Dr. Esat Kıter*
*Uzm.; Ortopedi ve Travmatoloji,
Serbest Hekim
1895 yılında askeri bir baloda davetliler arasında, Doktor
Sir Robert Jones da bulunmaktadır. Dans sırasında Bay Jones ayağını burkarak
yere düşer ve baloyu terk etmek zorunda kalır.
Bu olaydan yaklaşık yedi yıl sonra Dr. Jones, beşinci metatars
tabanında kırık saptadığı altı olguyu makale biçiminde Annals of Surgery’de
yayınlar. Altı olgudan ilki kendisi olup şanssız kazayı şöyle anlatmaktadır:
"Bir süre önce, dans sırasında ayağım burkuldu ve topuğum yukarıda iken
ayağımın dış kısmı üzerine (inversiyon yaralanması ve ön ayakta adduksiyon
zorlaması) düştüm. Ayağımın orta kısmında bir ağrı hissettim. Öncelikle
peroneus longus tendon rüptüründen kuşkulandım. Bir arkadaşımın yardımı
ile 300-400 metre uzaklıktaki arabama gidebildim. Ertesi gün ayağımı dikkatlice
inceledim ve tendonumun sağlam olduğunu gördüm. Beşinci metatarsımın tabanında
hafif bir şişlik vardı. O bölgede krepitasyon yoktu ancak palpasyonla çok
aşırı ağrı vardı. Gövdemin yükünü parmaklar üzerine verince o bölgede hafif
ağrı oluşuyordu ancak yükü yana doğru kaydırınca ağrı çok artıyordu. Ayak
bileği ekstansiyonda ve ayak parmaklarının fleksiyonda iken beşinci metatars
tabanındaki ağrı kendini belli ediyordu. Topallayarak merdivenleri indim
ve meslektaşım Dr. David Morgan'a gittim ve ondan ayağımın grafisini çekmesini
istedim. Radyolojide, besinci metatars, tabanından ¾ inç (~19mm) uzaklıktan
kırılmıştı."
O zamandan günümüze değin, beşinci metatars tabanında, hatta metafizo-diafizer
bileşkede rastlanan kırıkların bile "Jones kırığı" adı ile anılacağını
Dr. Jones o yıllarda bilmiyordu. Bu terminolojik karışıklığın günümüzde
bile tam olarak aşıldığı söylenemez. Benzer bir karışıklık travma mekanizmasının
açıklanması konusunda da vardır. Beşinci metatars tabanında gözlenen, sıklıkla
"Jones kırığı" adı ile anılan yaralanmaların günümüzde kabul gören sınıflaması
şöyledir:
Beşinci metatars tabanındaki ayrılma yaralanmaları: Peroneus
brevis tendonunun ve lateral fasianın yapışma bölgesi olan beşinci metatars
tabanından ayağın inversiyon yaralanmasında (Çizim 1), bu yapıların gerilmesiyle
bir kemik parçası ayrılarak kopar (Çizim 3).
Sık rastlanan bir yaralanmadır. Radyolojik olarak tam bir ayrılma
ya da kırık oluşmayabilir. Bulgular kırık bulgusu gibidir.
Bu tür yaralanmalar sıklıkla konservatif olarak tedavi edilmektedirler.
Tam ayrılma yoksa ya da ayrılma olmasına karşın hekim endikasyonunu koyarsa
alçılı immobilizasyona gerek kalmadan elastik bandaj ile tedavisi yapılabilir.
Çizim 1.
İnversiyon yaralanması. Bu yaralanma mekanizması ile Parenous brevis tendonu
ve lateral plantar fasya gerilmesi ile beşinci metatars tabanında ayrılma
(avulsiyon) kırığı oluşur.
Jones kırığı: Ayrılma kırığı gibi tabanda gözlenmeyen ancak metafizo-diafizer
bölgeyi de geçmeyen beşinci ve dördüncü intermetatarsal ekleme doğru uzanan
kırık biçimidir (Çizim 3). Gerçek Jones kırığı olarak kabul edilir. Yaralanma
mekanizması ayrılma kırığı ile benzerlik gösterirse de bu kırığın oluşumunda
beşinci metatars tabanına binen adduktor (ön ayağı içe iten) momentin etkisi
vardır. (Çizim 2).
Çizim 2. Ayak
lateraline daha fazla yük gelmekle birlikte mekanizma olarak beşinci metatarsa
binen adduktor moment "Jones kırığı"nın oluşumda rol oynar.
Bu kırık tam olarak bir inversiyon yaralanması değildir. Dr. Jones'un
makalesindeki olguların bir kısmının "ayrılma yaralanmaları" grubunda olması
olasıdır. Açıkçası Dr. Jones'un makalesi bu konunun irdelenmesi, radyolojik
bulguların değerlendirilmesi açısından yeterli veriyi sağlamamaktadır.
Benzer travmalar sonrası oluşan ve aynı klinik bulgularla kendini gösteren
bu iki yaralanma yüzyılımızın başından beri "Jones kırığı" olarak anılmıştır.
Stres (yorgunluk) kırığı: Beşinci metatars tabanındaki
kırıklar sınıflamasının son olarak stres kırığı yer alır. Genellikle sporcularda,
dansörlerde vb. genç bireylerde yineleyen mikrotravmaların sonucu ve sıklıkla
belirgin bir travma gerekmeden oluşan kırıklardır. Metatarsın tabanından
uzak bölgede oluşurlar.
Yerleşimi ve oluş mekanizması açısından diğer yaralanmalardan
kolaylıkla ayrılır. Bu tür akut yaralanmalara (stres kırıkları dışında)
özellikle sportif etkinlikler sırasında sıklıkla rastlanmaktadır. Dikkatli
bir inceleme ile o bölgedeki kemik patolojisini tanımak kolaydır.
Ancak masum bir ligamentöz yaralanma ile karışabilir. Bazı olgular bu nedenle
birkaç gün geçtikten sonra ayağın lateral kısmında artan şişlik ile birlikte
geçmeyen ve özellikle yük verince ayak lateraline yayılan ağrı yakınması
ile hekime başvurmaktadırlar. Beşinci metatars tabanına yapılan palpasyonla
elde edilen ağrı kırık lehine bir bulgudur. Krepitasyon alınabilir (kırık
tipine bağlı). Kesin tanı radyografik olarak konulur.
Ayrılma yaralanması ve Jones kırığının tedavisi birbirinden farklılıklar
gösterir. Ayrılma yaralanması yukarıda söz edildiği gibi basit konservatif
(alçı, bandaj vb.) yöntemlerle başarı ile tedavi edilirken, Jones kırığı
günümüzde artan bir sıklıkla cerrahi girişimlerle tedavi edilmeye başlanmıştır.
Bunun en büyük nedeni Jones kırığında kaynamama ve yeniden kırılma riskinin
fazla olmasıdır. Kırığın tanımlanmasında kullanılan terminoloji bu nedenle
daha önemli olmuştur.
Ayak iskeletinin
(Ossa pedis) dış-yan taraftan görünüşü. Sobotta/Becher İnsan Anatomisi
Atlası 1. Cilt, Sayfa89
Tablonun akut, bulguların belirgin olduğu kırık olgularında tanının
kolaylıkla konulabileceğini belirtmiştik. Ancak, bir spor yaralanmasının
ardından, ayağının sıradan bir biçimde burkulduğunu düşünen ve evde bulduğu
bazı pomatları sürmesine karşın yakınmalarının özellikle de lateral ayak
ağrısının geçmediğini belirten bir hastanın değerlendirilmesinde beşinci
metatars tabanında kemiksel bir yaralanma olabileceği unutulmamalıdır.
Ağrı eşiği yüksek bir çok olgu yukarıdakine benzer bir tablo ile karşımıza
çıkmaktadırlar. Bu olgular hekimden bazı önerilerle birlikte ilaç tedavisi
beklerken, kırık tanısı ile (büyük bir şaşkınlık içinde) alçılı immobilizasyona
ya da yukarıda aktarıldığı gibi gittikçe artan bir sıklıkta cerrahi girişime
gitmektedir. |