında kalan özel sağlık teşvikleri, daha sonraki yıllarda 100 milyon doları aşmış, 1991’de 1 milyar doları aşmış, 1992-2002 yılları arasında ise –kriz yılları hariç- 300-850 milyon dolar arasında seyretmiştir. 1982-2002 yıllarında özel sağlık teşvikleri ile ilgili toplam rakam, 7.5 milyar dolara yakındır. Bu teşviklerle birlikte ele alındığında, özel sağlık yatırımlarının seyri şu şekilde seyretmiştir; 1980-89 yılları arasında kamu sağlık yatırımlarının çok altında seyrederken, 1991’den itibaren kamu sağlık yatırımlarını aşan özel sağlık yatırımları, 1998 sonrası yıllarda kamu sağlık yatırımlarını ikiye katlamıştır ve 9.1 miyar dolara ulaşmıştır (1980-2001). Aynı dönemde kamu sağlık yatırımlarının toplam miktarı, 6.2 milyar dolar civarındadır.   Tespit 8: Kamu sağlık yatırımları, yıllar içinde artsa da, halkın sağlık ihtiyaçlarını karşılamaktan uzak kalmış, yaratılan boşluk, özel teşviklerle yükseltilen özel sağlık yatırımları ile doldurulmuştur. Önceleri özel sağlık yatırımlarının 1/9’u kadar olan kamu sağlık yatırımları, 2001 yılı bittiğinde, toplam özel sağlık yatırımlarının 2/3’ü düzeyinde kalabilmiştir. Bir devlet politikası olarak çökertilen kamu sağlık sektörü karşısında, devlet eliyle özel sağlık sektörü seçenek haline getirilmiştir. Bugünlerde, “özel sektörün olanaklarının da milli servet olduğu” söylemi, resmi politikanın net itirafından başka bir şey değildir.

9.      Sağlık harcamalarının ekonomik bileşimi irdelendiğinde ise; ön plana personel ücretlerinin çıktığı, sağlık yatırımlarının –yukarıdaki gerçekler ışığında da-ihmal edilir boyutlara gerilediği  görülmektedir. 1996-2002 yılları arasında Sağlık Bakanlığı bütçesi içinde personel payı %75-81 oranında seyretmiştir. Sağlık yatırımlarında, Sağlık Bakanlığı payının düşmüş olmasının politik bir çıktısı da vardır. “İş yapamayan, personel maaşı ödeyen bir kurum.. Tespit 9: Sağlık Bakanlığı, “icracı bakanlık” olma özelliğini yitirmiş, “personel parası ödeyen” bir kuruma dönüşmüş ve işlevsizleşmiştir.

10. Toplam sağlık harcamalarının işlevsel bileşimi incelendiğinde; ağırlığın tedavi edici hizmetlerde olduğu görülür. 1996 yılında toplam sağlık harcamaları içinde koruyucu hizmetlerin payı %12’den %6’ya gerilemiştir. Aynı süreçte, tedavi edici hizmetlerin payı, %79.6’dan, %89.1’e yükselmiştir. Tespit 10: Sağlığa giden her 100 liranın, sadece 6 lirası koruyucu hizmetlere ayrılmıştır ve bu miktar giderek azalmaktadır.

11. Türkiye, sağlık alanındaki ilaç ve tıbbi teknoloji ihtiyaçlarını genel olarak, yurt dışından karşılamaktadır. Ülke içinde de üretim olmasına karşın, ihracat çok yetersizdir ve ülke içi ihtiyaçları da karşılamakta yetersiz kalmaktadır. Türkiye’nin tıbbi ithalatı ve ihracatı incelendiğinde; Türkiye’nin ilaç ve tıbbi teknoloji ithalatı “ligi”nde ilk 20’lere girerken, tıbbi ihracat “ligi”nde esamesi bile okunmadığı görülebilir. 1992-2000 yılları arasında Türkiye’nin tıbbi ihracatı 56 milyon dolardan 164.5 milyon dolara çıkarken, tıbbi ithalatı 520 milyon dolardan 1746 milyon dolara yükselmiştir. Başka deyişle, Türkiye’nin tıbbi ithalatı, tıbbi ihracatının 9 misliyken (1992), 11 misline çıkmıştır (2000). Tespit 11: Türkiye sağlık sektöründe dönen paranın neredeyse 1/5’inden fazlası, her yıl yurt dışına akıtılmaktadır. Türkiye sağlık sektörünün “modernleşmesi” ve büyümesi, kamudan özele, özelden yurt dışına kaynak aktarma mekanizması temelinde gerçekleşmiştir.

12. Özetle, Türkiye sağlık sektörü, son 20 yılda yaklaşık 3 kat büyümüş, bu büyümede kamu sektörünün payı giderek belirleyici olmuş, sosyal güvenlik kurumlarının sağlık harcamaları kamunun sağlıktaki motoru haline gelmiş, ancak kamu sağlık finansmanı giderek daha fazla genel bütçe dışı kaynaklardan (döner sermaye örneği) beslenir hale gelmiştir. Bu süreçte, sağlık sektörünün belirleyici özelliği, kamudan özele, özelden yurt dışına kaynak aktarımının yapısal hale getirilmesidir. Türkiye sağlık sektörü, düzenli yurt dışına kaynak aktaran bir büyüme ve “modernleşme” yolunu seçmiştir. Devlete düşen rol, kaynak aktarımının alt yapısını güvenceye almak, kamu sağlık personelinin maaşlarını ödemek, kamunun içinin boşaltılması sürecine eşlik etmektir. Devletin bu alandaki yetkili kurumu Sağlık Bakanlığı ise, bütünüyle işlevsiz bir kuruma dönüşmüştür. Sonunda, 1980 ile başlayan süreç sonunda, kamu sağlık harcamaları artmasına karşın, kamu sağlık hizmetleri ve kamu sağlık kurumları çökertilmiştir.

B.  Kamu sağlık hizmetlerinin çökertilmesi hastanelere, birinci basamağa ve sağlık çalışanlarına nasıl yansıdı?

1.      Kamu sağlık hizmetlerinin çökertilmesinde ilk hedef, kamu hastaneleri olmuştur. Ülkedeki tüm tedavi edici hizmetler yükünün, büyük bölümünü sırtlanan kamu hastaneleri, devlet bütçesinin ve yatırımların kısıtlanması yolu ile “çaresiz” bırakılmıştır. 1995-2000 yılları arasında, Sağlık Bakanlığı hastaneleri yatak sayıları %13 artarken, belediye hastanesi yatakları %10, SSK yatakları %18, Üniversite yatakları %30 artmış, diğer kamu hastane yatakları ise %3 azalmıştır. Buna karşın, özel hastane yatakları, %93 artış göstermiştir. Aynı dönemde, tüm yataklı tedavi kurumlarının poliklinik hacmi %39 artmış, Sağlık Bakanlığı ve Üniversite hastanelerinde bu oran, ortalamaya yakın kalmış (%43 ve %54), tüm diğer kamu kurumlarındaki artış oranı ortalamanın altında kalmıştır; SSK’da %26,Belediye’de %23, Diğer kamu hastanelerinde (-)%23. Oysa, özel hastanelerde poliklinik hacmi, bu süre zarfında %182 oranında artmıştır. Tespit 1: Kamu hastaneleri, kaynak aktarımı ve yatırım sınırlaması nedeniyle, faaliyet sınırlamasına sokulmuş, ortadaki boşluk, özel sağlık sektörü hastaneleri ile doldurulmaya çalışılmıştır.

2.      Devletin “esirgediği” kaynakları, genel bütçe dışı kaynaklardan sağlamaya zorunlu kılınan devlet hastaneleri, devletin 1980 sonrası “yüzlerce işletmeye bölünmesi”nin de katkısı ile, bir diğer kamu kurumlarına hizmet satarak, ayakta durur hale gelmişlerdir. Devletle ilişkisi, neredeyse sadece çalıştırdığı personelin maaşını alma düzeyine indirgenen devlet hastaneleri, gelirlerini, kamu çalışanları, sosyal güvenlik kurumu üyeleri ve yeşil kart sahiplerine hizmet satarak ayakta durmaya çalışan birer işletmeye dönüşmüşlerdir. 2001 yılı tedavi hizmetleri bütçesi, yaklaşık 499 trilyon TL’dır. Bu miktarın 447 trilyon TL’sı personele ödenen maaştır. Hastanelere, genel bütçeden yatırım ve diğer işler için kalan para, sadece 52 trilyon TL’dır. Buna karşın, devlet hastanelerinin döner sermaye gelirleri, 1 katrilyon TL’sını geçmiştir. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde bütçenin 3/5’ine yaklaşan döner sermaye payı, üniversitelerde 7/10 kadar olmuştur. Tespit 2: Devlet hastaneleri, sadece personel maaşlarını devletten alan, gelirlerinin önemli bölümünü hizmet satarak elde eden işletmeler haline ge(tiri)lmişlerdir.

3.      Kamu hastaneleri, 1980’den bu yana, özellikle de 1990’lı yıllarda, bir yandan personel yetersizliği, diğer yandan bütçe kısıntısı nedeniyle, öncelikle destek hizmetlerini, kamu personeli dışında yaptırmaya başlamış, giderek bu hizmetler; temizlik, mutfak-yemek, çamaşır, bakım-onarım, bilgi işlem, telefon, güvenlik, bahçe bakım, otopark, ısıtma, teknik hizmetler, halkla ilişkiler, vb; önemli ölçüde kamu dışı ellere geçmiştir. Tespit 3: Kamu hastanelerinde, tedavi hizmetleri dışındaki hemen tüm hizmetler, sözleşmeli personel eliyle yapılmaya başlanmıştır. Kamu dışı istihdam, yani taşeronlaştırma, kamu hastanelerinde ağırlıklı bir form haline gelmiştir.

4.      Kamu hastanelerinin hizmetlerinin  yetersiz kılınması, bu hizmetlerin parça parça özelleştirilmesi ile birlikte seyrederken, bir başka süreç bu gelişmeyle paralellik göstermiştir: Özel tedavi kurumlarının artışı. 1988’de 115 olan özel hastaneler, 2000’de 261’e, özel hastane yatakları da 5500’den 12200’e çıkmıştır. Toplam hastane yatakları içindeki payını %4.5’dan %8’e çıkaran ve %56’sı İstanbul’da %68’i üç büyük ilde bulunan özel hastaneler, bir yanı ile çökertilen kamu hastanelerine seçenek olmaya çalışırlarken, yine yatırım kısıntısı gerekçesi ile uygulamaya sokulan kamu çalışanları ve sosyal güvenlik kurumu üyelerinin özel sağlık kurumlarından yararlandırılmasından “keselerini doldurmaya” çalışmaktadırlar. Tespit 4: Kamu hastanelerinin çökertilmesi, özel tedavi kurumlarının seçenek haline getirilmesi süreci ile birlikte yaşanmaktadır.

5.      Kamu sağlık hizmetlerinin çökertilmesi, öncelikle birinci basamak sağlık hizmetlerini olumsuz etkilemiştir. İlk etki, temel sağlık hizmetleri bütçesinin yetersizliği ve yatırımların kısılması nedeniyle, sağlık ocağı ve sağlık evi sayılarının, nüfusun ihtiyacının altında kalması ve sağlık ocağı ve sağlık evi sayılarının artış oranlarının, ihtiyacın altında seyretmesidir. 2000 yılı itibariyle, sağlık ocağı başına düşen nüfus 11500’e yakındır. Sağlık ocağı başına düşen nüfus açısından bölgeler ve iller arasında ciddi eşitsizlikler mevcuttur. Özellikle büyük kentlerin yoksul semtleri ile Doğu ve Güneydoğu Anadolu illeri, bu alandaki en mağdur yerlerdir. Nüfusun %19.4’ü Marmara Bölgesi’nde yaşarken, sağlık ocaklarının %16’sı bu bölgedeyken, en mağdur bölge olan Güneydoğu’da nüfusun %15.9’u yaşarken, sağlık ocaklarının ise sadece %7’si bu bölgededir. Tespit 5: Sağlık ocakları ve sağlık evlerinin sayısal durumu, özellikle Güneydoğu Anadolu illeri ve büyük kentlerde (yoksul bölgelerinde) nüfusun ihtiyacının altında kalmıştır.

6.      Sayısal yetersizlik konusunda, İstanbul özel olarak ele alınmalıdır. Yaklaşık 200 sağlık ocağı ile 11 milyon kadarlık bir nüfusa hizmet vermeye çalışılan İstanbul’da, sağlık ocaklarının yetersizliği, hemen her semtte sağlık ocağı sayısının 1.5-8 katı kadar olan özel poliklinikleri ile giderilmeye çalışılmaktadır. Yeterince sağlık ocağı yatırımı yapılmayarak, özel sağlık polikliniklerinin seçenek haline getirilmesi, bugünlerde öne çıkan özel sağlık kurumlarından hizmet satın alınması politikasının temel adımıdır. Tespit 6: Kamunun özel sağlık kurumlarından hizmet satın alması politikasının, “zayıf halkası”, İstanbul’dur. Bunda, yıllardır ile sağlık yatırımı yapılmayarak özel polikliniklerin pıtrak gibi patlamasına olanak veren politikanın katkısı büyüktür.

7.      Sayısal olarak yetersiz olan sağlık ocakları ve sağlık evlerinde, personel sayısı da yeterli değildir. Yaklaşık 5800 sağlık ocağının %12’sinde hekim yokken, 12 bin civarındaki sağlık evinin 2/3’ünde ebe yoktur. Bu personel yetersizliği, bölge ve iller arasında şiddetli bir eşitsizlik göstermektedir. Bölgeler arasında Doğu ve Güneydoğu, gerek hekim gerekse ebe eksikliği konusunda öne çıkmaktadır. Doğu Anadolu’da hekimsiz sağlık ocağı oranı %18 ve ebesiz sağlık evi %85’ken, aynı oranlar Güneydoğu’da %20 ve %84’dür. İller açısından baktığımızda ise, İstanbul (17 bin kişiye bir ebe) en önde gelirken, Şanlıurfa, Hakkari, Şırnak, Van, Ağrı bu konudaki en mağdur iller olarak onu izlemektedir. Tespit 7: Kamunun yetersizliğinin birinci basamağa bir başka yansıması da, personel politikasının da katkısı ile, sağlık ocakları ve evlerinin temel personel yetersizliğidir. Özellikle, İstanbul (ve büyük bazı iller) ile Güneydoğu ve Doğu Anadolu, bu konudaki en mağdur yerlerdir.

8.      Birinci basamak sağlık kurumlarının sayısal yetersizlikleri, bu kurumların işlevsel yetersizliğine yol açmaktadır. Örneğin gebe izlemi açısından yetersiz olan iller/bölgeler, aynı zamanda sayısal ve personel yetersizliği olan iller/bölgelerdir. Ülkemizde, ortalama gebe izlemi 1.7 civarındayken, Doğu ve Güneydoğu illeri ile Konya, Çorum ve İstanbul’da 1’in altındadır. Aynı şekilde, bebek izlemi ortalaması, 3.2 civarındayken, 1’in altında bebek izlemi olan iller; Ağrı, Gaziantep, Hakkari, İstanbul, Mardin, Şanlıurfa ve Batman’dır. Yine, birinci basamağın önemli işlevlerinden biri olan aşılama hizmetleri incelendiğinde, iller arasında büyük farklılık olduğu görülür. Örneğin, karma aşı diye bilinen Difteri-Boğmaca-Tetanoz aşısının eksik olarak yapıldığı çocuk oranı %9’ken, bu oran Doğu’da %20’ye, Güneydoğu’da %26’ya çıkmaktadır. Tespit 8: Birinci basamaktaki sayısal ve personel yetersizliğinin en dramatik çıktısı, birinci basamak sağlık kurumlarının işlevlerinin yetersizliğidir. Bu yetersizliğin bir başka görüntüsü, yetersizliğin iller ve bölgeler arasındaki vahim eşitsizliğidir. En çok sorunu, dolayısı ile ihtiyacı olan bölge ve iller, birinci basamağın işlevsel yetersizliğinin en çok olduğu yerlerdir.

9.      Kamu sağlık hizmetlerinin çökertilmesinin hem bir görüntüsü,  hem de en temel bileşeni, kamu sağlık personelinin –özellikle de hekimlerin- gerçek gelirinin gerilemesidir. Daha doğrusu, ek iş yapmadan geçinemez hale getirilmesidir; ki asıl işini yeterince düşünmeyen/ihmal eden bir hekim/sağlık personeli, ilgili olduğu “iş”in yetersiz hale gelmesine yol açsın. 1980 öncesi 1000 dolar civarında bir maaşa sahip olan, kamu çalışanı hekimlerin geliri, günümüzde, 400-450 dolar civarına gerilemiştir. 1980-88 yılları arasında gelirleri 180-250 dolara kadar düşürülen, kamu çalışanı hekimlerin, gelirleri 1989-94 arası yükselmiş, ancak 1994 krizi ile birlikte ciddi bir gerileme yaşanmıştır. 1995-2003 arasında, iniş-çıkışlarla seyretse de, 300-500 dolar seviyesi aşılmamıştır. Gelirleri gerileyen, diğer yandan sayıları 1980 sonrası 27 binden 90 bine çıkan hekimler, gelirlerinin gerilemesi karşısında, neredeyse kitlesel olarak, “ek iş”e yönelmişlerdir. Örneğin, 1992’de 57 bin kadar hekimin 27 bini özel sektörle ilişkiliyken (7700 sadece özel, 19500 hem kamu hem özel), 1997’de 78 bin civarındaki hekimin 60 bini özel sektörle ilişkili hale gelmiştir. Bugün, pratisyen hekimlerin %63’ü, uzman hekimlerin %83’ü özel sektörle ilişki halindedir. Başka bir deyişle, her 10 hekimde 6’sı ek iş yapmak durumunda kalmıştır. Ek iş yapma ya da özel sektörle ilişki halinde olma, hekimlerin çoğunluğunu rahatlatmamıştır. Gerek sayısal artış, gerek sağlık sektörüne akan paradan daha hızlı olan özel sektöre hekim girişi, gerekse giderek sağlık sektöründeki aslan payının hekim-dışı kalemlerine (ilaç, teknoloji şirketleri, hastane-poliklinik sahipleri, vb) kayması, ek iş yapan hekim gelirlerinin beklenin altında kalmasına yol açmıştır. Örneğin 1992’de yıllık ortalama geliri 18 bin dolar olan ek iş yapan pratisyen hekim geliri, 1998’de 9600 dolara düşmüştür. Ek iş yapan uzman hekimlerin geliri, nispeten daha yüksek olmakla birlikte (yılda ortalama 24000 dolar), 2001 krizi ile birlikte bu kesimde de gerileme daha belirgin hissedilmeye başlanmıştır. Tespit 9; Kamu sağlık hizmetlerinin çökertilmesi sürecinin en temel bileşeni ve sonucu olarak, kamu sağlık personelinin, özellikle hekimlerin gerçek gelirleri, 1980 sonrası %60 civarında gerilemiş, bunun sonucunda hekimler/sağlık personeli, kitlesel olarak “ek iş” yapmaya yönelmiş, 1990’ların ortasından itibaren neredeyse hekimlerin %60’ı ek iş yapmaya başlamış (%60’a ek olarak %15 kadar da sadece özel çalışan hekim var), ancak ek iş yapan hekimlerin önemli bölümü, 20 yıl evvel tam gün çalışarak elde ettikleri gelirin altında ya da o gelir kadar kazanç elde edebilir olmuşlardır. Sonuçta, kamuda çalışan hekimler ve sağlık personeli, sürecin bir noktasında, özel sektörün “ucuz emeği” haline gelmişlerdir. Bu da, kamunun “içini boşaltan” en önemli neden olarak belirmiştir.

10. Hekimlerin “özel sektörün ucuz emeği olma” süreci ile daha da derinleşen kamunun çöküşü süreci, yine de, kamu sağlık personelinin özverisi  ayakta durur haldedir. Örneğin, 1980 sonrası en çok yatırımları kısılan sağlık kurumlarının başında gelen SSK hastanelerinde çalışan hekimlerin poliklinik yükü, Sağlık Bakanlığı’ndaki meslektaşlarından 2, Üniversitelerdeki meslektaşlarından 8 kez , ameliyat yükü de sırasıyla 1.5 ve 2.5 kez daha yüksektir. Ayrıca, hekim iş yükü açısından, bölgeler arasında da ciddi bir eşitsizlik vardır. Örneğin Karadeniz ve Güneydoğu’daki hekimlerin poliklinik yükleri, Marmara, Ege ve İç Anadolu’daki meslektaşlarının iş yükünden 2-2.5 kat daha fazladır. Tespit 10: Yukarıda anılan nedenlerle çökertilen kamu sağlık kurumları, özellikle de hastaneler, yine “ek iş yapmadan geçinemez hale getirilen” hekimlerin/sağlık personelinin özverisi ile ayakta durabilmektedir. Bu kurumlar arasında da eşitsizlik mevcuttur ve SSK sağlık kurumları ile Karadeniz ve Güneydoğu’daki sağlık kurumlarında çalışan personelin iş yükü daha fazladır.

C.  Bu gerçekler bağlamında, Türkiye’de yaşayan insanların temel sağlık sorunları nelerdir?

Türkiye’ de yaşayan insanların sağlığı kötüdür; hem mutlak ifadelerle, hem de kendi gelir düzeyindeki ülkelere kıyasla. Özellikle anne ve bebek ölümleri çok yüksektir, yaşam beklentisi kısadır ve sağlıklı ve hastayken sağlık hizmetlerine ulaşma da sorunlar ve eşitsizlikler söz konusudur.

Türkiye’de her yıl doğan 1.5 milyon bebekten 60 bin kadarı, bir yıl içinde yaşamını yitirmektedir. Başka deyişle, her bin bebekten 42.7’si. Kırsalda bebek ölümleri,  kentlerden 1.6 kat ya da %20 daha yüksekken, Doğu’da  Batı’ya kıyasla 1.8 kat ya da %% 29 daha yüksektir. Eğitimsiz annelerin bebekleri, eğitimli annelerin bebeklerinden 1.7 kat ya da %24 daha fazla ölmektedir. Dahası, ne gebelikte, ne doğumda sağlık personeli desteği alan annelerin bebekleri, her iki durumda da desteği olan annelerin bebeklerinden 3.3 kez ya da %67 daha fazla ölmektedir. Bu saptama, kırsala, Doğu’ya, eğitimsiz annelere öncelik veren bir sağlık hizmeti anlayışını öne çıkarırken, mevcut toplumsal eşitsizliklerin en net sonucu olan bebek ölümlerindeki eşitsizliği en aza indirecek bir temel faktörün altını çizmektedir. Gebelikte ve doğumda annenin yanında olmayı hedef alan bir sağlık hizmeti anlayışı. Bu gerçeği ihmal ederek, ülkenin sağlık durumunu düzeltme ihtimali görünmemektedir.

Ülkemizde, halen bulaşıcı hastalıklar oldukça yaygındır. Özellikle suyla bulaşan hastalıkların yaygın olduğu ülkemizde, bu durumdan en çok çocuklar etkilenmektedir. Bu durumun temel nedenlerinden biri su ve kanalizasyon gibi alt yapı yetersizlikleri ile, gıda hijyeninin yetersizliğidir. Neredeyse hanelerin %45’inde şebeke suyu yoktur ve %16 civarında hanede ise dere suyu vb. kaynaklardan gelen su içilmektedir. Ancak bu yetersizlikte, bir eşitsizlik vardır. Ülkemizdeki en zengin 1/5’lik grup en yoksul 1/5’lik gruba kıyasla 8 kat ya da %86 daha fazla şebeke suyu olanağına sahiptir. Bu alt yapı yetersizliği giderilmeden, bu yetersizlikten kaynaklanan ishal olgularını tedavi ederek kurtulunamayacağı herkesin malumudur.

Hastalıklarda ve sağlık sorunlarında var olan eşitsizlik, bu sağlık sorunları karşısında sağlık hizmetlerinden yararlanabilme noktasında da sürmektedir. 2001 yılında hasta olup da tedavi olamayanların oranı en yoksul 1/5’lik grupta, en zengin 1/5’lük gruba kıyasla  2.4 kez ya da 17 kat daha fazladır. Sağlık hizmetlerinden yararlanmada en temel nedenlerden biri olan yoksulluk, kamu sağlık hizmetlerinin giderek paralı hale getirilmesi politikaları ile daha da belirgin bir faktör haline gelmektedir. Sağlık hizmetlerinden yaralanmayı etkileyen diğer faktörler arasında eğitimsizlik ve mahrumiyet bölgelerinde yaşamak gelmektedir. Örneğin, Güneydoğu ve Doğu’da yaşayanlarla, eğitimsizler, hasta olduklarında daha az olasılıkla tedavi olabilmektedirler.

Sağlık hizmetlerine ulaşımda en önemli faktörlerden biri, aynı zamanda sağlıktaki eşitsizlikleri azaltabilecek faktör, sağlık güvencesinin varlığıdır. Sağlık güvencesi olmayanlar, olanlara kıyasla, sağlık hizmetlerine daha zor ulaşabilmekte, bu nedenle hem hastalıkları daha sorunlu seyretmekte, daha çok komplikasyonla karşılaşmakta, hem de sağlık masrafları daha yüksek olmaktadır. Aynı zamanda, sağlık güvencesi olmayanların oranı, en yoksullar arasında daha yüksek olması nedeniyle, sorunlar daha da katlanmaktadır. Örneğin en yoksul 1/5’lik grup arasında sağlık güvencesi olanların oranı, en zengin 1/5’lik gruba kıyasla 1.9 kat ya da %40 daha azdır. Harcadıkları para da, 1.3 misli daha yüksektir.

D.  Bu Sorunlarla Malûl Ülke İnsanı İçin Akp ve Akıl Hocası Dünya Bankası, Hangi Çözüm Önerilerinde Bulunmaktadır?

1.      AKP Hükümeti, sağlık sorunları ile ilgili şu tespitleri yaparak yola çıkmıştır: “mevcut sağlık sistemi...ihtiyaca cevap veremiyor; .nüfusumuzun %19’unun sağlık güvencesi yok; amaç;etkin, ulaşılabilir, kaliteli bir sağlık sistemi; .devlet, herkesin temel sağlık ihtiyacını...özel sektörle işbirliği yaparak yerine getirmek zorunda; mevcut sağlık sistemi çağdaş değil, maliyetleri yüksek, sağlık hizmetlerine ulaşım zor, sosyal güvenlik kurumları arasında standart birliği yok...; sağlık hizmetlerinin tüm vatandaşların ulaşabileceği yapıya kavuşturulması gerek; sosyal güvenlik kuruluşlarının,sağlıkla uğraşması, asıl yapması gereken işleri engellemiş...” (58. Hükümet Programı).

2.      Bu tespitlerle yola çıkan AKP Hükümeti için, çözüm de çok “basit”ti; “devlet-sigorta-kurum hastanesi ayrımı kaldırılacak; tüm hastaneler özerkleştirilecek; sağlık bakanlığı, yeniden yapılandırılacak; sağlık sektörüne rekabet getirilecek; sağlık hizmeti sunumu ile finansmanı, birbirinden ayrılacak; sağlık sigortası, uzun vadeli sigorta kollarından çıkarılacak; nüfusun tamamını kapsayan GSS sistemi kurulacak, ödeme gücü bulunmayanların primleri devletçe ödenecek; aile hekimliği uygulamasına geçilecek; sağlam bir hasta sevk zinciri sistemi kurulacak; bilişim teknolojisinden azami yararlanılacak, sağlık bilgi sistemi kurulacak; hasta haklarının korunmasında hukuki eksiklik giderilecek...” (58. Hükümet Programı) Bu sadece Hükümet Programı’nda istisnai olarak yer almamış, “Acil Eylem Planı”nda tekrarlanmış ve ilk elden uygulamaya konulmuştur: “Etkin ve kaliteli bir sağlık sistemi oluşturma, herkesin temel sağlık ihtiyacını özel sektörle işbirliği yaparak yerine getirme, ülkemizde sağlık hizmetlerinin yurt düzeyinde dağılımını dengeli hale getirme hedefleri çerçevesinde; bir yıl içerisinde...” Devlet hastanesi, sigorta hastanesi, kurum hastanesi ayırımını kaldırılmaya dönük çalışmalar başlatılacak, Hastanelerin idari ve mali yönden özerkliğinin sağlanması çalışmaları başlatılacaktır Genel Sağlık Sigortası Sistemi kurulacak Aile hekimliği uygulamasına geçilecek ve sağlam bir sevk zinciri oluşturulacak, Koruyucu hekimlik yaygınlaştırılacak, Özel sektörün sağlık alanına yatırım yapması özendirilecektir, İnsanların ayırım gözetilmeksizin, ekonomik ve sosyal bakımdan güvencede yaşamaları ilkesi çerçevesinde yine bir yıl içinde; Sosyal güvenlik kuruluşlarında norm ve standart birliği sağlanacak, bütünleştirilmiş bir sosyal güvenlik ağı kurulacaktır. Bütünleştirilmiş bir sosyal hizmet ve yardım ağının oluşturulabilmesi için dağınık durumdaki sosyal hizmet faaliyetleri tek çatı altında toplanacak, Sosyal Yardımlaşmayı ve Dayanışmayı Teşvik Fonu’nun kaynakları artırılacak, harcama usul ve esasları yeniden belirlenecek ve yönetim yapısı güçlendirilecektir. Özetlersek; hastaneler “işletmeleştirilecek” finansmanda “sigorta” tercihi kurumsallaştırılacak birinci basamak sağlık hizmetleri-aile hekimliği adı altında-özelleştirilecek özel sektör yatırımları teşvik edilecek sosyal güvenlik kuruluşları birleştirilecek SYDTF güçlendirilecek...(58.Hükümet Acil Eylem Planı)

3.      AKP Hükümeti’nin akıl hocası Dünya Bankası, tıpkı 1980 sonrası diğer hükümetlere yaptığı gibi, 59. Hükümet için de bir “yol •haritası” hazırlamıştır. Türkiye’nin kendi düzeyindeki ülkelere kıyasla kötü olan sağlık durumunun nedenlerini şöyle saptamaktadır: “a) finansman: kaynakların mobilizasyonu ile ilgili çok sayıda sorun var, ayrıca mevcut kaynaklar, verimli ve eşit tahsis edilememektedir; b) yöneticiler ve sağlık personeli için, yeterli teşvik olmaması, diğer önemli problemdir; bu kişilerin düşük ücretlerini takviye etmek için, diğer gelir kaynaklarına yönelmek durumunda kalmaları, kamu sağlık hizmetlerini olumsuz etkilemektedir; c) sağlık hizmetlerinin sunumunun parçalı yapıda olması; d) özel sektörün potansiyelinin tam anlaşılmamış olması ve görev-sorumluluklarının tanımlanmamış olması; e) sağlığın güçlü belirleyicileri (temiz su kullanma imkanı, tatminkar sanitasyon, eğitim) herkese eşit olarak sunulamamakta (Kırsalda ve Doğu’da en basit kolaylıklardan bile mahrumiyet söz konusudur).  Dünya Bankası 2002 Türkiye Sağlık Raporu, bu belirlemeler ışığında, seçeneğini aşağıdaki gibi önermektedir:”...Bu nedenle; mevcut durumda, bilinen sağlık harcamaları, Türkiye’nin bulunduğu ekonomik gelişme düzeyindeki bir ülke için•düşüktür. Sağlık sistemi, toplumun yoksul ve “kırılgan” kesimlerine ulaşamamaktadır •Nüfusun sağlık durumu, benzer gelire sahip ülkelerin çok altındadır. Bu bulgulara göre;•insanların sağlık durumunu iyileştirme şeklindeki nihai hedefe ulaşabilmek için,; Sağlık hizmetlerinin finansmanında, sunulmasında, düzenlenmesinde ve yönetiminde temel ve sistemli değişiklikler gerekmektedir Tek çare; sağlık sisteminde geniş çaplı bir yeniden düzenlemenin gerçekleştirilmesidir.

4.      “Tek çare” söylemine genelde itiraz eden liberal söylemin, dünya ölçeğindeki muhafızı Dünya Bankası, kendi “tek çaresini/yolunu” net biçimde tanımlamaktadır: Türkiye’de sağlık sektörünün sorunlarını ele almayı hedefleyen reform stratejileri en az 5 alanda programlanmalı: a) kaynak seferberliğinin ve tahsisatının iyileştirilmesi, b) sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması, c) sağlık hizmetlerine olan talebin artırılması ve bu hizmetlerin daha çok kullanılır hale getirilmesi, d) sağlık hizmetlerinin üretilip sunulmasındaki verimliliğin iyileştirilmesi, e) sağlık hizmetlerinin klinik etkinliğinin iyileştirilmesi. 

5.      a) Zorunlu evrensel sosyal sağlık sigortası ve isteğe bağlı tamamlayıcı özel sigorta. Çalışma Bakanlığı’ na bağlı özerk bir organizasyon (Sağlık Fonu) kurulması, SSK ve Bağ-Kur’un  devam etmesi, toplanan primlerin  Sağlık Fonu’na aktarılması, tüm  memurların Sağlık Fonu’na üye olup, sağlık sigortası primi ödemesi , Emekli Sandığı’nın, tüm sağlık primlerini, bu Fon’a aktarması; Yeşil Kart’ın, Sağlık Fonu ile birleştirilmesi, devletin ödeyemeyenler adına prim yatırması… b) Temel hizmetler paketi hazırlama ve kamu harcamalarını hedef alma. Ana-çocuk ölüm ve hastalanma oranını düşürmek için, sağlık hizmetlerinin, temel hizmetler paketi çerçevesinde sunulması; sağlık personelinin yoksulların yaşadığı yerlerde çalışması için, teşvik stratejileri geliştirilmesi (ekstra ücret, daha kısa görev süresi, kıtlık bölgesinde hizmet verdikten sonra görev yerini tercih etme hakkı, uzmanlık programlarına alınma, vb).  c) Devlet hastanelerinin yeniden düzenlenmesi ve daha fazla özerklik tanınması . Sağlık Bakanlığı  ve SSK hastanelerine özerklik tanınması;  Sağlık Bakanlığı hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na bağlı tek bir yasal kurum olarak birleştirilmesi, bu yarı kamulaşmış kurumun Bakanlıktan özerk olması; benzer durumun SSK hastaneleri için de geçerli olması; her iki özerk kurum arasında koordinasyon ve işbirliği olması, bu aşamada personelin devlet memuru kalması; ikinci aşamada, her tesise ayrı ayrı özerklik tanınması, her tesisin kendini yönetecek kapasiteye sahip olması, tüm personelin sözleşmeli olması.  d) Kurumsal sorumlulukların birleştirilmesi ve yeniden tanımlanması. Sağlık Bakanlığı ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı  arasındaki ilişkinin gözden geçirilmesi; Sağlık Bakanlığı’nın başlıca görevinin politika hazırlamak ve düzeni denetlemek olması ve kalite kontrolü ile tüketici eğitimi ile ilgilenmesi; sağlık sektörü için önceliklerin belirlenmesi, kalitenin izlenmesi ve düzenlenmesi, kurumların akreditasyonu, uzmanlara lisans verilmesi, sigortanın düzenlenmesi ve denetimi, halk sağlığı işlevlerinin yönetimi, salgın hastalıkların gözetimi gibi işlevleri öncelikle üslenmesi; Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın da evrensel sağlık sigortası sisteminin yönetimi ve işlevlerine denetim ve rehberlik sağlaması.e) Temel sağlık hizmetlerinin kuvvetlendirilmesi. Bu maddenin çıkış noktası; temel sağlık hizmeti sunan kişilerin konumunu iyileştirmektir. “Temel sağlık uzmanları”na , temel hizmet paketini sunarken, hem evde hem hastanede bakılan, hastaların tedavisinde çeşitli sağlık hizmeti sektörlerinin bütünleştirilmesini sağlayacak imkanlar verilmesi” şeklinde tanımlanan hedef, “bunu başarmanın bir yolu; aile hekimliği kavramının ve uygulamasının benimsenmesidir” denilerek, netleştirilmektedir. Proje iki aşamada ele alınarak; “Birinci aşamada, yasal ve kurumsal şartların yerine getirilmesi (3-5 sene); ikinci aşamada reform tedbirlerinin fiili uygulanması” diye “hat” çizilmektedir. (Dünya Bankası; Türkiye, Yaygınlığı ve Verimliliği İyileştirmek Amacıyla Sağlık Sektöründe Yapılan Reformlar)