1115-2007
03.07.2007

TABİPODASI BAŞKANLIĞI'NA

İlgi:05.06.2007tarih ve 954-2007 sayılı genelgemiz.

25.05.2007tarih ve 26532 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu SağlıkUygulama Tebliği ve Maliye Bakanlığı Tedavi Yardımına İlişkin UygulamaTebliği'nin kimi hükümlerinin iptali ve yürütmesinin durdurulması talebi ileBirliğimizce Danıştay nezdinde dava açılmıştır. Dava metnine Türk TabipleriBirliği'nin www.ttb.org.tr adresindenulaşılabilir.

Bilgilerinizesunar, çalışmalarınızda başarılar dileriz.

Saygılarımızla,
TTB Merkez Konseyi a.
Dr.Altan Ayaz
Genel Sekreter

YürütmeninDurdurulması ve Duruşma İstemlidir

DANIŞTAY BAŞKANLIĞI'NA

DAVACI :Türk Tabipleri Birliği

VEKİLİ :Av.Mustafa GÜLER - Av.Ziynet ÖZÇELİK

StrazburgCaddesi 28/28 Sıhhiye 06430 Ankara

DAVALI :Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı - Balgat / Ankara

D.KONUSU :Resmi Gazete'nin 25.05.2007 tarih ve 26532(mükerrer) sayılı nüshasında yayımlanarak yürürlüğe girmiş olan Sosyal GüvenlikKurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin aşağıda belirtilen hükümlerinin iptali veyürütmesinin durdurulması, incelemenin duruşmalı olarak yapılması istemidir.

YAYIM TARİHİ :25.5.2007

AÇIKLAMALAR :

Resmi Gazetenin 25.05.2007 tarih ve 26532 sayılı nüshasındayayımlanarak yürürlüğe girmiş olan SosyalGüvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nde bütün emekliler, SSK veBağkur'a bağlı olarak çalışanlar; bunların bakmakla yükümlü olduklarının gereksinimduydukları sağlık hizmetlerinin nerelerden alınabileceği, sağlık hizmetlerininsunulmasında uyulması gereken kurallar ile bu hizmetler için Sosyal GüvenlikKurumu tarafından yapılacak ödemelerin miktarları hakkında düzenlemeleryapılmıştır.

Bu düzenleme, Sosyal GüvenlikKurumu Kanunun 41. maddesinin 3. fıkrasındaki "Kurum, kanunla yerine getirmekle yükümlü olduğu hizmetlerinuygulanmasına ilişkin hususları duyurmak amacıyla tebliğ çıkarmaya yetkilidir."hükmüne dayalı olarak yapılmıştır. Ancakdava konusu Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği ile kamu çalışanlarıile yeşil kartlılar ve bunların bakmakla yükümlü bulundukları kişiler dışındaki-neredeyse- bütün toplum kesimlerinin sağlık hizmetine erişim kurallarıdüzenlenmiş; Anayasal dayanağı bulunan sağlık hakkına hukuksal ve bilimseldayanağı olmayan sınırlandırmalar getirildiği gibi hekimin tedaviyi tayin hakkıda kısıtlanmış; aynı konuda daha önce verilmiş bulunan Danıştay kararlarınaaykırı düzenlemeler yapılmıştır.

Hukuka aykırı düzenlemeler vebunların hukuka aykırılık gerekçeleri aşağıda ayrıntılı olarak tartışılacakolmakla birlikte, iptali istenilen düzenlemeleri sonuçları bakımından aşağıdaki başlıklar altında toplayabiliriz:

• Reçetelere teşhis yazılması zorunlu tutularak hastaların mahremiyet hakkı ihlal edilmektedir.
• Acil hallerde tedavi bedelinin hasta tarafından karşılanması, sonrasında Kurum'dan talep edilmesi yönündeki düzenleme ile hastanın acil tedaviye erişimi dahi kısıtlanmaktadır.
• Özellikle tetkik ve tahlil işlemlerinin dışarıdan satın alma suretiyle gördürülmesi hastaların nitelikli hizmet almasının önünde engeldir.
• Toplumun çoğunluğu tarafından sık karşılaşılan bir çok hastalıkta, hastalığın tedavi süresinin zorunlu kıldığı miktarda ilacın hasta tarafından alınması hakkı özellikle antibiyotikler bakımından ortadan kaldırılmıştır.
• Sevk zinciri ortadan kaldırılarak, birinci basamakta tedavi olması gereken hastaların ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında gereksiz yığılmalarına ve ileri tedavi alması gereken hastaların bu sağlık hizmetine ulaşımına engel olunmaktadır.
• Organ nakli ile ilgili getirilen düzenleme ile ülkemizde zaten kısıtlı olan organ bağışı / nakli daha da zorlaştırılmıştır.

Sağlık hizmetine erişim venitelikli sağlık hizmeti alma hakkı, uluslararası sözleşmelerde ve anayasamızdaözellikle vurgulanan yaşam hakkının en önemli bileşenidir.

Temel haklar doğumlakazanıldığı ve herkes için geçerli olduğundan çalışanlar, emekliler ve bunlarınbakmakla yükümlü olduklarının da yaşam hakkı ile nitelikli sağlık hizmetineerişim hakkına sahip olduklarında kuşku bulunmamaktadır.

Sosyal Güvenlik Kurumu, SağlıkUygulama Tebliği ile sağlık hizmeti sunum kurallarına, hiçbir bilimsel gereklilikle açıklama olanağı bulunmayan hukuka aykırımüdahalelerde bulunmaktadır. Yukarıda özet olarak belirttiğimiz sonuçlara yolaçan düzenlemeler ile hukuka aykırılık nedenlerini aşağıda ayrıntılı olarakdeğerlendireceğiz.

I- GENEL OLARAK HUKUKA AYKIRILIK NEDENLERİ

A- İptali İstenilen düzenlemeler,sağlık hizmetine ulaşma, sağlık hizmetini zamanında ve gerektiği kadar almahakkının özünü zedelemektedir.

İnsan Hakları EvrenselBildirgesi'nin 25. maddesine göre herkesin kendisinin ve ailesinin sağlık (...)ve tıbbi bakım hakkı vardır.

Avrupa Sosyal Şartı'nın"Sağlığın Korunması başlıklı 11. maddesine göre taraf Devletler herkesinulaşılabilecek en yüksek sağlık düzeyinden yararlanmasını mümkün kılacak hertürlü önlemden yararlanma hakkına sahip olduğunu kabul etmiş ve sağlığınkorunması hakkının etkin biçimde kullanılmasını sağlamak üzere, ya doğrudanveya kamusal veya özel örgütlerle işbirliği içinde, diğer önlemlerin yanısıra, sağlığın bozulmasına yol açan nedenleri olabildiğince ortadankaldırmayı taahhüt etmişlerdir.

Anayasanın 17. maddesiuyarınca herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkınasahiptir. Yine Anayasanın 56. maddesi uyarınca Devlet, herkesin hayatını, bedenve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak amacıyla sağlık kuruluşlarını tekelden planlayıp hizmet vermesini düzenler.

Anayasanın 56. maddesindeDevlet'in herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamaködevi belirtildiğinden ‘normlar hiyerarşi uyarınca altta yer alan bütündüzenlemelerin bu amaçlara ulaşmaya elverişli hükümler içermesi gerektiğikonusunda duraksamaya yer yoktur.'[1]

"Kişinin yaşama hakkı,maddî ve manevî varlığını koruma hakkı;birbirleriyle sıkı bağlantıları olan,devredilmez, vazgeçilmez temel haklardandır.Bu haklara karşı olan her türlüengelin ortadan kaldırılması da devlete ödev olarak verilmiştir. Güçsüzlerigüçlüler karşısında koruyacak olan devlet, gerçek eşitliği sağlayacak,toplumsal dengeyi koruyacak, böylece gerçek hukuk devleti niteliğineulaşacaktır. Hukuk devletinin amaç edindiği yaşama hakkının korunması, sosyalgüvenliğin sağlanmasıyla gerçekleşecektir. Sosyal güvenliği sağlayacak olankuruluşların yasal düzenlemelerinin, "yaşama hakkı ile maddi ve manevîvarlığı koruma haklarını" zedeleyecek veya ortadan kaldıracak hükümleriçermemesi gerekir. Bu konuda düzenlenen uluslararası kurallar da aynı amacayönelik hükümler taşımaktadır. 16.6.1989 günlü, 3581 sayılı Yasa'yla onaylananAvrupa Sosyal Güvenlik Sözleşmesi'nin 13. maddesi de hastalık durumunda gerekliolan tüm bakımların sağlanmasını öngörmektedir." [2]

224 sayılı "Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi HakkındaKanun'un 2. maddesinin 2. fıkrasında sağlık "yalnız hastalık vemaluliyetin yokluğu olmayıp bedenen ruhen ve sosyal bakımdan tam bir iyilikhali" olarak tarif edilmiştir. Sağlık Bakanlığı, Teşkilat ve GörevleriHakkında 181 Sayılı Kanun Hükmünde Kararname'nin 1 ve 2. maddeleri uyarınca,halka sağlık hizmetlerini ulaştırmak, 224 sayılı Yasa'daki sağlık tarifineuygun olarak, herkesin hayatını bedenen, ruhen ve sosyal bakımdan tam iyilikhali içinde sürdürmelerini sağlamak için her türlü tedbiri alacaktır.

Belirtilen kural düzenlemelerin tamamında bireylerin sağlık hizmetineerişiminin önündeki engellerin kaldırılmasını istemenin bireyler için hakniteliğinde olduğu, kuralların pozitif norm oluşturması sebebiyle bireylerinsağlık hizmetine ulaşabilmelerini sağlayacak düzenlemeler yapmanın da Devletiçin bir görev olduğu açık ya da örtülü biçimde vurgulanmıştır.

Her ne kadar Anayasa'nın 65. maddesinde Devlet'insosyal ve ekonomik alanlardaki görevlerini bu görevlerin amaçlarına uygunöncelikleri gözeterek mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerinegetireceği, bu Tebliğ ile yapılan düzenlemenin de bu sınırın belirlenmesiolduğu savunulabilir ise de dava konusu Tebliğ ile getirilen sınırlamalarınAnayasa'nın özellikle 17 ve 56. maddeleriyle Devlet'e yüklenen görevlerinamaçlarına uygun olmadığı gibi hiçbir bilimsel temelinin de bulunmaması anılansavunmayı haksız kılmaktadır. Anayasa Mahkemesinin Sosyal Sigortalar Yasasındayapılan tedavi süresinin 18 ayla sınırlandırılmasına ilişkin kuralın Anayasa'yaaykırı olduğunu belirlediği bir kararında da vurgulandığı üzere "...60. maddede belirtilen sosyal güvenlikhakkı, yine Anayasa'nın 17. maddesinde düzenlenen "yaşama, maddi ve manevive varlığını koruma hakkı" ile çok sıkı bağlantı içindedir. Dolayısıyladevlet ekonomik ve sosyal alandaki görevlerini yerine getirirken uygulayacağısınırlamalarda "yaşama hakkını" ortadan kaldıran düzenlemeleryapamayacaktır."[3]

Devletin çalışanlar, emekliler ve bakmakla yükümlü olduklarınıngereksinim duyduğu sağlık hizmetlerini bilimsel gereklilikler dışında birsınırlamaya tabi tutmasını olanaklı kılan bir kural, üst hukuk normlarında yeralmamış iken, Tebliğ ile sağlık hizmet sunumunun sadece parasal yönünügözeterek kısıtlamalarda bulunulması bütünüyle hukuka aykırıdır. Bu nedenle SağlıkUygulama Tebliği ile hastaların kimi tedavi seçeneklerine erişmelerinizorlaştıran, sınırlayan ya da tümüyle ortadan kaldıran düzenlemeler öncelikleyukarıda belirttiğimiz yaşam hakkına, sağlık hizmeti alma hakkına ve devletinbu alandaki ödevlerine ilişkin normlara aykırılık taşımaktadır.

Ayrıca belirtmek gerekirki, söz konusu Tebliğ kapsamında bulunan iştirakçi ve sigortalıların herbirinin tâbi olduğu farklı yasal düzenlemeler mevcut olup bu düzenlemelerdegereksinim duyulan sağlık hizmetinin karşılanacağı belirtilmiş bulunmaktadır.

Bu çerçevede, Anayasa'dadevletin sosyal niteliğinin belirtilmiş olması hususu ve yasa hükümlerindemevcut düzenlemeler karşısında Tebliğ ile sağlık hizmetinin eksınırlandırmalara tâbi tutulması hukuka aykırıdır.

B- Düzenlemeler, hekimlikmesleğinin uygulanmasına ilişkin hukuksal normlara da aykırıdır

Dava konusu Tebliğdebilimsel gerekliliklere aykırı olarak birçok ilacın yazılabilmesinde uzman/pratisyenhekim ayrımı yapılmış, pratisyen hekimlerin reçete yazma yetkilerine kısıtlamagetirildiği gibi, bazı uzmanlık dalları da kendi uzmanlık alanındakihastalıkların tedavisi ile ilgili ilaçları yazamaz hale gelmiştir.

Davalı İdareninhazırladığı Tebliğde iptalini istediğimiz hükümlerle getirilen ayrımın bilimselnedenleri olmadığı gibi İdarenin böylesi bir düzenlemeyi yapma yetkisi debulunmamaktadır. Zira Sosyal Güvenlik Kurumu Kanununun 41.maddesindeki "Kurum, kanunla yerine getirmekle yükümlüolduğu hizmetlerin uygulanmasına ilişkin hususları duyurmak amacıyla tebliğçıkarmaya yetkilidir." hükmüne göre davalı Kurumun tebliğ konusuyapabileceği alan hekimlik yetkisinin kapsamı değil ancak sigortalılara hangiçerçevede sağlık hizmeti ‘satın alınacağı'; bir başka ifadeyle özel hukuksaldüzenlemelerle yetkisi tanımlanmış olan hekimlerin hizmetinin hangi kısmını ‘satınalacağıdır'. Hangi hekimin, hangi tedaviyi ne şekilde uygulayacağını saptamak,tedaviye ilişkin kurallar ve süreler koymak davalının görev ve yetki alanınınbütünüyle dışındadır.

Hekimin görevve yetkisinin düzenlendiği 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzıİcrasına Dair Kanun 1.maddesi;

"Türkiye Cumhuriyetinde hekimlikyapmak ve her ne suretle olursa olsun hasta tedavi edebilmek için Türkiye TıpFakültesinden diploma almak ve Türk olmak gereklidir"

derken 8.maddesinde,

"Türkiye'de hekimlik yapmak içinbu yasada gösterilen nitelikleri haiz olanların genel olarak hastalıklarıtedavi hakkı vardır"

hükmü ile Tıp Fakültesi mezunuhekimlerin hasta tedavi ve dolayısı ile reçete düzenleme yetkisinin kapsamıbelirtilmiştir.

Aynışekilde 19.2.1960 gün ve 4/12578 Sayılı Tıbbi Deontoloji Tüzüğü'nün6.maddesinde de:

"Tabip(...), sanat vemesleğini icra ederken,hiçbir tesir ve nüfuza kapılmaksızın, vicdanı ve meslekikanaatına göre hareket eder.

Tabip(...), tatbik edeceğitedaviyi tayinde serbesttir."

denilerek hekimlerin,uygulayacakları tedaviyi tesbit ederken sadece mesleki bilgisi ve vicdanı ilesınırlanmış olduğunu belirtmektedir. Bilindiği üzere, reçete yazmak tedavininayrılmaz bir parçasıdır. Hastalıklara teşhis koyma hakkına sahip olan hekimin ohastalığı tedavi için gerekli ilaçları reçete etme yetkisinin olmadığınınkabulü mümkün bulunmadığı gibi tebliğ düzeyindeki bir düzenleme ile bilimselkurallara ve üst hukuk normlarına aykırı düzenleme yapılması da hukukaaykırıdır.

2006yılı Tedavi Yardımı Uygulama Tebliğinin iptali istemiyle açılan davada hekimintedaviyi tayin hakkına getirilen bilimsel ölçütü bulunmayan sınırlamalarıniptali istemi ile ilgili olarak Danıştay 5. Dairesinin kararında da[4] "...mevzuat hükümleri birlikte değerlendirildiğinde,hekimin hastasına uygulayacağı tedaviyi belirlerken mesleki bilgisi ve vicdanıile hareket edeceği; hastalıklara tanı koyma hakkına sahip olan hekimin, bununiçin gerekli bilimsel yolları kullanacağı; tedavi edilen bir hastanıniyileşmesini sağlayacak ilaçların reçetelenmesinin, hastaya uygulanan tedavininayrılmaz bir parçası olduğu ve hekimin o hastalığı tedavi için gerekli ilaçlarıreçete etme yetkisinin de bulunduğu sonucuna ulaşılmaktadır. ... Birinci basamaksağlık kuruluşlarında görev yapan ve görev yaptıkları sağlık merkezlerininülkedeki yaygın teşkilatından dolayı hastaların büyük bir çoğunluğunun tanı vetedavisini gerçekleştiren pratisyen hekimlere de anılan düzenlemelerde yerverilmediği görülmektedir.

Hastalıklara tanıkoymak hak ve yetkisine sahip bulunan bir hekimin o hastalığın tedavisi içingerekli ilaçları reçete etme hak ve yetkisinden yoksun bırakılması, (bir başkadeyişle, tedavinin ayrılmaz bir parçası niteliğinde olan reçete yazma hakkınıkullanamaması), hekim tarafından yerine getirilen sağlık kamu hizmetininniteliği ile de bağdaştırılamaz." gerekçesine yer verilerek bilimsel temelihukuken geçerli ve somut bilgi ve belgelerle ortaya konulmaksızın getirilmişolan kısıtlamalar hukuka aykırı bulunmuştur.

C-Sağlık hizmetlerinde ‘sevkzinciri' hukuka ve hizmet gereklerine aykırı olarak dava konusu Tebliğ ileortadan kaldırılmaktadır

Başta BirleşikKrallık, İrlanda, İskandinav ülkeleri, Finlandiya gibi ülkelerde pratisyenhekim temelinde oluşturulmuş sevk zincirleri yerleşiktir. Diğer ülkelerebaktığımızda, Hollanda'da aile hekimliği üzerinden sevk zinciri bulunmakta;İtalya ve İsviçre'de de basamaklar üzerine planlanmış bir sevk sistemiyürürlüktedir. İsrail'de ise yasa koyucu sevk zinciri kurulup kurulmayacağınıilgili sosyal güvenlik kurumlarına bırakmış olmakla birlikte İsrail'in en büyüksosyal güvenlik kurumunda da sevk zinciri uygulanmaktadır. Öte yandan bazıülkeler sevk zinciri sistemini getirmeye çalışmaktadır. Örneğin Almanya'da2004'ten beri sosyal güvenlik kurumlarının hak sahiplerine sevk zinciri önermezorunluluğu mevcuttur. [5] İspanya'da da 2000'lerdenitibaren sevk zincirini yerleştirme çabaları sürmektedir.[6]

1970'liyıllarda Dünya Sağlık Örgütü yöneticileri tarafından ortaya atılan "temelsağlık hizmetleri" kavramı ve "2000 yılına kadarherkes için sağlık" fikrinin geliştirilmesi, Dünya'da uygulanan sağlıksistemlerinin değerlendirilmesi ve ulusal sağlık hizmet ve sistemleri içindetemel sağlık hizmetlerinin yer alması için yapılabileceklerin saptanmasıamacıyla WHO tarafından Kazakistan'ın başkenti Alma Ata'da bir konferanstoplanmıştır. Konferansa 134 ülkenin delegelerinin katılımı dışında 64uluslararası organizasyonun temsilcileri de katılmıştır. Konferans sonundayayınlanan Bildirge günümüzde de geçerliliğini korumakta olup[7]gelişmekte olan ülkelerde sağlık sorunlarının toplumsal çözümü için yapılmasıgerekenlerin ipuçları bu Bildirge'de mevcuttur.[8]Bu Bildirge ile Dünya Sağlık Örgütü ve UNICEF diğer uluslararası örgütlerlebirlikte tüm çok ve iki ortaklı kuruluşları ve hükümet-dışı örgütleri, parasalkaynak sağlayan kuruluşları, tüm sağlık görevlilerini ve tüm dünya toplumlarınıtemel sağlığa karşı olan ulusal ve uluslararası yükümlülüklerini, özelliklegelişmekte olan ülkelerde desteklemeleri ve artan teknik ve parasal desteği bumaksatlara yöneltme ve aynı şekilde konferans yine, tüm yukarıda isimleribelirlenmiş kuruluşları, temel sağlığı, bu bildirinin içeriği ve ruhuna uygunolarak başlatmak, geliştirmek ve devam ettirmek için işbirliğine çağırılmıştır.

Basamaklandırılmışsağlık hizmetinin ülkemizdeki temel normu, Alma Ata Bildirgesinden daha önceyürürlüğe girmiş olan ve bu Bildirge ile uyumlu hükümler içeren, 224 sayılıSağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanundur. Söz konusu Kanun'unamaç maddesinde belirtilen "İnsan Hakları Evrensel Beyannamesinde bir hakolarak tanınan sağlık hizmetlerinden faydalanmanın sosyal adalete uygun birşekilde ifasını sağlamak" amacıyla Türkiye'nin en ücra köşesinde dahi kurulmuşbulunan, en kolay erişilebilen, bölgesinde bulunan bireylerin sağlık ve yaşamkoşullarını bilen birinci basamak hekimleri (pratisyen hekimler), sağlık sorunlarının % 90-95'ini bir üst basamağasevk yapmaksızın çözme bilgi birikimi ve yeteneğine sahiptirler.

TürkiyeCumhuriyeti ile Dünya Sağlık Örgütü arasında 27.8.1984 tarihinde Temel SağlıkHizmetleri Programı Anlaşmasında da Alma Ata Bildirisi temel alınarak temelsağlık hizmetleri örgütlenmesinin önemi belirtilip ülkemizde uygulamayakonulmasına ilişkin ilkeler belirlenmiştir.[9]

Ülkemizde, günümüzde,yaklaşık 50.000 pratisyen hekim görev yapmaktadır. Ülkemiz sağlık sistemibirinci basamak (sağlık ocakları), ikinci basamak (yataklı tedavi kurumları) veüçüncü basamak (eğitim ve araştırma hastaneleri) şeklinde yapılandırılmış;bireylerin anılan basamaklara uygun biçimde sağlık kurum ve kuruluşlarınabaşvurmaları, gerektiğinde bir üst basamağa sevk edilmeleri ile tedavilerininsağlanması biçiminde ortaya çıkan bir sağlık sistemi öngörülmüştür.

Bütün çağdaşsağlık sistemlerinde birinci basamak sağlık hizmetleri güçlendirilmekte, buradaçalışan hekimlerin yetkileri arttırılıp sorunların mümkün olduğunca buradaçözülmesi; ancak burada çözülemeyen sağlık sorunlarının hastanelere taşınmasıiçin çaba gösterilmektedir. Hem hastaların kolay ulaşabilmesi hem de bir üstbasamakta oluşacak yığılmanın önlenmesiyle hizmetin gerektiği gibi sunulmasınınsağlanabilmesi sebebiyle sevk zinciri uygulanması kamu yararı ve hizmetgereklerine bütünüyle uygundur.

SosyalSigortalar ve Genel Sağlık Sigortasının TBMM'ye sunulan gerekçesinde de açıkçavurgulandığı üzere "Birinci basamak yerine çok daha pahalı olanikinci ve üçüncü basamak sağlık tesislerinin kullanılması, harcama düzeyiniartırmaktadır."[10] "Bunedenle sağlık hizmetinden yararlanmak isteyen kişilerin acil haller, iş kazasıve meslek hastalığı dışında öncelikle aile hekimlerine veya birinci basamaksağlık hizmet sunucularına ve tıbben gerekli görülmesi halinde sıra ile ikincive üçüncü basamak sağlık hizmeti sunan sağlık kurum ve kuruluşlarına başvurmasıöngörülmektedir. Bu düzenleme ile sağlık hizmet sunucularının tıbbî ihtiyaç vedurumlara göre ayrıştırılmamış ve gereksiz başvurularla gerçek görevleriniyerine getirememelerine ve yersiz yığılmalara engel olunması, sağlıkhizmetlerinin daha etkili ve verimli sunulması planlanmaktadır."[11]

BirleşmişMilletler tarafından düzenlenen konferanslarda gelişmekte olan ülkelerin sağlıksistem sorunlarının çözümü için sistem olarak önerilen; gelişmiş ülkelerinbirçoğunda uygulanan, bir kısmında uygulanmaya çalışılan; ülkemizde deyıllardır politik destek eksikliğinin yarattığı yoksunluklara karşın büyükfedakarlıklarla yaratılan nisbi başarılarla uygulanan basamaklandırılmış sağlıksisteminden, hiçbir haklı gerekçe ortaya konulmaksızın, vazgeçilmektedir.

Hukuksal altyapısı mevcut olmakla birlikte yıllardır tıbbi alt yapısının oluşturulmasındankaçınılarak zayıflatılan birinci basamak sağlık kurumlarının geliştirilmesiyleçağdaş ve ekonomik sağlık hizmetinin sunulmasının sağlanması yerine bütünüylepahalı ve hizmet gereklerine uygun düşmeyen kuralsız sağlık sistemigetirilmiştir. Öyle ki, basit bir baş ağrısı şikayeti olan hasta doğrudan, her bakımdan en üst tıbbiişlemleri yapmak üzere donatılmış üçüncü basamak sağlık kurumuna, eğitim vearaştırma hastanelerine, başvurabilecektir. Bir yanıyla özgürlük gibi görünenbu durum aslında birinci basamakta çözülebilecek bir rahatsızlığın üçüncübasamakta çözülmesi sebebiyle hizmetin pahalılaşmasının yanı sıra gerçektenüçüncü basamak sağlık hizmetine gereksinim duyanların bu hizmete erişmelerininönünde engel de oluşturacaktır.

"Hastalar giderek, malın satıcısına parakazandıracak bir müşteri rolüne girmektedir. Pazar koşullarına göre "en iyimüşteri" en çok para kazandırabilecek olan müşteridir. Bu koşullar altındahastalar belki bir "müşteri"nin alacağı iyi hizmeti alabilecek ancak "hasta birinsan" olarak gereksindiği tıbbi bakımı alamayacaktır. Ekonomik rekabetartıkça, hastalardan daha fazla alım gücü beklenecektir. Bu durum, daha fazlakar etme ticari dürtülerini uyandıracak, hastalar gereksinimlerine uygun değil,isteklerine uygun bakım alacaklardır. Tıp konusunda ehil olmayan hastalar,tıbbi nitelikten ne anlaşılması gerektiğini giderek daha fazla tanımlamayabaşlamışlardır. Bu gelişme, çoğu durumda tıbbi nitelik sorusunu, kısa sürelimemnuniyet düzeyine indirmektedir.[12]

"Bugüne kadarsağlık sistemlerini uygulanmaz yapan en önemli noktanın sevk sistemininuygulanmaması"[13] olduğu genel olaraküzerinde uzlaşılan bir gerçektir. Sağlık hizmetleri basamaklandırılarak,sunulması planlanan tıbbi hizmetlere uygun personel, tıbbi cihaz ve örgütlenmealtyapısı oluşturularak hizmet sunumu sağlanmadığı takdirde kime, nerede vehangi kapsamda hizmet sunulacağının bilinmezliğiyle ya hizmet sunumunda ciddiaksaklık yaşanır ya da her hizmet birimi en üst tıbbi cihaz ve personel iledonatılarak her hastaya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunulur. Birincisindehasta mağduriyetinin, ikincisinde ise kullanılacak kamu kaynağının sınırınınnerede son bulacağı belirsizdir!

Kısacabelirtmek gerekirse, yıllardır ülkemizde yerleştirilmesi için yoğun emekverilen basamaklandırılmış sağlık hizmeti sunumu; yasal altyapısının varlığına,yasal düzenlemelerle yönelimin bu çerçevede olması gerektiğinin belirtilmişolmasına ve objektif bakış açısına sahip akademisyenler tarafından da ülkemizsağlık sorunlarının çözüm yöntemi olarak gösterilmesine karşın sadece ‘hizmetisatın alan' bir Kurumun, varlığına tek başına karar verdiği bir Tebliğ ileortadan kaldırılmaktadır. Ülkemizde kısa zaman sonra yapılacak genel seçimleröncesi popülist bir anlayışla yürürlüğe konulan bu düzenleme idare hukukunun,kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılması temel ilkesi ile kamu yararıve hizmet gereklerine bütünüyle aykırıdır.

D-Sorunları birinci basamakta çözebilmek için pratisyenhekimlerin yetkilerinin kısıtlanması değil geliştirilmesi gereklidir

Basamaklandırılmışsağlık hizmeti ile ilgili açıklamalar ve genel yaklaşımla bağlantılı olarak, birincibasamakta sorunların çözülebilmesi için birinci basamak hekimlerine gerekliyetkinin de verilmesi gereklidir. Aksi takdirde hasta, kolayca ulaştığı hekiminhastalığının tedavisi için yazdığı ilaçları alamadığında, bu ilaçlarınbedelinin ilgili kurum tarafından ödenebilmesi için uzman hekime (hastaneye)başvurması gerektiğinde, birinci basamak sağlık kuruluşuna gitmekten haklıolarak vazgeçecektir. Bu durum ise yukarıda belirtildiği üzere ikinci ve üçüncübasamak sağlık kurum ve kuruluşlarında hasta yığılması sebebiyle gerçektengereksinim duyanların da hak ettikleri hizmeti almalarının önünde engeloluşturacaktır. Bu yönüyle de bilimsel ölçütlere aykırı olarak, genellikleilaçların fiyatlarından yola çıkılarak, pahalı olanların pratisyen hekimlertarafından yazılmasının engellenmesi amacıyla düzenlenmiş olan Tebliğ hükümlerihukuka, kamu yararına ve hizmet gerekleri ile ülkemiz gerçeklerine bütünüyleaykırıdır.

Tebliğ ile getirilen, hekimler arasındareçete yazma yetkisini kısıtlayan düzenlemeler kendi içinde de tutarsızdır.Örneğin, pratisyen hekim ile iç hastalıkları uzmanı arasında reçeteye yazılacakilaçlar konusunda yaratılan farklılık iç hastalıkları dalında uzmanlık eğitimiyapmakta olan lehine de aynen geçerlidir. Bir başka ifade ile pratisyen hekimiken yazılamayan kimi ilaçlar uzmanlık eğitimine başlandığı gün yazılabilirhale gelmektedir.

Ayrıca Tebliğ'de Aile Hekimleri tarafındanreçete edilebileceği belirtilen ilaçlar aile hekimliği uygulamasına geçilenyerlerde Sağlık Bakanlığı tarafından Aile Hekimliği Sertifikası verilentabipler tarafından da yazılabilmektedir[14].Aile Hekimliği 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanunuyarınca Düzce ilinde başlatılmış olup halen 10 ilde deneme uygulamasıyürütülmektedir. Aile hekimliği, aile hekimliği uzmanlarının yanı sıra SağlıkBakanlığı tarafından tanımlanan eğitimialan bütün hekimler tarafından yapılabilmekte; aile hekimliği sistemi sağlıkocaklarının kapatılmasına yönelik olduğundan aile hekimliği eğitimleri asılolarak pratisyen hekimlere yönelik olarak verilmektedir. Ancak bu eğitimhekimin bilimsel yönden ek bilgi yahut becerilerle donatıldığı bir eğitimniteliği taşımamaktadır. Anılan eğitimin içeriğine ilişkin olarak ektesunduğumuz belgelerde de belirtildiği üzere bu eğitimler bütünüyle tıp eğitimidışı konularda verilen meslek için eğitim boyutundadır.

Özellikle pratisyen hekimlerin reçete yazmayetkisine getirilen kısıtlamaların aslında bilimsel hiçbir temelininbulunmadığı, Tebliğin 12.1.1 maddesindeki bu düzenlemeler ile açıkça itirafedilmektedir. Çünkü pratisyen hekimin uzmanlık eğitimine başlaması veya birkaçhaftalık aile hekimliği sertifika kursuna katılması anılan kısıtlamaların kaldırılması için yeterlisayılabilmektedir!

E-Tebliğ kapsamındaki kişiler ilgili yasalarda olmayansınırlamalara maruz bırakılmışlardır

Dava konusuTebliğ, davalı Sosyal Güvenlik Kurumuna devredilen Emekli Sandığı iştirakçileriile yine devredilen Bağ-Kur ve SSK sigortalılarını kapsamaktadır.

5502 sayılıSosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ile adı geçen kurumlar SGK'ya devredilmiş ise deher kurumun hizmet verdiği kesime yönelik işlemlerini düzenleyen ilgili yasalaryürürlüklerini sürdürmektedir. Bu çerçevede 5434 sayılı Yasa, 506 sayılı Yasave 1479 sayılı Yasa halen yürürlükte olup iştirakçi ve sigortalılar budüzenlemelerdeki hak ve yükümlülüklere muhataptır.

SosyalGüvenlik Kurumu, yasal olarak kısıtlama getirilmeyen bir alanda Tebliğ ilesınırlandırma yoluna gitmiş olması sebebiyle bu yöndeki hükümler yetki unsuruyönünden sakattır.

Özellikle acilhallerde başvurulan sağlık kurumlarındaki tedavi giderlerine ilişkin sınırlamaolmak üzere ilgili yasal düzenlemelerde bulunmayan sınırlamaların Tebliğ ilegetirilmiş olması temel haklar arasında bulunan sağlık hakkının hukuka aykırıolarak da kısıtlanması niteliğindedir.

II- İPTALİ İSTENEN TEBLİĞ HÜKÜMLERİ VE HUKUKAAYKIRILIK NEDENLERİ

A- Reçete ve Faturalara teşhisin yazılması zorunluluğugetirilerek hastaların mahremiyet hakkı ihlal edilmektedir.

Tebliğ'in "Reçeteile ilaç kullanım raporu ve ilaç yazım ilkeleri" başlıklı 12.maddesinin "Ayaktan tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi" başlıklı 12.1.1numaralı alt maddesinin ikinci fıkrasındaki "Düzenlenenreçetelerde mutlaka teşhis yer alacaktır. Teşhislerde kısaltmayapılmayacaktır." beşinci fıkrasında da "Teşhisiyazılmayan, ... reçeteler eczaneler tarafından kabul edilmeyecektir." hükümlerineyer verilmiştir.

Hasta HaklarıYönetmeliğinin, "İlkeler" başlıklı 5. maddesinin (f) bendinde[15]hastanın yaşamına ilişkin olarak gizliliğe hürmet edilmesi ana ilkeler arasındasayılmıştır. Aynı Yönetmeliğin 21. maddesinde mahremiyete saygı gösterilmesihususunda çok açık ve ayrıntılı düzenleme yapılmıştır[16].Maddenin(b) bendinde açıkça muayenenin, teşhisin, tedavinin ve hasta ile doğrudanteması gerektiren diğer işlemlerin makul bir gizlilik ortamındagerçekleştirilmesi gereği belirtilmiş; mahremiyete verilen önem sebebiyleeğitim hastanelerindeki asistanların teşhis yahut tedavi sırasında hastanınyanında bulunması hususunda hastadan ayrıca izin alınması zorunluluğugetirilmiştir. Hastanın tıbbi bilgilerinin gizli tutulması hususunda yineYönetmelik'te ayrıca hüküm getirilmiştir.[17]Sağlık hizmet sunumu sebebiyle öğrenilmiş olan bilgilerin açıklanabileceğihususu (istisna) da Yönetmelik'te "kanun ile belirtilmiş" haller olaraksaptanmıştır.

Sevkkağıtlarına, reçetelere, faturalara teşhisin yazılması sonucu, sağlık personelidışından bir çok kişi hastanın hastalığını öğrenecektir. Hastanın tedavigiderinin sosyal güvenlik kuruluşu tarafından karşılanması, hastalığın tedavisisüreci ile ilgisiz kişilerin hastanın durumuyla ilgili bilgileri öğrenmehakkını vermez. Bir başka ifadeyle hastanın tedavisi sürecinde görev almayan yada teşhis ile tedavi arasındaki bağı değerlendirerek gerekli denetimiyapacaklar dışındakilerin kişinin hastalığı ile ilgili olarak bilgi sahibiolmaları -halk sağlığı alanındaki istisnaları dışında- ancak hastanın rızasıylamümkündür. Hasta hakları içinde önemli bir yer tutan mahremiyet ve hastasırrının korunması ilkeleri reçetelere teşhisin açıkça yazılması ile önemliölçüde ihlal edilmektedir.

Kimi zamanöyle hastalıklar ortaya çıkar ki bunların işveren, âmir, eczanedeki kalfa,reçeteyi kaydeden memur, vs. tarafından bilinmesi hastayı sosyal olarakrahatsız eden kişilik haklarına saldırı olarak kabul edilebilecek bir durumdur:Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ilepsikiyatrik rahatsızlıklar bu ihlalin tipik örnekleridir. Birçok ülkede sadece sağlık kuruluşunda vehastanın sadece ve sadece kendisinde kalacak belgelerde hastanın hastalığı ileilgili ayırt edici bilgilere yer verilmekte, bunun dışında geri ödeme ya dailaçla ilgili birimlere gönderilecek nüshalarda bu bilgilere yerverilmemektedir.

Salgınhastalıklar ve kimi önemli hastalıkların ihbarı zaten kanun gereğincezorunludur ve anılan hastalıkların tespiti halinde belli bir prosedür içindeilgili sağlık otoritesine durum bildirilir. Bu tür istisnalar dışında kişininhastalığının herhangi bir yere ya da kurumuna bildirilmesini gerekli kılanyasal bir düzenleme bulunmamaktadır. Hasta Hakları Yönetmeliğinde hastasırrının açıklanabilmesi için yasal düzenleme gereğine işaret edilmiş olmaklatebliğ düzeyindeki bir düzenleme ile hasta (ve kişilik) haklarını daraltan birdüzenleme yapılmasının hukuksal dayanağı bulunmamaktadır.

Hastalarayapılan tedavilerin bedelini ödeyen kurumlar tarafından yapılacak denetim ileilgili olarak, işin uzmanlarının anlayabileceği biçimde kodlama sistemiuygulanabilir. Çağdaş dünyada bu iş için geliştirilmiş ICD-10 kodlama sistemimevcuttur. Böylesine bir uygulamaya gidilmesi yerine reçetelere tam ve açıkteşhisin yazılmasının zorunlu tutulması kabul edilebilir olmaktan uzaktır.

Tebliğ'in 12.1.1numaralı alt maddesinin ikinci fıkrasındaki "Düzenlenenreçetelerde mutlaka teşhis yer alacaktır. Teşhislerde kısaltmayapılmayacaktır." cümleleri ve beşinci fıkrasındaki "Teşhisi yazılmayan..." ibaresi ile hekimlere getirilen zorunluluk hastahakları ile ilgili evrensel kurallara ve Hasta Hakları Yönetmeliğinin 21 ve 23.maddelerine açıkça aykırıdır.

B-Sevk zinciri ortadan kaldırılarak, basamaklandırılmışsağlık hizmeti sunumuna ilişkin düzenlemeler ve bu düzenlemeler ile korunanhasta hakları ihlal edilmiştir.

Çağdaşülkelerde olduğu gibi ülkemiz mevzuatında da sağlık hizmetinin sunulmasındakoruyucu sağlık hizmetlerine özel önem verilmesi ve basamaklandırılmış sağlıkhizmeti sunumu sistemi benimsenmiştir.

Sağlıkhizmetleri, birinci basamak olan sağlık ocaklarından başlanarak hastaneler veeğitim ve araştırma hastaneleri olmak üzere üç ana basamak şeklindedüzenlenmiştir. Kişinin hastalandığında öncelikle birinci basamak sağlıkkuruluşuna başvurması, hekimin gerekli görmesi halinde ikinci ve üçüncü basamaksağlık kurumlarına gidilebilmesi suretiyle sağlık hizmetlerinin maliyetininartışı engellendiği gibi her basamakta gereken şekilde hasta takip vetedavisinin yapılması olanağı da ortaya konulabilmektedir. Bir başka ifadeylebirinci basamakta çözülebilecek sorunların bu basamak atlanarak ikinci veüçüncü basamak sağlık kurumlarına gitmesi durumunda anılan kurumlarınuzmanlaşmış hizmetine asıl ihtiyaç duyanların hizmete erişimi ve buralardannitelikli sağlık hizmeti almaları zorlaşmaktadır.

224sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanunun 12. maddesinde[18]hastanelerin ayakta ya da yatırarak tedavi edeceği hastaların asıl olaraksağlık ocakları tarafından sevk edilen hastalar olacağı belirtilmiş, 13. maddesinde[19] deacil vakalar dışında sağlık hizmeti sunumunda ilk başvuru yerinin sağlık ocağıolması gerektiği hususu düzenlenmiştir.

Hukuksalolarak 224 sayılı Yasa'da düzenlenen ve hizmet gerekleri ile kamu yararına dauygun olan basamaklandırılmış sağlık hizmeti yaklaşımı dava konusu Tebliğ ile tümüyleyürürlükten kaldırılmaktadır.

Tebliğinkısa uygulama zamanında bu açıdan ortaya çıkan sonuçları da -neyazık ki-savımızı desteklemektedir. Zira; Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp FakültesiHastanesinin Tebliğin uygulamaya girmesinden önceki hafta ve uygulandığı ilk haftanın karşılaştırılmasında hastayoğunluğunun yaklaşık %50 oranında artmasına karşın bunun parasal karşılığınındüştüğü görülmektedir! (Ek 7). Diğer üçüncü basamak sağlık kuruluşları ileyapılan görüşmelerde durumun farklı olmadığı; kimi fakülte hastanelerininhizmet standardını düşürmemek için günlük poliklinik sayısına sınırlamagetirdiği ancak tahsil edilen ücretin düşüşü hususunda sorunun ortak olduğuanlaşılmaktadır. Takdir edileceği üzere, üçüncü basamak sağlık kurumlarıniteliği gereği hastalara ileri sağlık hizmeti sunmak üzere yapılandırılmışkurumlardır. Bu niteliklerinin doğal sonucu olarak karşılaştıkları hastalarauygulanan tetkik ve tahlillerin nicelik ve nitelikleri gereği yüksek maliyetlihizmet sunmaktadırlar. Basamaklandırılmış sağlık hizmetinin ortadankaldırılmasıyla bir yandan üçüncü basamak sağlık kurumuna erişim güçleşmiş, öteyandan SGK tarafından yapılan ödemenin azaltılmış olması sebebiyle maliyetlerinkarşılanmasında ciddi güçlükle karşılaşılmaya başlanmıştır.

Bugerekçelerle hukuka, üst hukuk normlarına, kamu yararı ile hizmet gereklerineaykırı olarak sevk zincirini ortadan kaldıran dava konusu Tebliğ'in 3.2.maddesinin"Kurum sağlık yardımlarındanyararlandırılan kişiler, Kurum ile sözleşmesi bulunan birinci, ikinci ve üçüncübasamak sağlık kurum ve kuruluşlarına doğrudan veya sevk edilmek suretiylemüracaat edebilirler." şeklindeki birinci fıkrasındaki "...doğrudan veya..." ibaresinin ikinci veüçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşları bakımından iptalini talep ediyoruz.

C- Sağlık Kurum vekuruluşlarının, bazı hizmetleri dışarıdan satın almak suretiyle hastalarasunmalarına olanak sağlanması hukuka aykırı olduğu gibi hastaların niteliklisağlık hizmeti alma hakkını da engelleyici boyutadır

C1- Sağlık kurum ve kuruluşlarında sağlıkhizmet satın alınması

Dava konusuTebliğ'in 3.2 maddesinin 10. fıkrasına göre "Sözleşmelisağlık kurum ve kuruluşları, bünyelerinde yapılamayan tetkik ve tahlillerihizmet alınması yoluyla başka sağlık kurum veya kuruluşlarından alabilirler."Aynı Tebliğin 24. maddesinin 6. fıkrasına göre de "Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, bünyesinde yapılamayan tetkikve tahlillerini, hizmet alınması yoluyla başka sağlık kurum veyakuruluşlarından alabilir. Kurum ile sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları,laboratuar hizmeti almaları durumunda, hastayı hastane dışına numune almak içingönderemez veya alınan numunenin transferini veya sonucunu hasta veya yakınıaracılığı ile isteyemez. Radyoloji hizmetinin alınması durumunda sağlık kurumubünyesinde bulunmayan görüntüleme hizmetleri için hasta transferi sağlık kurumutarafından yapılmak zorundadır."

Davalı İdaretarafından çıkartılan bu Tebliğ ile sağlık hizmet sunucularının bünyelerindetetkik ve tahlil birimleri kurmak yerine hastalıkların teşhis ve tedavisindezorunlu olarak kullanılan bu hizmetleri dışarıdan satın almalarının önüaçılmıştır. Hizmetin dışsallaştırılmasının, kârlılık bakımından getireceğiavantajlar sebebiyle, özellikle özel sağlık kurum ve kuruluşlarının bu yöndebir eğilim içinde olacağını öngörmek gerçekçi bir yaklaşım olacaktır. Ancakhemen şunu belirtmek gerekir ki bu hizmetlerin dışsallaştırılması, hizmetinniteliğini büyük ölçüde etkileyecek boyuttadır ve bu durum hastaların niteliklisağlık hizmeti almalarını ciddi ölçüde engeller. Laboratuar branşlarının sağlıkkuruluşunun bünyesinde olmaması halinde, en azından, teşhis süresiuzayacağından verilecek tedavi de gecikecektir.

Örneğin çokbasit bir cerrahi girişimde bile hastanın akciğer grafisinin çekilmesi,karaciğer ve böbrek fonksiyonlarına bakılması, HIV ve hepatit taramasınınyapılması ve çok kısa bir süre içinde sonuçlandırılması; sonuca da çok kısa birsüre içinde erişilebilmesi gereklidir.

Laboratuarhizmetinin dışarıdan satın alınması halinde tetkik ve tahlil sonucuna erişimsüresinin uzayacağı tartışmasızdır. Ayrıca kimi zaman yapılacak tetkik içinhastadan alınan kan örneği bozulabilmekte, yeni bir numunenin alınmasıgerekebilmektedir. Hastanın aynı çatı altında bulunmaması halinde tetkikyapacak olan kişilerin yeni bir kan örneğine ulaşması zaman alacaktır. Hastanıntıbbi görüntüleme için başka bir yere sevki de zaman kaybına neden olmasınınyanı sıra hastaya eza verecek, mümkün olduğunca hareket ettirilmemesi gerekenvakalarda kötü sonuçların doğmasına yol açabilecektir. Her ne kadar Tebliğin24. maddesinde "...hasta transferi sağlıkkurumu tarafından yapılmak zorundadır" hükmü mevcut ise de bu hizmet hastanınçekeceği ek külfeti önleyen ya da azaltan bir şey değildir. Bu nedenlerle biyokimya, mikrobiyoloji veradyoloji laboratuarlarının hizmetine gereksinim duyulan bir sağlık hizmetisunan sağlık kurum ve kuruluşları bu birimleri bünyelerinde bulundurmalıdırlar.

Özel sağlıkkurum ve kuruluşları klinikleri, laboratuarlarıyla ve diğer yardımcı birimleriile bir bütündür. Bu hizmetlerin bir kısmının dahi dışarıdan satın alınmasıhalinde, muayene - tetkik - acil müdahale - ameliyat - yoğun bakım - tedavizincirinin tetkik halkası koparılacaktır. Bu durum ise Tebliğin düzenleniş amacınave hasta haklarına aykırıdır. Böyle bir uygulama ile sonuçta, sağlık hizmetininverimliliği ve etkinliği azalacak; tıbbimüdahalede dakikaların önemli olduğu acil vakalarda hastanın kaybedilmesinekadar varabilecek kötü sonuçlar kaçınılmaz olacaktır.

Ayrıca tetkik ve tahlil hizmetisadece ilgili materyal ile sınırlı bir hizmet olmayıp kimi zaman ilgililaboratuar uzmanının konsültasyon hizmetini gerektirir. Zira, laboratuaruzmanının ölçüm sonrası elde edilen sonuçları yorumlaması ve tedaviyi gerçekleştirenhekimle bu sonuçları tartışarak gerektiğinde tanı ve tedaviningerçekleştirilmesine yönelik ek test önerebilmesi aşaması hizmetindışsallaştırılması sebebiyle mümkün olamayacaktır.

Örneğin 30 yaşında günde 5-6 km. koşma alışkanlığı olanbir hastanın aniden başlayan ve birkaç dakika süren göğüs ağrısı ile özel birhastaneye başvurması durumunda ilk akla gelen olasılık kalp krizi olacaktır. Butanının kesinleştirilmesi amacıyla CK, CK-MB, troponin gibi tanısal duyarlılığıyüksek olan tetkiklerin yapılması gerekecektir. Sözü edilen bu tetkiklerinkanda yüksek değerlere ulaşması ise kriz geçirildikten en az üç saat sonraolmaktadır. Hastanın doktora ağrının başlamasından sonra 2 saat içindebaşvurduğu düşünüldüğünde, alınan ilk kan örneğinde tetkiklere ilişkin sonuçlarnormal çıkabilecektir. Bu durum ise yanlış tedaviye yol açacaktır. Ancak birlaboratuar uzmanının hastadan 6 saat sonra yeni bir örnek alınmasını önermesihalinde tanı atlanmamış olacaktır. Budurumda hasta eve gönderilmeyip gözlem altında tutulacak ve zarar görmesiengellenecektir. Aynı şekilde ancak bir laboratuar uzmanının yönlendirmesi ilehastanın spor yapma sıklığı sorgulanıp her gün uzun mesafe koştuğu ortayaçıktığında kas aktivitesinden etkilenmeyen troponin tetkiki istenerek ya da 24saat aktivitesiz bir süreç geçirildikten sonra tüm tetkikler tekrarlanarakdoğru sonuçların elde edilmesi mümkün olacaktır. Bu örnekleri çoğaltmakmümkündür.

Bütün bunlardan başka, tetkikve tahlil yapan uzman hekimi ilgilendiren yalnızca test edilecek materyaldeğil, aynı zamanda hastanın kendisidir. Bu durumun gereği olarak hastaya aitbirçok özelliğin laboratuar uzmanı hekim tarafından bilinmesi ve kontroledilmesi, testlerden güvenilir sonuç alınabilmesinin temel koşuludur. Testsonuçlarını etkileyen hastaya ait faktörler olan diyet, alkol-sigara, ilaçkullanımı, açlık-tokluk durumu, örnek alma saati, örnek alınırken hastanınoturur-yatar pozisyonda olması, egzersiz gibi birçok biyolojik değişken veetkileşim ile örnek alma şekli gibi tıbbi işlemlerin kontrol altında tutulmasıancak klinik biyokimya laboratuarının hastane içinde bulundurulması ilesağlanabilecektir.

Örneğin kalp yetmezliğitedavisinde kullanılan Digoksin ilacının dozajının belirlenmesi amacıylayapılacak ölçüm için doğru zamanda örnek alınması gerekmektedir. Digoksin ilacı için ilaç alımından 8-12 saatsonra önek alınmalıdır. Ancak numunenin yanlış zamanda alınması nedeniyleyapılan analiz hatalı sonuçlar verecek, ilaç dozajı yanlış olarak belirlenecektir.Analiz öncesi (preanalitik) dönemde oluşan bu hata nedeniyle hasta için etkinolmayan veya ölümcül olabilecek toksik bir etkinin ortaya çıkmasına nedenolunabilecektir.

C2-Resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında sağlık hizmet satın alınması

Yukarıda yapılandeğerlendirmeler resmi ya da özel bütün sağlık kurum ve kuruluşları bakımındangeçerli olmakla birlikte resmi sağlık kurum ve kuruluşları bakımından sağlıkhizmetlerinin dışsallaştırılmasında bunlara ek hukuka aykırılıklar dabulunmaktadır.

Zira, resmisağlık kurum ve kuruluşlarının, kamu hizmeti olduğunda kuşku bulunmayan sağlıkhizmetlerini Anayasa gereği memurlar ve diğer kamu görevlileri eliyle gördürmelerizorunlu olan sağlık hizmetlerini dışarıdan satın almak suretiyle sunmaları hukukaaykırıdır. Ayrıca, sağlık hizmetinin satın alınmak suretiyle sunulması, sağlıkçalışanlarını kamu görevlisi olmaktan kaynaklanan haklarından yoksun olarakçalışmaya zorlamaktadır. İhale süresiyle sınırlı hizmet sunulması ise sağlıkhizmeti sunumunun sürekliliği ilkesini ihlal etmektedir.

Nitekim bugerekçelerle Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi tarafından, Sağlık Bakanlığıncahazırlanıp 05.05.2004 gün ve 25453 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğekonulan "Sağlık ve Yardımcı Sağlık Personeli Tarafından Yerine GetirilmesiGereken Hizmetlerin Satın Alma Yoluyla Gördürülmesine İlişkin Esas ve Usuller"isimli düzenleyici işlemin, bu işleme dayalı olarak hazırlanan "2004yılı (4 aylık) Psikiyatri Uzmanı, Onkoloji Uzmanı, Çocuk Psikiyatri Uzmanı,Alerji Hastalıkları Uzmanı Hizmetleri Satın Alma İşi Teknik Şartnamesinin" vebu şartname ile Denizli Devlet Hastanesinde 7 adet Hekim ve 5 adet diğer sağlıkpersoneli hizmetinin satın alma yolu ile gördürülmesine ilişkin yapılacak olanihale işleminin yürütülmesinin durdurulması ve iptali Danıştay 5. Dairesi'nde2004/4439 sayılı dava ile istenmiştir.

Bu istem ilebirlikte, sağlık hizmetlerinin satınalınması yoluyla gördürülmesine olanak tanıyan, 4924 sayılı Kanun'un 11.maddesi ile 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 36. maddesinin "III-Sağlık Hizmetleri Ve Yardımcı Sağlık Hizmetleri Sınıfı" başlıklı bendineeklenen"Bu sınıfa dahil personeltarafından yerine getirilmesi gereken hizmetler, lüzumu halinde bedeli dönersermaye gelirlerinden ödenmek kaydıyla, Bakanlıkça tespit edilecek esas veusullere göre hizmet satın alınması yoluyla gördürülebilir."hukuk devleti ilkesine', 10.maddesindeki‘eşitlik ilkesine', 128. maddesindeki‘kamu hizmetlerinin gerektirdiği aslî vesürekli görevler, memurlar ve diğer kamu görevlileri eliyle görülür, Memurlarınve diğer kamu görevlilerinin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri,hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ve diğer özlük işleri kanunladüzenlenir.' ilkesine aykırı olduğubelirtilerek düzenlemenin iptali için Anayasa Mahkemesi'ne gönderilmeside talep edilmiştir. hükmünün, Anayasanın 2. maddesindeki ‘

Danıştay 5.Dairesi 2004/4439 sayılı kararı ile 22.11.2004 tarihinde sözü edilen hükmüniptali için yürürlüğün durdurulması istemli olarak Anayasa Mahkemesinebaşvurulmasına, Anayasa Mahkemesinin bu konuda vereceği karara kadar davanınesasının geri bırakılmasına karar vermiş; Anayasa Mahkemesi'nce verilecek kararüzerine yeniden bir karar verilinceye kadar yürütmenin durdurulması istemininde kabulüne karar vermiştir.

Bu karar ileözetle, Denizli Devlet Hastanesinin özel kişi veya kuruluşlardan tıbbi hizmetsatın alması önlenmiş; Sağlık Bakanlığı tarafından çıkartılan Sağlık veYardımcı Sağlık Personeli Tarafından Yerine Getirilmesi Gereken HizmetlerinSatın Alma Yoluyla Gördürülmesine İlişkin Esas ve Usuller düzenlemesininyürürlüğü durdurulmuş ve bu işlemlerin dayanağı yasa hükmünün iptali için dosyaAnayasa Mahkemesine gönderilmiştir.

Denizli Devlethastanesi dışındaki bazı sağlık kurum ve kuruluşlarında da sağlık hizmetlerininsatın alınması yolu ile gördürülmesine ilişkin ihale işlemleri yapılmış ise de,bu işlemlerin yürütmesi de yargı kararları ile durdurulmuştur. [20]

Bilindiği gibiTürkiye Cumhuriyeti Anayasası'nın 138. maddesinin son fıkrası uyarınca ; "Yasamave yürütme organları ile idare, mahkeme kararlarına uymak zorundadır; buorganlar ve idare, mahkeme kararlarını hiçbir suretle değiştiremez ve bunlarınyerine getirilmesini geciktiremez." Anayasal olarak getirilmiş bu kuraldavalı İdare'yi de bağlamakta olup Danıştay kararları ile hukuka aykırılığısaptanmış olan uygulama ve düzenlemelerin Tebliğ ile yeniden hayata geçirilmesiAnayasa'nın 138. maddesinin açıkça ihlali niteliğindedir.

C3-Ortak değerlendirme

Kısaca vurgulamak gerekirse,Tebliğin 3.2 maddesi ve 24. maddesindeki hükümlerle hastalığın teşhisineyönelik olarak yapılacak işlemler bütünüyle mekanik, hasta - hekim ilişkisikurulmasına gerek olmayan; sadece ilgili parçaların (kimi zaman bütünüylehastanın) bir yere gönderilmesiyle onlar üzerinde gerekli inceleme yapılıpsonucu tedaviyi yapacak uzmana gönderilen işlemler olarakdeğerlendirilmektedir. Böyle bir değerlendirme yukarıda açıkladığımızgerekçelerle tıbbi hizmetin nitelikli sunumuna aykırı olduğu gibi kimi zamanortaya çıkacak sonuçların güvenilirliğine de etki edecek boyuttadır. Ayrıca,sağlık hizmeti sunumunun dışarıdan satın alınarak sunulmasına yönelik budüzenleme resmi sağlık kurum ve kuruluşları bakımından kamu hizmetlerinin kamugörevlileri eliyle gördürülmesi gereğine ve yargı kararlarının bağlayıcılığıilkesine de açıkça aykırıdır.

Bu sebeplerle Tebliğin 3.2maddesinin 10. fıkrasındaki "Sözleşmelisağlık kurum ve kuruluşları, bünyelerinde yapılamayan tetkik ve tahlillerihizmet alınması yoluyla başka sağlık kurum veya kuruluşlarından alabilirler."cümlesi ile 24. maddesinin 6. fıkrasının iptaline karar verilmesini talepediyoruz.

D-Reçete edilebilecek ilaçların sayısı ve dozunun hastalığıngerektirdiği miktarlar gözetilmeden sınırlandırılması, sağlık hizmeti alma hakkını ihlal ettiği gibiDanıştay kararına da aykırıdır

Dava konusuTebliğin 12.2 maddesine göre "Ayaktanyapılan tedavilerde, 12.3 üncü maddede belirtilen durumlardışında, bir reçetede en fazla dört kalem ilaç ve her kalem ilaçtan bir kutunun(ilaçların parenteral ve topikal formları ile 12.5 inci maddedebelirtilen durumlar hariç) bedeli ödenir."

2005 yılıTedavi Yardımı konulu Bütçe Uygulama Talimatında reçete edilebilecek dozmiktarı 10 günlük doz olarak saptanmıştı. 2006 yılı Tebliğinde tedavi dozu 7gün olarak sınırlandırılmıştır. Söz konusu 7 günlük sınırlama hükmününyürütmesi Türk Tabipleri Birliği'nin açtığı dava sonucunda Danıştay 5.Dairesinin 2006/4054 E. sayılı ve 8.11.2006 tarihli kararıyla durdurulmuştur.Bu karar üzerine Maliye Bakanlığı 25.1.2007 tarih ve 1117 sayılı Genelge yayımlayarakkuralı dört kalem ilaç ve her kalemden tek kutu biçimine dönüştürmüş; sınırlısayıda antibiyotik için 10 günlük tedaviye uygun reçete düzenlenebileceğinikabul etmiştir. Dava konusu Tebliğ'de de bu düzenleme aynen tekrar edilmiştir.

Dava konusuTebliğin 12.2 maddesinin ikinci fıkrasına göre de "Tetrasiklinler (doksisiklin ve tetrasiklin), amfenikoller(kloramfenikol ve tiamfenikol), ampisilin (kombine preparatlar hariç),amoksisilin (kombine preparatlar hariç), fenoksimetilpenisilin, eritromisin,klindamisin, sülfonamid ve trimetoprim kombinasyonlarını içeren klasikantibiyotikler 10 güne kadar tedaviyi sağlayacak miktardareçete edildiği taktirde bedelleri ödenecektir."

Bu düzenlemeyegöre sadece hükümde belirtilen antibiyotikler 10 güne kadar tedaviyikarşılayacak şekilde reçete edilebilecek; diğer antibiyotik çeşitlerinin reçeteedilmesinde tek kutu kuralı geçerliolacak; tek kutu ile 10 günlük tedaviyi karşılamak ise çoğunlukla mümkünbulunmayacaktır. Ayrıca, maddede belirtilen antibiyotik grupları mevcutantibiyotikler arasında çok küçük bir grubu oluşturmaktadır ve bu grup ilebirçok hastalığın tedavisi mümkün değildir.

Hemenbelirtelim ki, antibiyotik kullanımı diğer bazı ilaçlardan farklı bir niteliğe sahiptir. Antibiyotiğin kısasüreli kullanımda etkili olduğu hastalık sayısı çok azdır. Genel olarak 10günlük doz kullanılması gereklidir. Toplumda sık ve yaygın olarak görülenhastalıklardan bademcik iltihabı, ortakulak iltihabı veya idrar yoluenfeksiyonu, vb. hastalıklar 10 günlük antibiyotik kullanımı ile tedavi edilir;sinüzit hastalığının tedavisi ise 14 gün antibiyotik kullanılarak tedaviedilir. Antibiyotiğin, kullanılmasıgereken minimum süreden önce bırakılması durumunda sadece bireyin hastalığınıniyileşmemesi değil aynı zamanda hastalığa sebep olan bakterilerin ilaca karşıdirençlerinin gelişmesiyle hastanın sonraki tedavisi de güçleşir vepahalılaşır. Bu nedenle fıkrada mevcut antibiyotik grupları ile ya dasadece tek kutu antibiyotik ile hastalıkların tedavisini sağlamaya çalışmak biçimindehekime getirilen sınırlamanın hiçbir bilimsel temeli bulunmamaktadır.

Söz konusukural öncelikle 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına DairKanun'un 1 ve 8. maddeleri ile Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün 1 ve 6. maddelerineaykırıdır. Zira söz konusu hukuksal düzenlemeler uyarınca hekimin hastalıklarıtıp biliminin kurallarına uygun olarak mesleki bilgisi ve vicdani kanaatinegöre teşhis ve tedavi etme hak ve yetkisi bulunmaktadır. Bu yetkininkullanılmasında hekimin sınırı mesleki bilgisi, vicdani kanaati ve tıpbiliminin sınırlarıdır. Bunun dışında bir sınır getirilmeye çalışılması;hastalığın niteliğinden bağımsız olarak ayakta tedaviyi dört kalem ilaç ve herkalem ilaçtan ancak bir kutu ile sınırlandırmak akla ve mantığa aykırı olduğugibi hastanın tedavi olma hakkına da aykırıdır.

Ayrıca, bu kon@uda Danıştay 5. Dairesinin 2006/4054 E.sayılı ve 8.11.2006 tarihli kararında da açık hüküm bulunmakta olup söz konusukarardaki saptamalara aykırı biçimde düzenleme yapmakta ısrar etmek hukukabağlı idare ilkesine aykırıdır.

Bu nedenlerle davakonusu Tebliğin 12.2 maddesinin birinci ve ikinci fıkralarının iptaline kararverilmesini talep ediyoruz.

E-Bazı ilaç gruplarının, reçetelenmesineyönelik olarak hastalar ve hekimler yönünden getirilen sınırlamalar bilimselgerekliliklere, hukuksal normlaraaykırıdır.

Dava konusuTebliğin "Sistemik Antimikrobik ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları" başlıklı(EK-2/A) listesinde yer alan ve yanındaUH-P kaydı bulunan ilaçlar "ayaktantedavide uzman hekimlerce veya ilaç kullanım raporuna bağlı olarak pratisyenhekimler dahil tüm hekimlerce, yatarak tedavide ise tüm hekimlerce reçeteedilebilir."

Bütünilaçların akılcı kullanımının sağlanmasının bir gereklilik olduğunda kuşkubulunmamaktadır. Ancak akılcı kullanımın, kimi ilaçların -hiçbir bilimseltemele dayanmaksızın- pratisyen hekimler dışındaki bütün uzmanlar tarafındanreçete edilebileceği yönündeki düzenleme ile sağlanması söz konusu değildir.

Söz konusulistede yanında UH-P kaydı bulunan ilaçlarilgili dal ayrımı yapılmaksızın bütün uzman hekimler tarafından ve hatta,Tebliğin 12.1.1 maddesindeki düzenleme uyarınca, uzmanlık eğitimine başlayanpratisyen hekim ile aile hekimliği yapan pratisyen hekim tarafından reçeteedilebilirken pratisyen hekimlerin söz konusu ilaçları tedavide kullanamamalarıkabul edilemez.

Ayrıca listedebelirtilen ilaçlardan pratisyen hekimlere doğrudan reçete etme izni verilmeyenörneğin, 22 sıra numarasında belirtilen Sefuroksim (Parenteral) ve 69 sıranumarasında belirtilen Nafsilin etken maddeli antibiyotikler pratisyen hekimlertarafından da tedavisi yapılan birçok hastalıkta sıklıkla kullanılan yaygınantibiyotikler arasındadır. Bu antibiyotiklerin hiçbir ayrım yapılmaksızınbütün uzmanlar tarafından reçete edilebilmesine karşın, pratisyen hekimlertarafından reçete edilememesinin hiçbir bilimsel temeli bulunmamaktadır.

Yukarıdanberi belirtildiği üzere aile hekimlerinin yazabildiği ilaçların aile hekimliğiyapan bütün hekimler tarafından yazılabilmesi ve aile hekimliği yapmanınpratisyen hekimliğin üzerine herhangi bir ek tıbbi bilimsel bilgi ile donanmayıgerektirmediği gerçeği karşısında UH-P kısaltmalarının bulunduğu ilaçlarınpratisyen hekimler tarafından yazılamamasının hiçbir açıklamasıbulunmamaktadır.

Bu nedenlerle,tıbbi olarak hastalıklara tanı koyma ve tedavi etme yetkisine sahip olan vebirinci basamak sağlık kuruluşlarında ülke çapında yaygın olarak hastalarlakarşı karşıya gelen pratisyen hekimler ile diğer hekimler arasında bilimseltemeli olmayan ayrım yaparak pratisyen hekimlerin söz konusu ilaçları doğrudanreçete etmesini önleyen Tebliğin (2/A)numaralı ekindeki UH-P kısaltmasının eksik düzenleme nedeniyle iptali gereklidir.

F-Reçetesiz ilaç temini hasta haklarınaaykırıdır

Davakonusu Tebliğ'in Hasta katılım payından muaf ilaçlar başlıklı 12.3 maddesinde bazıdurumlarda uzun süreli ilaç kullanım raporunun mevcudiyeti halinde ilaçlarınreçete edilmesine gerek olmaksızın eczane tarafından doğrudan hastayaverilmesine imkan sağlanmıştır:

"Tebliğ eki EK-2 listesinde yer alan tüberküloz, kalpyetmezliği, koroner arter hastalığı, disritmiler, arteriyel hipertansiyon,kardiyomiyopati, solunum sistemi hastalıkları, diabetes mellitus, kroniknörolojik hastalıklar ve glokom tedavisinde kullanılan ilaçlar, etken maddeadının belirtildiği ilaç kullanım raporuna dayanılarak, özel hükümler saklıkalmak kaydıyla herhangi bir hekim tarafından reçete edilmesi ve eczanetarafından reçete bilgilerinin (reçetenin tarihi, protokol no, ilaç adı, dozuve kullanım miktarı) rapor arkasına işlenmesi halinde, işlenen reçetedebelirtilen etken madde dozu ve günlük kullanım dozu esas alınarak rapor süresiboyunca tekrar reçete edilmesine gerek olmaksızın, en fazla üçer aylık miktardasözleşmeli eczanelerden temin edilebilir. Etken maddenin miktarı ve/veyakullanım dozu değişikliği gereken hallerde yeniden reçete düzenlenecektir.Eczaneler, reçete olmaksızın vermiş oldukları ilaçların veriliş tarihini, adınıve miktarını rapor arkasına işleyeceklerdir. Ayrıca rapor arkasına, hastanınilaçları aldığına dair imzasının alınması ve eczane kaşesinin basılmasızorunludur. Bu işlem müracaat edilen her eczane tarafından, rapor süresince,her ilaç verilişinde tekrarlanacaktır. Raporun ön ve arka yüz fotokopisireçetenin bilgisayar çıktısına eklenecektir."

Önceliklehastanın kullandığı ilaçların bitiminde yeniden reçete yazılabilmesi içinmuayene edilmesi, gerektiğinde tetkik ve tahliller istenerek sonucuna göretedavi planlaması yapılması hiçbir koşulda baştan gereksiz olarak nitelenemez.

Düzenlemeile hastaların ilaca erişimlerinin kolaylaştırıldığı açık olmakla birlikteböylesi bir durumun hastaların iyiliğine olduğunun söylenmesi her zaman doğrudeğildir. Zira dozu ayarlanmış zehir olarak da tanımlanan ilaç, bireylerintercihi ile kullanılıp kullanılmamasına karar verilebilecek bir tedavi aracıdeğildir. Kronik hastalıklarda uzun süre, kimi zaman ömür boyu, ilaçkullanılmasının gerektiği bir gerçekliktir. Ancak gözden kaçırılmaması gerekennokta her zaman aynı ilaçların aynı dozda ömür boyu kullanılmasının pek nadirbir durum olduğudur. Emekli Sandığı tarafından Kurum kayıtlarına dayalı yapılanbir araştırmaya göre, uzun süreli ilaç kullanması gerektiği raporla saptanmışolan yaklaşık 650 bin emeklinin yaklaşık 470 bininde son iki yılda aynı ilacıntekrarlandığı görülmektedir. Bir başka açıdan bakıldığında 130 bin hastanınsürekli ilaç kullanacağına ilişkin Sağlık Kurulu raporu olmasına karşınilaçlarında değişiklikler yapılmıştır. Bu 130.000 hasta, kendilerine sağlanan‘kolaylık' sebebiyle hekime başvurmaktan kaçınmak suretiyle ilaçlarınındeğiştirilmesinin önüne geçecek, hekim ile karşılaşsa idi tedavisifarklılaşacak iken muhtemeldir ki ‘kolaylıktan' yararlandığı için aynı tedaviile devam edecektir.

Kronikhastalıklarda aynı ilacın aynı dozda ömür boyu kullanımının yaratacağı risklermevcuttur. Basit bir ağrı kesicinin dahi uzun süreli kullanımında yaratacağısağlık riskleri mevcuttur. Hastanın başlangıç aşamasında fark edemeyeceği buriskler düzenli kontrollerde hekimin muayenesi, gerektiğinde yapılacak tetkikve tahliller sonucunda anlaşılabilir. Dava konusu düzenleme ile hastanın hekimebaşvurmasının önünde engel olmadığı açık olmakla birlikte ülkemizdeki genelalışkanlık ve yaklaşımlar gözönünde bulundurulduğunda hastanın hekime erişmekyerine eczacıya ulaşıp ilacını almayı, ancak hastalığın seyri ağırlaştığındahekime başvurmayı yeğleyeceğinin söylenmesi yanlış olmasa gerektir. Hastanın mevcut hastalığı ya da bu hastalığısebebiyle uzun süreli kullandığı ilaçlara bağlı olarak gelişen bir başkahastalığının ileri aşamalarında tedavinin olumlu sonuçlanması şansı gittikçeazalacağı gibi yaratacağı mali portrenin de artacağı açık bir gerçekliktir. Bugerçeklik karşısında, hasta ile hekimin sık sık bir araya gelmesini sağlayacakdüzenlemelere yer verip buna uygun sağlık sistemi kurgulamak yerine maliyetinazaltılması ya da hastaya kolaylık sağlamak gibi aslında hizmetin gereklerine ve gerçeğeaykırı düşüncelerle ortaya konulan yaklaşımlar sonuçta hastanın zararına sonuçdoğuracaktır.

Birbaşka nokta da her ilacın her insanda birebir aynı etkiyi yapmama olasılığıdır.Sağlık raporunda bir hasta ile ilgili olarak hastalık teşhisi ile bu hastalıklakullanılması uygun bulunan ilacı saptanmakla birlikte bu ilacın aynı dozda ömürboyu kullanılacağı söylenmemektedirler. Raporda belirtilen husus teşhis konulanhastanın hastalığının uzun süreli -belki de ömür boyu- tedavi gerektirdiğidir.Dava konusu düzenleme ile ilaç kullanım raporları dünyanın hiçbir yerindeolmayan bir şekilde, hastanın bir ömür boyu tedavi planını gösteren raporlarhaline getirilmektedir. Hastanın kendi tercihi olarak ve düzenlemenin verdiğiolanaktan yararlanarak hekime başvurmaksızın on yıllarca aynı ilaçları aynıdozda kullanmasından kaynaklı olasıdır ki uğradığı zararı ilgili raporu verenhekime karşı dava açarak talep etmesi riski sebebiyle bu raporların verilmesihususunda büyük bir tedirginlik yaşanmaktadır.

Kısacaözetlemek gerekirse, ilaç doğru kullanıldığında sağlık kaynağı yanlışkullanıldığında ise sağlık riski yaratan bir maddedir. Kronik hastalıklardayıllarca aynı şekilde tedavi yürütülmemesi gereken durumlar vardır. Sürekliaynı ilacın kullanımında dahi hastanın periyodik olarak kontrol edilmesi ileilacın etkisinin hekim tarafından saptanması gereklidir. Dava konusu düzenlemehastanın ilaçlarının yeniden alınmasında hekime başvurması zorunluluğunuortadan kaldırarak iyilik yapar gibi görünmekle birlikte ciddi bir kötülükyapmaktadır. Düzenleme bu haliyle hukuksal düzenlemelere aykırı olmasının yanısıra kamu yararına ve hizmet gereklerine temelden aykırıdır.

TürkTabipleri Birliği bir yandan hekimlik mesleğinin doğasına aykırı olarakhastalara sonsuz bir tedavi verilebilirmiş gibi düzenleme çıkartılmasına karşıçıkmak öte yandan da hastaların sağlık hakkına sahip çıkmak vicdanisorumluluğuyla bu düzenlemenin iptalini talep etmektedir.

Bazenkolaylık, yarar gibi görünen hususların aslında zarar olduğu zaman içindeanlaşılır ancak bunun anlaşıldığı anda geri dönüş ya yoktur ya da çok zahmetlive pahalıdır.

Bütünbunlardan başka, ilaçların tanımlanması ile satış kurallarını saptayanİspençiyari Ve Tıbbi Müstahzarlar Kanunu mevcuttur. Anılan Kanunun 1.maddesinin ikinci fıkrasına göre "Tabipreçetesiyle verilmesi meşrut olanlar ancak reçete mukabilinde...satılır."Yasa'nın açık düzenlemesi uyarınca reçete ile satılması zorunlu tutulmuş olanilaçlardan herhangi bir ilacın tabip reçetesi olmaksızın satılması yasaktır.Günümüzde bu yasağın sıklıkla ihlal edildiği bir gerçek olmakla birlikte birsuçun yaygın olarak işleniyor olması eylemi meşru kılmayacağı gibi Yasahükmünün göz ardı edilmesini de sağlamaz; bir kamu kurumunun yasayla getirilmişbir yasağı Tebliğ çıkartarak ihlal etmesi de kesinlikle kabul edilemez. Sözkonusu yasağın, gerçekleşecek riskin büyük zararlara sebep olarak bertarafedilebileceği ya da bertaraf edilemeyeceği sağlık alanında olması ise davakonusu düzenlemenin hukuka aykırılığını tümüyle vahim hale getirmektedir.

Bütünbu sebeplerle, Tebliğ'in 12.3 maddesinin 5. fıkrasının iptaline karar verilmesinitalep ediyoruz.

G-Acil tedavi giderinin hasta tarafındanödenmesi istenerek acil tedaviye erişim güçleştirilmektedir

Dava konusuTebliğ'de ortaya konan yaklaşım hastanın davalı Kurum (SGK) ile anlaşmalısağlık kurum ve kuruluşlarına başvurmak suretiyle sağlık hizmeti almasıdır. Budurumda söz konusu sağlık kurum ya da kuruluşu hizmetin bedelini aralarındakianlaşmaya uygun olarak Tebliğ eki listelerde belirlendiği şekliyle Kurum'afatura ederek tahsil etmektedir. Hastaların acil bir durum sebebiyle anlaşmasızsağlık tesislerine başvurması durumunda bunun bedelinin de Kurum tarafındankarşılanacağı ilke olarak kabul edilmiş olmakla birlikte getirilensınırlamalarla hastaların ciddi mağduriyetine sebep olunabilecektir.

Dava konusuTebliğ'in 5. maddesinin son fıkrası uyarınca "Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılanların acil hal nedeniylebaşvurdukları sözleşmesiz sağlık kurum ve kuruluşlarındaki tedavilerine aitgiderler hasta tarafından karşılanacak olup, verilen hizmetlerin Tebliğ eki "Paket İşlem Fiyat Listesi"nde (EK-9) yer alması durumunda bu liste fiyatları,yer almıyorsa Tebliğ eki "Sağlık Kurumları FiyatListesi"(EK-8) esas alınaraködenir."

Aynı maddeninbirinci fıkrasında, acil haller; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma vebenzeri durumlarda, olayın meydana gelmesini takip eden 24 saat içinde en yakınsağlık kurum veya kuruluşuna başvurulmasını gerektiren ve ivedilikle tıbbimüdahale yapılmadığında hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinindoğacağı kabul edilen durumlar olarak tanımlanmıştır.

Acil bir halsebebiyle yaşamını ya da sağlığını yitirme riski ile karşı karşıya kalanhastanın en yakın sağlık kurum yahut kuruluşuna başvurması, bu sağlık kurum yada kuruluşunun SGK ile sözleşme yapmış olup olmamasına bakılmaksızın sunulantıbbi yardımın bedelinin SGK tarafından karşılanması anayasal bir hak olansağlık hakkına saygı gösterilmesini göstermesi bakımından olumlu bir yaklaşımolmakla birlikte maddenin son fıkrası ile getirilen kısıtlamalar hakkın özünüzedeler niteliktedir.

Zira, acil halsebebiyle yaşamı tehlikede olan bir kişinin bu tehlikeyi bertaraf etmek içinaldığı sağlık hizmetinin bedelini karşılayacak parayı temin edip ödemeyaptıktan sonra SGK tarafından bu bedelin hastaya ödeneceği belirtilmeklekalmamış yapılacak ödemede de Paket İşlem Fiyat Listesi ya da Sağlık KurumlarıFiyat Listesinde saptanan miktarın esas alınacağı şeklinde ikinci birsınırlandırma yapılmıştır. Dikkatten kaçan husus hastanın yaptığı başvurununacil hâl olduğudur.

Hasta, tercihettiği için değil zorunluluk olduğu için sağlık hizmetini davalı Kurum ileanlaşması bulunmayan sağlık kurum ya da kuruluşundan almıştır ve bu sebepleödenmek zorunda kalınan ek mali külfetin hastaya yüklenmesi haksız veadaletsizdir. Unutmamak gerekir ki "hastalıksız olmaya kararverilemez","hastalığı bekletme ya da seçme şansımız bulunmamaktadır","hastalık, bireysel olarak düzenlenebilecek bir olay değildir, bir genel yaşamriskidir"[21] ve bu riskin hangi sağlıkkuruluşunun yakınında ortaya çıkacağı hasta tarafından belirlenemez!

Ölçülülükilkesine aykırı olarak, yaşam ve sağlık hakkının özünü zedeleyen Tebliğin 5.maddesinin birinci fıkrasındaki "...hastatarafından karşılanacak olup, verilen hizmetlerin Tebliğ eki "Paket İşlem Fiyat Listesi"nde (EK-9) yer alması durumunda bu liste fiyatları,yer almıyorsa Tebliğ eki "Sağlık Kurumları FiyatListesi"(EK-8) esas alınarak..."şeklindeki kural düzenlemenin iptaline karar verilmesini talep ediyoruz.

H-Organ naklinde alıcının sağlık gideri SGKtarafından karşılanmıyorsa organ vericisinin sağlık giderleri dekarşılanmamaktadır

Dava konusu Tebliğin "Organve doku nakli tedavileri" başlıklı 18. maddesine göre "Kurum sağlık yardımlarındanyararlandırılanlara organ veya doku nakline gerek görülmesi halinde 2238 sayılı"Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli HakkındaKanun" hükümleri dikkate alınmak şartıyla, tedavilerine ilişkin giderlerile verici durumundaki kişinin bu tedaviye ilişkin giderleri Kurum tarafındankarşılanır.

Kurumca sağlık yardımları karşılanmayan kişilere, organ veya dokuvericisi durumunda olan kapsam bölümünde yer alan kişilerin işlemlerine aitbedeller karşılanmaz."

Bu düzenlemeyegöre, herhangi bir sağlık güvencesi bulunmayan (Örneğin serbest avukat) ya da90 gün prim ödeme gün sayısı olmayan işçi yahut prim borcu bulunan esnafagerekli organı verme kararında olan ve bu Tebliğ uyarınca sağlık yardımı almayahak kazanmış kişinin tedavi gideri Kurum tarafından karşılanmamaktadır.Ülkemizde, organ naklinde verici konumunda bulunanların azlığı sebebiyleorganını verme kararı verenlerin desteklenmesi gerekliliği bir gerçekliktir.Ancak davalı Kurum tarafından çıkartılan Tebliğ ile bütünüyle ticari bir bakışaçısının sonucu olarak kendisi tarafından sağlık yardımı verilmeyen kişininiyileştirilmesine katkıda bulunan kişinin sağlık giderleri ile ilgilenmemektercih edilmektedir. Böylesi bir yaklaşımın kamusal hizmet sunan bir Kurumtarafından ortaya konulması hiçbir biçimde kabul edilemez.

Söz konusudüzenleme, organ nakli ile sağlığına kavuşma umudu olan hastaların ek malikülfete katlanmalarına sebep olarak, sağlık ve yaşam haklarının hiçbir haklıtemeli olmaksızın kısıtlanması niteliğinde olmakla hukuka aykırıdır.

Bu sebeplerle,Tebliğin 18. maddesinin ikinci fıkrasının iptaline karar verilmesini talepediyoruz.

III-YÜRÜTMENİN DURDURULMASI İSTEMİMİZİN NEDENLERİ

Dava konusu düzenlemeler açıkça hukuka aykırı oldukları gibi hastalarıntedavisini engellemekte, hekimleri haksız hukuki ve vicdani sorumluk altındabırakmakta, kamu sağlığı; dolayısı ile kamu yararı açısından telafisi imkansızzarara yol açmaktadır.

İ.Y.U.Y.'nın 27.maddesinde düzenlenen açıkça hukuka aykırılık vetelafisi imkansız zarara yol açma koşulları bir arada bulunduğundan, "sağlıkbakanlığı birinci basamağa yönelik tanı ve tedavi rehberi" de dikkate alınarak,öncelikle ve ivedilikle davalı idare savunması beklenmeksizin dava konusudüzenlemelerin yürütmesinin durdurulmasına karar verilmesini talep ediyoruz.

Yürütmeyi durdurma istemimizin görüşülmesinden önce davalı idarenin savunmasınınalınmasına karar verilmesi halinde cevap süresinin kısaltılmasını ve tebligatınAPS ile yapılmasını istemek zorunda kalmış bulunuyoruz.

HUKUKSALNEDENLER :1219 sayılı Tababet ve Şuabatı SanatlarınınTarzı İcrasına Dair Kanun, 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanunu, TıbbiDeontoloji Tüzüğü, Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve TedaviRehberi, İ.Y.U.Y. ,ilgili mevzuat.

DELİLLER :Bilimsel görüşler, gerekligörüldüğünde bilirkişi incelemesi, ve diğer yasal deliller.

SONUÇ VE İSTEM :Açıklanannedenlerle ResmiGazete'nin 25.05.2007 tarih ve 26532 (mükerrer) sayılı nüshasında yayımlanarakyürürlüğe girmiş olan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin

• 3.2 maddesinin birinci fıkrasındaki sevk zincirinin ortadan kaldıran "...doğrudan veya..." ibaresinin ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşları bakımından,
• Bazı sağlık hizmetlerinin dışsallaştırılmasına sebep olan, Tebliğin 3.2 maddesinin 10. fıkrasındaki "Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, bünyelerinde yapılamayan tetkik ve tahlilleri hizmet alınması yoluyla başka sağlık kurum veya kuruluşlarından alabilirler." cümlesi ile 24. maddesinin 6. fıkrasının,
• Acil hal sebebiyle zorunlu olarak başvurulan sağlık tesisindeki giderlerin hastaya külfet getirilmeksizin tam olarak ve doğrudan ödenmesini kısıtlayan 5. maddesindeki "...hasta tarafından karşılanacak olup, verilen hizmetlerin Tebliğ eki "Paket İşlem Fiyat Listesi"nde (EK-9) yer alması durumunda bu liste fiyatları, yer almıyorsa Tebliğ eki "Sağlık Kurumları Fiyat Listesi" (EK-8) esas alınarak..." ibaresinin,
• 12.1.1 numaralı maddesinin ikinci fıkrasındaki "Düzenlenen reçetelerde mutlaka teşhis yer alacaktır. Teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır." cümleleri ve beşinci fıkrasındaki "Teşhisi yazılmayan..." ibaresinin,
• Bilimsel temeli olmayan ilaç sınırlamaları getiren 12.2 maddesinin birinci ve ikinci fıkralarının,
• Hastaların hekime başvurmadan doğrudan eczaneden ilaç alabilmesine olanak sağlayan, Tebliğ'in 12.3 maddesinin 5. fıkrasının,
• Organ naklinde verici olan sigortalının giderlerinin ödenmemesine yönelik olan 18. maddenin "Kurumca sağlık yardımları karşılanmayan kişilere, organ veya doku vericisi durumunda olan kapsam bölümünde yer alan kişilerin işlemlerine ait bedeller karşılanmaz." şeklindeki ikinci fıkranın,
• "Sistemik Antimikrobik ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları" başlıklı (EK-2/A) listesinde yer alan UH-P kısaltmasının,

yürütmesinin durdurulması ile iptalinekarar verilmesini; incelemeninduruşmalı olarak yapılmasını ve yargılama giderleri ile vekalet ücretinindavalı idareye yüklenmesine karar verilmesini saygılarımızla ve vekaleten talepederiz.28.06.2007

Davacı Vekili

Av.MustafaGÜLER

Eki:

1. Vekâletname örneği

2. İptali istenen düzenleme örneği.

3. T.C.Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı veTedavi Rehberler

4. T.C. Sağlık Bakanlığı Aile Doktorları İçin Kurs Notlarıkapsam belgesi.

5. Bilimsel görüşler

a. Türk Toraks Derneği

b. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği

c. Türkiye Psikiyatri Derneği

6. Çeşitli makaleler

a. Uzm.Dr.Coşkun BAKAR, Prof.Dr.Seval AKGÜN; BaşkentÜniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD; Toplum ve Hekim Dergisi Eylül Ekim 2005, C.20, S.5

b. Hans Ulrich DEPPE, Goethe ÜniversitesiFrankfurt/Almanya, Toplum ve Hekim Dergisi, Mart Nisan 2006, C. 21, S.2

7. İki haftalık poliklinik sayıları ve karşılığında gelirigösteren çizelge.

8. Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasasıgerekçesi (ilgili bölümler)

9. Alma Ata Bildirisi

10. Temel Sağlık Hizmetleri Programı Anlaşması

11. Dipnot 7'de belirtilen konuşmaya ilişkin belge

12. Danıştay 5.Dairesinin 2006/4054 E. sayılı dosyadaverdiği YD kararı

YürütmeninDurdurulması ve Duruşma İstemlidir

DANIŞTAY BAŞKANLIĞI'NA

DAVACI :Türk Tabipleri Birliği

VEKİLİ :Av.Mustafa GÜLER - Av.Ziynet ÖZÇELİK

StrazburgCaddesi 28/28 Sıhhiye 06430 Ankara

DAVALI :Maliye Bakanlığı - Ankara

D.KONUSU :Resmi Gazete'nin 25.05.2007 tarih ve 26532(mükerrer) sayılı nüshasında yayımlanarak yürürlüğe girmiş olan TedaviYardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin aşağıda belirtilen hükümlerinin iptalive yürütmesinin durdurulması, incelemenin duruşmalı olarak yapılması istemidir.

YAYIM TARİHİ :25.5.2007

AÇIKLAMALAR :

Resmi Gazetenin 25.05.2007 tarih ve 26532 sayılı nüshasındayayımlanarak yürürlüğe girmiş olan TedaviYardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nde Devlet memurları, 233sayılı KHK uyarınca çalıştırılan sözleşmeli kamu personeli, yeşil kartverilerek sağlık giderleri karşılananlar ve Tebliğin Kapsam maddesindebelirtilen özel yasalara tabi kamu görevlileri ile bunların bakmakla yükümlüolduklarının gereksinim duydukları sağlık hizmetlerinin nerelerdenalınabileceği, sağlık hizmetlerinin sunulmasında uyulması gereken kurallar ilebu hizmetler için kamu kurumları tarafından yapılacak ödemelerin miktarlarıhakkında düzenlemeler yapılmıştır.

Dava konusu Tebliğ, 657 sayılıDevlet Memurları Kanununun 5234 sayılı Kanunla değişik 209 uncu maddesi, 178sayılı Kanun Hükmünde Kararnamenin 10 uncu maddesine 5234 sayılı Kanunlaeklenen (p) ve (r) bendleri uyarınca Maliye Bakanlığına verilen yetkiçerçevesinde düzenlenmiştir. Ancak dava konusu Tebliğ ile kamu çalışanları ileyeşil kartlılar ve bunların bakmakla yükümlü bulundukları kişilerin sağlıkhizmetine erişim kuralları düzenlenmiş; temel haklar arasında yer alan veAnayasal dayanağı bulunan sağlık hakkına, hukuksal ve bilimsel dayanağı olmayansınırlandırmalar getirildiği gibi hekimin tedaviyi tayin hakkı kısıtlanmış;aynı konuda daha önce verilmiş bulunan Danıştay kararlarına da aykırıdüzenlemeler yapılmıştır.

Hukuka aykırı düzenlemeler vebunların hukuka aykırılık gerekçeleri aşağıda ayrıntılı olarak tartışılacakolmakla birlikte, iptali istenilen düzenlemeleri sonuçları bakımından aşağıdaki başlıklar altında toplayabiliriz:

• Reçetelere teşhis yazılması zorunlu tutularak hastaların mahremiyet hakkı ihlal edilmektedir.
• Özellikle tetkik ve tahlil işlemlerinin dışarıdan satın alma suretiyle gördürülmesi hastaların nitelikli hizmet almasının önünde engeldir.
• Toplumun çoğunluğu tarafından sık karşılaşılan bir çok hastalıkta, hastalığın tedavi süresinin zorunlu kıldığı miktarda ilacın hasta tarafından alınması hakkı özellikle antibiyotikler bakımından ortadan kaldırılmıştır.
• Sevk zinciri ortadan kaldırılarak, birinci basamakta tedavi olması gereken hastaların ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında gereksiz yığılmalarına ve ileri tedavi alması gereken hastaların bu sağlık hizmetine ulaşımına engel olunmaktadır.

Sağlık hizmetine erişim ve niteliklisağlık hizmeti alma hakkı, uluslararası sözleşmelerde ve anayasamızda özelliklevurgulanan yaşam hakkının en önemli bileşenidir.

Temel haklar doğumlakazanıldığı ve herkes için geçerli olduğundan çalışanlar, emekliler ve bunlarınbakmakla yükümlü olduklarının da yaşam hakkı ile nitelikli sağlık hizmetineerişim hakkına sahip olduklarında kuşku bulunmamaktadır.

Maliye Bakanlığı, dava konusu Tebliğile sağlık hizmeti sunum kurallarına, hiçbirbilimsel gereklilikle açıklama olanağı bulunmayan hukuka aykırı müdahalelerdebulunmaktadır. Yukarıda özet olarak belirttiğimiz sonuçlara yol açandüzenlemeler ile hukuka aykırılık nedenlerini aşağıda ayrıntılı olarakdeğerlendireceğiz.

I- GENEL OLARAK HUKUKA AYKIRILIK NEDENLERİ

A- İptali İstenilen düzenlemeler,sağlık hizmetine ulaşma, sağlık hizmetini zamanında ve gerektiği kadar almahakkının özünü zedelemektedir.

İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi'nin 25. maddesine göre herkesinkendisinin ve ailesinin sağlık (...) ve tıbbi bakım hakkı vardır.

Avrupa Sosyal Şartı'nın "Sağlığın Korunması başlıklı 11. maddesine göretaraf Devletler herkesin ulaşılabilecek en yüksek sağlık düzeyindenyararlanmasını mümkün kılacak her türlü önlemden yararlanma hakkına sahipolduğunu kabul etmiş ve sağlığın korunması hakkının etkin biçimdekullanılmasını sağlamak üzere, ya doğrudan veya kamusal veya özel örgütlerleişbirliği içinde, diğer önlemlerin yanı sıra, sağlığın bozulmasına yolaçan nedenleri olabildiğince ortadan kaldırmayı taahhüt etmişlerdir.

Anayasanın 17. maddesi uyarınca herkes, yaşama, maddi ve manevivarlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir. Yine Anayasanın 56. maddesiuyarınca Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesinisağlamak amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesinidüzenler.

Anayasanın 56. maddesinde Devlet'in herkesin hayatını, beden ve ruhsağlığı içinde sürdürmesini sağlamak ödevi belirtildiğinden ‘normlar hiyerarşiuyarınca altta yer alan bütün düzenlemelerin bu amaçlara ulaşmaya elverişlihükümler içermesi gerektiği konusunda duraksamaya yer yoktur.'[22]

"Kişinin yaşama hakkı,maddî ve manevî varlığını koruma hakkı;birbirleriyle sıkı bağlantıları olan,devredilmez, vazgeçilmez temel haklardandır.Bu haklara karşı olan her türlüengelin ortadan kaldırılması da devlete ödev olarak verilmiştir. Güçsüzlerigüçlüler karşısında koruyacak olan devlet, gerçek eşitliği sağlayacak,toplumsal dengeyi koruyacak, böylece gerçek hukuk devleti niteliğineulaşacaktır. Hukuk devletinin amaç edindiği yaşama hakkının korunması, sosyalgüvenliğin sağlanmasıyla gerçekleşecektir. Sosyal güvenliği sağlayacak olankuruluşların yasal düzenlemelerinin, "yaşama hakkı ile maddi ve manevîvarlığı koruma haklarını" zedeleyecek veya ortadan kaldıracak hükümleriçermemesi gerekir. Bu konuda düzenlenen uluslararası kurallar da aynı amacayönelik hükümler taşımaktadır. 16.6.1989 günlü, 3581 sayılı Yasa'yla onaylananAvrupa Sosyal Güvenlik Sözleşmesi'nin 13. maddesi de hastalık durumunda gerekliolan tüm bakımların sağlanmasını öngörmektedir." [23]

224 sayılı "Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi HakkındaKanun'un 2. maddesinin 2. fıkrasında sağlık "yalnız hastalık vemaluliyetin yokluğu olmayıp bedenen ruhen ve sosyal bakımdan tam bir iyilikhali" olarak tarif edilmiştir. Sağlık Bakanlığı, Teşkilat ve GörevleriHakkında 181 Sayılı Kanun Hükmünde Kararname'nin 1 ve 2. maddeleri uyarınca,halka sağlık hizmetlerini ulaştırmak, 224 sayılı Yasa'daki sağlık tarifineuygun olarak, herkesin hayatını bedenen, ruhen ve sosyal bakımdan tam iyilikhali içinde sürdürmelerini sağlamak için her türlü tedbiri alacaktır.

Belirtilen kural düzenlemelerin tamamında bireylerin sağlık hizmetineerişiminin önündeki engellerin kaldırılmasını istemenin bireyler için hakniteliğinde olduğu, kuralların pozitif norm oluşturması sebebiyle bireylerinsağlık hizmetine ulaşabilmelerini sağlayacak düzenlemeler yapmanın da Devletiçin bir görev olduğu açık ya da örtülü biçimde vurgulanmıştır.

Her ne kadar Anayasa'nın 65. maddesinde Devlet'insosyal ve ekonomik alanlardaki görevlerini bu görevlerin amaçlarına uygunöncelikleri gözeterek mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerinegetireceği, bu Tebliğ ile yapılan düzenlemenin de bu sınırın belirlenmesiolduğu savunulabilir ise de dava konusu Tebliğ ile getirilen sınırlamaların Anayasa'nınözellikle 17 ve 56. maddeleriyle Devlet'e yüklenen görevlerin amaçlarına uygunolmadığı gibi hiçbir bilimsel temelinin de bulunmaması anılan savunmayı haksızkılmaktadır. Anayasa Mahkemesinin Sosyal Sigortalar Yasasında yapılan tedavisüresinin 18 ayla sınırlandırılmasına ilişkin kuralın Anayasa'ya aykırıolduğunu belirlediği bir kararında da vurgulandığı üzere "...60. maddede belirtilen sosyal güvenlik hakkı, yine Anayasa'nın 17.maddesinde düzenlenen "yaşama, maddi ve manevi ve varlığını koruma hakkı"ile çok sıkı bağlantı içindedir. Dolayısıyla devlet ekonomik ve sosyal alandakigörevlerini yerine getirirken uygulayacağı sınırlamalarda "yaşamahakkını" ortadan kaldıran düzenlemeler yapamayacaktır."[24]

Devletin çalışanlar, emekliler ve bakmakla yükümlü olduklarınıngereksinim duyduğu sağlık hizmetlerini bilimsel gereklilikler dışında birsınırlamaya tabi tutmasını olanaklı kılan bir kural, üst hukuk normlarında yeralmamış iken, Tebliğ ile sağlık hizmet sunumunun sadece parasal yönü gözetilerekkısıtlamalarda bulunulması bütünüyle hukuka aykırıdır. Bu nedenle söz konusu Tebliğile hastaların kimi tedavi seçeneklerine erişmelerini zorlaştıran, sınırlayanya da tümüyle ortadan kaldıran düzenlemeler öncelikle yukarıda belirttiğimizyaşam hakkına, sağlık hizmeti alma hakkına ve devletin bu alandaki ödevlerineilişkin normlara aykırılık taşımaktadır.

Ayrıca belirtmek gerekirki, söz konusu Tebliğ kapsamında bulunan kişilerin her birinin tâbi olduğufarklı yasal düzenlemeler mevcut olup bu düzenlemelerde gereksinim duyulansağlık hizmetinin karşılanacağı belirtilmiş bulunmaktadır.

Bu çerçevede, Anayasa'dadevletin sosyal niteliğinin belirtilmiş olması hususu ve yasa hükümlerindemevcut düzenlemeler karşısında Tebliğ ile sağlık hizmetinin eksınırlandırmalara tâbi tutulması hukuka aykırıdır.

B- Düzenlemeler, hekimlikmesleğinin uygulanmasına ilişkin hukuksal normlara da aykırıdır

Dava konusu Tebliğdebilimsel gerekliliklere aykırı olarak birçok ilacın yazılabilmesinde uzman/pratisyenhekim ayrımı yapılmış, pratisyen hekimlerin reçete yazma yetkilerine kısıtlamagetirildiği gibi, bazı uzmanlık dalları da kendi uzmanlık alanındakihastalıkların tedavisi ile ilgili ilaçları yazamaz hale gelmiştir.

Davalı İdareninhazırladığı Tebliğde iptalini istediğimiz hükümlerle getirilen ayrımın bilimselnedenleri olmadığı gibi İdarenin böylesi bir düzenlemeyi yapma yetkisi debulunmamaktadır. Zira 657 sayılı Kanun ve 178 sayılı Kanun HükmündeKararname'de yapılan değişiklikler ile Maliye Bakanlığına tedavi yardımınındüzenlenmesi ile ilgili olarak bir yetki tanınmış olmakla birlikte davalıBakanlığın tebliğ konusu yapabileceği alan hekimlik yetkisinin kapsamı değilancak sağlık yardımını karşıladıkları kişilere verilen sağlık hizmetini hangiçerçevede ‘satın alınacağı'; bir başka ifadeyle özel hukuksal düzenlemelerleyetkisi tanımlanmış olan hekimlerin hizmetinin hangi kısmının bedelikarşılayacağıdır. Hangi hekimin, hangi tedaviyi ne şekilde uygulayacağınısaptamak, tedaviye ilişkin kurallar ve süreler koymak, asıl olarak işin muhasebesi ile görevlendirilmiş bulunan davalının görevve yetki alanının bütünüyle dışındadır.

Hekimin görevve yetkisinin düzenlendiği 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzıİcrasına Dair Kanun 1.maddesi;

"Türkiye Cumhuriyetinde hekimlikyapmak ve her ne suretle olursa olsun hasta tedavi edebilmek için Türkiye TıpFakültesinden diploma almak ve Türk olmak gereklidir"

derken 8.maddesinde,

"Türkiye'de hekimlik yapmak içinbu yasada gösterilen nitelikleri haiz olanların genel olarak hastalıklarıtedavi hakkı vardır"

hükmü ile Tıp Fakültesi mezunuhekimlerin hasta tedavi ve dolayısı ile reçete düzenleme yetkisinin kapsamıbelirtilmiştir.

Aynışekilde 19.2.1960 gün ve 4/12578 Sayılı Tıbbi Deontoloji Tüzüğü'nün6.maddesinde de:

"Tabip(...), sanat vemesleğini icra ederken,hiçbir tesir ve nüfuza kapılmaksızın, vicdanı ve meslekikanaatına göre hareket eder.

Tabip(...), tatbik edeceğitedaviyi tayinde serbesttir."

denilerek hekimlerin,uygulayacakları tedaviyi tesbit ederken sadece mesleki bilgisi ve vicdanı ilesınırlanmış olduğunu belirtmektedir. Bilindiği üzere, reçete yazmak tedavininayrılmaz bir parçasıdır. Hastalıklara teşhis koyma hakkına sahip olan hekimin ohastalığı tedavi için gerekli ilaçları reçete etme yetkisinin olmadığınınkabulü mümkün bulunmadığı gibi tebliğ düzeyindeki bir düzenleme ile bilimselkurallara ve üst hukuk normlarına aykırı düzenleme yapılması da hukukaaykırıdır.

2006yılı Tedavi Yardımı Uygulama Tebliğinin iptali istemiyle açılan davada hekimintedaviyi tayin hakkına getirilen bilimsel ölçütü bulunmayan sınırlamalarıniptali istemi ile ilgili olarak Danıştay 5. Dairesinin kararında da[25] "...mevzuat hükümleri birliktedeğerlendirildiğinde, hekimin hastasına uygulayacağı tedaviyi belirlerkenmesleki bilgisi ve vicdanı ile hareket edeceği; hastalıklara tanı koyma hakkınasahip olan hekimin, bunun için gerekli bilimsel yolları kullanacağı; tedaviedilen bir hastanın iyileşmesini sağlayacak ilaçların reçetelenmesinin, hastayauygulanan tedavinin ayrılmaz bir parçası olduğu ve hekimin o hastalığı tedaviiçin gerekli ilaçları reçete etme yetkisinin de bulunduğu sonucunaulaşılmaktadır. ... Birinci basamak sağlık kuruluşlarında görev yapan ve görevyaptıkları sağlık merkezlerinin ülkedeki yaygın teşkilatından dolayı hastalarınbüyük bir çoğunluğunun tanı ve tedavisini gerçekleştiren pratisyen hekimlere deanılan düzenlemelerde yer verilmediği görülmektedir.

Hastalıklara tanıkoymak hak ve yetkisine sahip bulunan bir hekimin o hastalığın tedavisi içingerekli ilaçları reçete etme hak ve yetkisinden yoksun bırakılması, (bir başkadeyişle, tedavinin ayrılmaz bir parçası niteliğinde olan reçete yazma hakkınıkullanamaması), hekim tarafından yerine getirilen sağlık kamu hizmetininniteliği ile de bağdaştırılamaz." gerekçesine yer verilerek bilimsel temelihukuken geçerli ve somut bilgi ve belgelerle ortaya konulmaksızın getirilmişolan kısıtlamalar hukuka aykırı bulunmuştur.

C-Sağlık hizmetlerinde ‘sevkzinciri' hukuka ve hizmet gereklerine aykırı olarak dava konusu Tebliğ ileortadan kaldırılmaktadır

Başta BirleşikKrallık, İrlanda, İskandinav ülkeleri, Finlandiya gibi ülkelerde pratisyenhekim temelinde oluşturulmuş sevk zincirleri yerleşiktir. Diğer ülkelerebaktığımızda, Hollanda'da aile hekimliği üzerinden sevk zinciri bulunmakta;İtalya ve İsviçre'de de basamaklar üzerine planlanmış bir sevk sistemiyürürlüktedir. İsrail'de ise yasa koyucu sevk zinciri kurulup kurulmayacağınıilgili sosyal güvenlik kurumlarına bırakmış olmakla birlikte İsrail'in en büyüksosyal güvenlik kurumunda da sevk zinciri uygulanmaktadır. Öte yandan bazıülkeler sevk zinciri sistemini getirmeye çalışmaktadır. Örneğin Almanya'da2004'ten beri sosyal güvenlik kurumlarının hak sahiplerine sevk zinciri önermezorunluluğu mevcuttur. [26] İspanya'da da 2000'lerdenitibaren sevk zincirini yerleştirme çabaları sürmektedir.[27]

1970'liyıllarda Dünya Sağlık Örgütü yöneticileri tarafından ortaya atılan "temelsağlık hizmetleri" kavramı ve "2000 yılına kadarherkes için sağlık" fikrinin geliştirilmesi, Dünya'da uygulanan sağlıksistemlerinin değerlendirilmesi ve ulusal sağlık hizmet ve sistemleri içindetemel sağlık hizmetlerinin yer alması için yapılabileceklerin saptanmasıamacıyla WHO tarafından Kazakistan'ın başkenti Alma Ata'da bir konferanstoplanmıştır. Konferansa 134 ülkenin delegelerinin katılımı dışında 64uluslararası organizasyonun temsilcileri de katılmıştır. Konferans sonundayayınlanan Bildirge günümüzde de geçerliliğini korumakta olup[28]gelişmekte olan ülkelerde sağlık sorunlarının toplumsal çözümü için yapılmasıgerekenlerin ipuçları bu Bildirge'de mevcuttur.[29]Bu Bildirge ile Dünya Sağlık Örgütü ve UNICEF diğer uluslararası örgütlerlebirlikte tüm çok ve iki ortaklı kuruluşları ve hükümet-dışı örgütleri, parasalkaynak sağlayan kuruluşları, tüm sağlık görevlilerini ve tüm dünya toplumlarınıtemel sağlığa karşı olan ulusal ve uluslararası yükümlülüklerini, özelliklegelişmekte olan ülkelerde desteklemeleri ve artan teknik ve parasal desteği bumaksatlara yöneltme ve aynı şekilde konferans yine, tüm yukarıda isimleribelirlenmiş kuruluşları, temel sağlığı, bu bildirinin içeriği ve ruhuna uygunolarak başlatmak, geliştirmek ve devam ettirmek için işbirliğine çağırılmıştır.

Basamaklandırılmışsağlık hizmetinin ülkemizdeki temel normu, Alma Ata Bildirgesinden daha önceyürürlüğe girmiş olan ve bu Bildirge ile uyumlu hükümler içeren, 224 sayılıSağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanundur. Söz konusu Kanun'unamaç maddesinde belirtilen "İnsan Hakları Evrensel Beyannamesinde bir hakolarak tanınan sağlık hizmetlerinden faydalanmanın sosyal adalete uygun birşekilde ifasını sağlamak" amacıyla Türkiye'nin en ücra köşesinde dahi kurulmuşbulunan, en kolay erişilebilen, bölgesinde bulunan bireylerin sağlık ve yaşamkoşullarını bilen birinci basamak hekimleri (pratisyen hekimler), sağlık sorunlarının % 90-95'ini bir üst basamağasevk yapmaksızın çözme bilgi birikimi ve yeteneğine sahiptirler.

TürkiyeCumhuriyeti ile Dünya Sağlık Örgütü arasında 27.8.1984 tarihinde Temel SağlıkHizmetleri Programı Anlaşmasında da Alma Ata Bildirisi temel alınarak temelsağlık hizmetleri örgütlenmesinin önemi belirtilip ülkemizde uygulamayakonulmasına ilişkin ilkeler belirlenmiştir.[30]

Ülkemizde,günümüzde, yaklaşık 50.000 pratisyen hekim görev yapmaktadır. Ülkemiz sağlıksistemi birinci basamak (sağlık ocakları), ikinci basamak (yataklı tedavikurumları) ve üçüncü basamak (eğitim ve araştırma hastaneleri) şeklindeyapılandırılmış; bireylerin anılan basamaklara uygun biçimde sağlık kurum vekuruluşlarına başvurmaları, gerektiğinde bir üst basamağa sevk edilmeleri iletedavilerinin sağlanması biçiminde ortaya çıkan bir sağlık sistemi öngörülmüştür.

Bütün çağdaşsağlık sistemlerinde birinci basamak sağlık hizmetleri güçlendirilmekte, buradaçalışan hekimlerin yetkileri arttırılıp sorunların mümkün olduğunca buradaçözülmesi; ancak burada çözülemeyen sağlık sorunlarının hastanelere taşınmasıiçin çaba gösterilmektedir. Hem hastaların kolay ulaşabilmesi hem de bir üstbasamakta oluşacak yığılmanın önlenmesiyle hizmetin gerektiği gibi sunulmasınınsağlanabilmesi sebebiyle sevk zinciri uygulanması kamu yararı ve hizmetgereklerine bütünüyle uygundur.

SosyalSigortalar ve Genel Sağlık Sigortasının TBMM'ye sunulan gerekçesinde de açıkçavurgulandığı üzere "Birinci basamak yerine çok daha pahalı olanikinci ve üçüncü basamak sağlık tesislerinin kullanılması, harcama düzeyiniartırmaktadır."[31] "Bunedenle sağlık hizmetinden yararlanmak isteyen kişilerin acil haller, iş kazasıve meslek hastalığı dışında öncelikle aile hekimlerine veya birinci basamaksağlık hizmet sunucularına ve tıbben gerekli görülmesi halinde sıra ile ikincive üçüncü basamak sağlık hizmeti sunan sağlık kurum ve kuruluşlarına başvurmasıöngörülmektedir. Bu düzenleme ile sağlık hizmet sunucularının tıbbî ihtiyaç vedurumlara göre ayrıştırılmamış ve gereksiz başvurularla gerçek görevleriniyerine getirememelerine ve yersiz yığılmalara engel olunması, sağlıkhizmetlerinin daha etkili ve verimli sunulması planlanmaktadır."[32]

BirleşmişMilletler tarafından düzenlenen konferanslarda gelişmekte olan ülkelerin sağlıksistem sorunlarının çözümü için sistem olarak önerilen; gelişmiş ülkelerinbirçoğunda uygulanan, bir kısmında uygulanmaya çalışılan; ülkemizde deyıllardır politik destek eksikliğinin yarattığı yoksunluklara karşın büyük fedakarlıklarlayaratılan nisbi başarılarla uygulanan basamaklandırılmış sağlık sisteminden,hiçbir haklı gerekçe ortaya konulmaksızın, vazgeçilmektedir.

Hukuksal altyapısı mevcut olmakla birlikte yıllardır tıbbi alt yapısının oluşturulmasındankaçınılarak zayıflatılan birinci basamak sağlık kurumlarının geliştirilmesiyleçağdaş ve ekonomik sağlık hizmetinin sunulmasının sağlanması yerine bütünüylepahalı ve hizmet gereklerine uygun düşmeyen kuralsız sağlık sistemigetirilmiştir. Öyle ki, basit bir baş ağrısı şikayeti olan hasta doğrudan, her bakımdan en üst tıbbiişlemleri yapmak üzere donatılmış üçüncü basamak sağlık kurumuna, eğitim vearaştırma hastanelerine, başvurabilecektir. Bir yanıyla özgürlük gibi görünenbu durum aslında birinci basamakta çözülebilecek bir rahatsızlığın üçüncübasamakta çözülmesi sebebiyle hizmetin pahalılaşmasının yanı sıra gerçektenüçüncü basamak sağlık hizmetine gereksinim duyanların bu hizmete erişmelerininönünde engel de oluşturacaktır.

"Hastalar giderek, malın satıcısına parakazandıracak bir müşteri rolüne girmektedir. Pazar koşullarına göre "en iyimüşteri" en çok para kazandırabilecek olan müşteridir. Bu koşullar altındahastalar belki bir "müşteri"nin alacağı iyi hizmeti alabilecek ancak "hasta birinsan" olarak gereksindiği tıbbi bakımı alamayacaktır. Ekonomik rekabetartıkça, hastalardan daha fazla alım gücü beklenecektir. Bu durum, daha fazlakar etme ticari dürtülerini uyandıracak, hastalar gereksinimlerine uygun değil,isteklerine uygun bakım alacaklardır. Tıp konusunda ehil olmayan hastalar,tıbbi nitelikten ne anlaşılması gerektiğini giderek daha fazla tanımlamayabaşlamışlardır. Bu gelişme, çoğu durumda tıbbi nitelik sorusunu, kısa sürelimemnuniyet düzeyine indirmektedir.[33]

"Bugüne kadarsağlık sistemlerini uygulanmaz yapan en önemli noktanın sevk sistemininuygulanmaması"[34] olduğu genel olaraküzerinde uzlaşılan bir gerçektir. Sağlık hizmetleri basamaklandırılarak,sunulması planlanan tıbbi hizmetlere uygun personel, tıbbi cihaz ve örgütlenmealtyapısı oluşturularak hizmet sunumu sağlanmadığı takdirde kime, nerede vehangi kapsamda hizmet sunulacağının bilinmezliğiyle ya hizmet sunumunda ciddiaksaklık yaşanır ya da her hizmet birimi en üst tıbbi cihaz ve personel iledonatılarak her hastaya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunulur. Birincisindehasta mağduriyetinin, ikincisinde ise kullanılacak kamu kaynağının sınırınınnerede son bulacağı belirsizdir!

Kısacabelirtmek gerekirse, yıllardır ülkemizde yerleştirilmesi için yoğun emekverilen basamaklandırılmış sağlık hizmeti sunumu; yasal altyapısının varlığına,yasal düzenlemelerle yönelimin bu çerçevede olması gerektiğinin belirtilmişolmasına ve objektif bakış açısına sahip akademisyenler tarafından da ülkemizsağlık sorunlarının çözüm yöntemi olarak gösterilmesine karşın sadece ‘hizmetinbedelini ödeyen" bir Bakanlığın, varlığına tek başına karar verdiği bir Tebliğile ortadan kaldırılmaktadır. Ülkemizde kısa zaman sonra yapılacak genelseçimler öncesi popülist bir anlayışla yürürlüğe konulan bu düzenleme idarehukukunun, kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılması temel ilkesi ilekamu yararı ve hizmet gereklerine bütünüyle aykırıdır.

D-Sorunları birinci basamakta çözebilmek için pratisyenhekimlerin yetkilerinin kısıtlanması değil geliştirilmesi gereklidir

Basamaklandırılmışsağlık hizmeti ile ilgili açıklamalar ve genel yaklaşımla bağlantılı olarak, birincibasamakta sorunların çözülebilmesi için birinci basamak hekimlerine gerekliyetkinin de verilmesi gereklidir. Aksi takdirde hasta, kolayca ulaştığı hekiminhastalığının tedavisi için yazdığı ilaçları alamadığında, bu ilaçlarınbedelinin ilgili kurum tarafından ödenebilmesi için uzman hekime (hastaneye)başvurması gerektiğinde, birinci basamak sağlık kuruluşuna gitmekten haklıolarak vazgeçecektir. Bu durum ise yukarıda belirtildiği üzere ikinci ve üçüncübasamak sağlık kurum ve kuruluşlarında hasta yığılması sebebiyle gerçektengereksinim duyanların da hak ettikleri hizmeti almalarının önünde engeloluşturacaktır. Bu yönüyle de bilimsel ölçütlere aykırı olarak, genellikleilaçların fiyatlarından yola çıkılarak, pahalı olanların pratisyen hekimlertarafından yazılmasının engellenmesi amacıyla düzenlenmiş olan Tebliğ hükümlerihukuka, kamu yararına ve hizmet gerekleri ile ülkemiz gerçeklerine bütünüyleaykırıdır.

Tebliğ ile getirilen, hekimler arasındareçete yazma yetkisini kısıtlayan düzenlemeler kendi içinde de tutarsızdır.Örneğin, pratisyen hekim ile iç hastalıkları uzmanı arasında reçeteye yazılacakilaçlar konusunda yaratılan farklılık iç hastalıkları dalında uzmanlık eğitimiyapmakta olan lehine de aynen geçerlidir. Bir başka ifade ile pratisyen hekimiken yazılamayan kimi ilaçlar uzmanlık eğitimine başlandığı gün yazılabilirhale gelmektedir.

Ayrıca Tebliğ'de Aile Hekimleri tarafındanreçete edilebileceği belirtilen ilaçlar aile hekimliği uygulamasına geçilenyerlerde Sağlık Bakanlığı tarafından Aile Hekimliği Sertifikası verilentabipler tarafından da yazılabilmektedir[35].Aile Hekimliği 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanunuyarınca Düzce ilinde başlatılmış olup halen 10 ilde deneme uygulamasıyürütülmektedir. Aile hekimliği, aile hekimliği uzmanlarının yanı sıra SağlıkBakanlığı tarafından tanımlanan eğitimialan bütün hekimler tarafından yapılabilmekte; aile hekimliği sistemi sağlıkocaklarının kapatılmasına yönelik olduğundan aile hekimliği eğitimleri asılolarak pratisyen hekimlere yönelik olarak verilmektedir. Ancak bu eğitimhekimin bilimsel yönden ek bilgi yahut becerilerle donatıldığı bir eğitimniteliği taşımamaktadır. Anılan eğitimin içeriğine ilişkin olarak ektesunduğumuz belgelerde de belirtildiği üzere bu eğitimler bütünüyle tıp eğitimidışı konularda verilen meslek için eğitim boyutundadır.

Özellikle pratisyen hekimlerin reçete yazmayetkisine getirilen kısıtlamaların aslında bilimsel hiçbir temelininbulunmadığı, Tebliğin 12.1.1 maddesindeki bu düzenlemeler ile açıkça itirafedilmektedir. Çünkü pratisyen hekimin uzmanlık eğitimine başlaması veya birkaçhaftalık aile hekimliği sertifika kursuna katılması anılan kısıtlamaların kaldırılması için yeterlisayılabilmektedir!

II- İPTALİ İSTENEN TEBLİĞ HÜKÜMLERİ VE HUKUKAAYKIRILIK NEDENLERİ

A- Reçete ve Faturalara teşhisin yazılması zorunluluğugetirilerek hastaların mahremiyet hakkı ihlal edilmektedir.

Tebliğ'in "Reçeteile ilaç kullanım raporlarının düzenlenmesi" başlıklı 12.maddesinin "Ayaktan tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi" başlıklı 12.1.1numaralı alt maddesinin ikinci fıkrasındaki "Düzenlenenreçetelerde mutlaka teşhis yer alacaktır. Teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır.",dördüncü fıkrasında da "Teşhisiyazılmayan, ... reçeteler eczaneler tarafından kabul edilmeyecektir." hükümlerineyer verilmiştir.

Hasta HaklarıYönetmeliğinin, "İlkeler" başlıklı 5. maddesinin (f) bendinde[36]hastanın yaşamına ilişkin olarak gizliliğe hürmet edilmesi ana ilkeler arasındasayılmıştır. Aynı Yönetmeliğin 21. maddesinde mahremiyete saygı gösterilmesihususunda çok açık ve ayrıntılı düzenleme yapılmıştır[37].Maddenin(b) bendinde açıkça muayenenin, teşhisin, tedavinin ve hasta ile doğrudan temasıgerektiren diğer işlemlerin makul bir gizlilik ortamında gerçekleştirilmesigereği belirtilmiş; mahremiyete verilen önem sebebiyle eğitim hastanelerindekiasistanların teşhis yahut tedavi sırasında hastanın yanında bulunması hususundahastadan ayrıca izin alınması zorunluluğu getirilmiştir. Hastanın tıbbibilgilerinin gizli tutulması hususunda yine Yönetmelik'te ayrıca hükümgetirilmiştir.[38] Sağlık hizmet sunumusebebiyle öğrenilmiş olan bilgilerin açıklanabileceği hususu (istisna) daYönetmelik'te "kanun ile belirtilmiş" haller olarak saptanmıştır.

Sevkkağıtlarına, reçetelere, faturalara teşhisin yazılması sonucu, sağlık personelidışından bir çok kişi hastanın hastalığını öğrenecektir. Hastanın tedavigiderinin sosyal güvenlik kuruluşu tarafından karşılanması, hastalığın tedavisisüreci ile ilgisiz kişilerin hastanın durumuyla ilgili bilgileri öğrenmehakkını vermez. Bir başka ifadeyle hastanın tedavisi sürecinde görev almayan yada teşhis ile tedavi arasındaki bağı değerlendirerek gerekli denetimi yapacaklardışındakilerin kişinin hastalığı ile ilgili olarak bilgi sahibi olmaları -halksağlığı alanındaki istisnaları dışında- ancak hastanın rızasıyla mümkündür. Hastahakları içinde önemli bir yer tutan mahremiyet ve hasta sırrının korunmasıilkeleri reçetelere teşhisin açıkça yazılması ile önemli ölçüde ihlaledilmektedir.

Kimi zamanöyle hastalıklar ortaya çıkar ki bunların işveren, âmir, eczanedeki kalfa,reçeteyi kaydeden memur, vs. tarafından bilinmesi hastayı sosyal olarakrahatsız eden Akişilik haklarına saldırı olarak kabul edilebilecek bir durumdur:Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ilepsikiyatrik rahatsızlıklar bu ihlalin tipik örnekleridir. Birçok ülkede sadece sağlık kuruluşunda vehastanın sadece ve sadece kendisinde kalacak belgelerde hastanın hastalığı ileilgili ayırt edici bilgilere yer verilmekte, bunun dışında geri ödeme ya dailaçla ilgili birimlere gönderilecek nüshalarda bu bilgilere yerverilmemektedir.

Salgınhastalıklar ve kimi önemli hastalıkların ihbarı zaten kanun gereğince zorunludurve anılan hastalıkların tespiti halinde belli bir prosedür içinde ilgili sağlıkotoritesine durum bildirilir. Bu tür istisnalar dışında kişinin hastalığınınherhangi bir yere ya da kurumuna bildirilmesini gerekli kılan yasal birdüzenleme bulunmamaktadır. Hasta Hakları Yönetmeliğinde hasta sırrınınaçıklanabilmesi için yasal düzenleme gereğine işaret edilmiş olmakla tebliğdüzeyindeki bir düzenleme ile hasta (ve kişilik) haklarını daraltan birdüzenleme yapılmasının hukuksal dayanağı bulunmamaktadır.

Hastalarayapılan tedavilerin bedelini ödeyen kurumlar tarafından yapılacak denetim ileilgili olarak, işin uzmanlarının anlayabileceği biçimde kodlama sistemiuygulanabilir. Çağdaş dünyada bu iş için geliştirilmiş ICD-10 kodlama sistemimevcuttur. Böylesine bir uygulamaya gidilmesi yerine reçetelere tam ve açıkteşhisin yazılmasının zorunlu tutulması kabul edilebilir olmaktan uzaktır.

Tebliğ'in 12.1.1numaralı alt maddesinin ikinci fıkrasındaki "Düzenlenenreçetelerde mutlaka teşhis yer alacaktır. Teşhislerde kısaltmayapılmayacaktır." cümleleri ve dördüncü fıkrasındaki "Teşhisi yazılmayan..." ibaresi ile hekimlere getirilen zorunluluk hastahakları ile ilgili evrensel kurallara ve Hasta Hakları Yönetmeliğinin 21 ve 23.maddelerine açıkça aykırıdır.

B-Sevk zinciri ortadan kaldırılarak, basamaklandırılmışsağlık hizmeti sunumuna ilişkin düzenlemeler ve bu düzenlemeler ile korunanhasta hakları ihlal edilmiştir.

Çağdaşülkelerde olduğu gibi ülkemiz mevzuatında da sağlık hizmetinin sunulmasındakoruyucu sağlık hizmetlerine özel önem verilmesi ve basamaklandırılmış sağlıkhizmeti sunumu sistemi benimsenmiştir.

Sağlıkhizmetleri, birinci basamak olan sağlık ocaklarından başlanarak hastaneler veeğitim ve araştırma hastaneleri olmak üzere üç ana basamak şeklinde düzenlenmiştir.Kişinin hastalandığında öncelikle birinci basamak sağlık kuruluşuna başvurması,hekimin gerekli görmesi halinde ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarınagidilebilmesi suretiyle sağlık hizmetlerinin maliyetinin artışı engellendiğigibi her basamakta gereken şekilde hasta takip ve tedavisinin yapılması olanağıda ortaya konulabilmektedir. Bir başka ifadeyle birinci basamakta çözülebileceksorunların bu basamak atlanarak ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarınagitmesi durumunda anılan kurumların uzmanlaşmış hizmetine asıl ihtiyaçduyanların hizmete erişimi ve buralardan nitelikli sağlık hizmeti almalarızorlaşmaktadır.

224sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanunun 12. maddesinde[39]hastanelerin ayakta ya da yatırarak tedavi edeceği hastaların asıl olaraksağlık ocakları tarafından sevk edilen hastalar olacağı belirtilmiş, 13.maddesinde[40] de acil vakalar dışındasağlık hizmeti sunumunda ilk başvuru yerinin sağlık ocağı olması gerektiğihususu düzenlenmiştir.

Hukuksalolarak 224 sayılı Yasa'da düzenlenen ve hizmet gerekleri ile kamu yararına dauygun olan basamaklandırılmış sağlık hizmeti yaklaşımı dava konusu Tebliğ ile tümüyleyürürlükten kaldırılmaktadır.

Tebliğinkısa uygulama zamanında bu açıdan ortaya çıkan sonuçları da -neyazık ki-savımızı desteklemektedir. Zira; Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp FakültesiHastanesinin Tebliğin uygulamaya girmesinden önceki hafta ve uygulandığı ilk haftanın karşılaştırılmasında hastayoğunluğunun yaklaşık %50 oranında artmasına karşın bunun parasal karşılığınındüştüğü görülmektedir! (Ek 7). Diğer üçüncü basamak sağlık kuruluşları ileyapılan görüşmelerde durumun farklı olmadığı; kimi fakülte hastanelerininhizmet standardını düşürmemek için günlük poliklinik sayısına sınırlama getirdiğiancak tahsil edilen ücretin düşüşü hususunda sorunun ortak olduğuanlaşılmaktadır. Takdir edileceği üzere, üçüncü basamak sağlık kurumlarıniteliği gereği hastalara ileri sağlık hizmeti sunmak üzere yapılandırılmışkurumlardır. Bu niteliklerinin doğal sonucu olarak karşılaştıkları hastalarauygulanan tetkik ve tahlillerin nicelik ve nitelikleri gereği yüksek maliyetlihizmet sunmaktadırlar. Basamaklandırılmış sağlık hizmetinin ortadankaldırılmasıyla bir yandan üçüncü basamak sağlık kurumuna erişim güçleşmiş, öteyandan kamu kurumları tarafından yapılan ödemenin azaltılmış olması sebebiylemaliyetlerin karşılanmasında ciddi güçlükle karşılaşılmaya başlanmıştır.

Dava konusuTebliğ'in Sevk İşlemleri başlıklı 2.4 numaralı maddesinde aile hekimliği pilotuygulamasının yürürlüğe konulduğu illerde hastaların aile hekiminin sevki ileikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarına gitmeleri hususunun teşvikedileceği ancak "Pilot uygulamanınsağlıklı bir şekilde yerleşmesini temin etmek ve sağlık hizmetlerine erişimiengellememek amacıyla" sevk zorunluluğunun bulunmadığı belirtilmiştir. Ailehekimliği uygulaması bulunmayan yerlerde ise sadece kurum tabibi bulunanyerlerde aktif çalışanlar bakımından sevk zorunluluğu öngörülmüş; kurum tabibiolmayan yerlerde aktif çalışanlar ile bütün kamu çalışanlarının bakmaklayükümlü bulundukları aile fertleri için herhangi bir sevk zorunluluğubulunmadığı maddenin ikinci ve üçüncü fıkralarında düzenlenmiştir.

Yukarıdabelirtilen gerekçelerle hukuka, üst hukuk normlarına, kamu yararı ile hizmet gereklerineaykırı olarak sevk zincirini ortadan kaldıran dava konusu Tebliğ'in 2.4.maddesinin birinci, ikinci ve üçüncü fıkralarının iptalini talep ediyoruz.

C- Sağlık Kurum vekuruluşlarının, bazı hizmetleri dışarıdan satın almak suretiyle hastalarasunmalarına olanak sağlanması hukuka aykırı olduğu gibi hastaların niteliklisağlık hizmeti alma hakkını da engelleyici boyutadır

C1- Sağlık kurum ve kuruluşlarında sağlıkhizmet satın alınması

Dava konusuTebliğ'in 18.1 maddesinin 2. fıkrasına göre "Sağlıkkurum ve kuruluşları, bünyelerinde yapılamayan tetkik ve tahlilleri hizmetalınması yoluyla başka sağlık kurum veya kuruluşlarından alabilirler."

Davalı İdaretarafından çıkartılan bu Tebliğ ile sağlık hizmet sunucularının bünyelerindetetkik ve tahlil birimleri kurmak yerine hastalıkların teşhis ve tedavisindezorunlu olarak kullanılan bu hizmetleri dışarıdan satın almalarının önüaçılmıştır. Hizmetin dışsallaştırılmasının, kârlılık bakımından getirebileceğiavantajlar sebebiyle, özellikle özel sağlık kurum ve kuruluşlarının bu yöndebir eğilim içinde olacağını öngörmek gerçekçi bir yaklaşım olacaktır. Ancakhemen şunu belirtmek gerekir ki bu hizmetlerin dışsallaştırılması, hizmetinniteliğini büyük ölçüde etkileyecek boyuttadır ve bu durum hastaların niteliklisağlık hizmeti almalarını ciddi ölçüde engeller. Laboratuar branşlarının sağlıkkuruluşunun bünyesinde olmaması halinde, en azından, teşhis süresiuzayacağından verilecek tedavi de gecikecektir.

Örneğin çokbasit bir cerrahi girişimde bile hastanın akciğer grafisinin çekilmesi,karaciğer ve böbrek fonksiyonlarına bakılması, HIV ve hepatit taramasınınyapılması ve çok kısa bir süre içinde sonuçlandırılması; sonuca da çok kısa birsüre içinde erişilebilmesi gereklidir.

Laboratuarhizmetinin dışarıdan satın alınması halinde tetkik ve tahlil sonucuna erişimsüresinin uzayacağı tartışmasızdır. Ayrıca kimi zaman yapılacak tetkik içinhastadan alınan kan örneği bozulabilmekte, yeni bir numunenin alınmasıgerekebilmektedir. Hastanın aynı çatı altında bulunmaması halinde tetkikyapacak olan kişilerin yeni bir kan örneğine ulaşması zaman alacaktır. Hastanıntıbbi görüntüleme için başka bir yere sevki de zaman kaybına neden olmasınınyanı sıra hastaya eza verecek, mümkün olduğunca hareket ettirilmemesi gerekenvakalarda kötü sonuçların doğmasına yol açabilecektir. Bu nedenlerle biyokimya,mikrobiyoloji ve radyoloji laboratuarlarının hizmetine gereksinim duyulan birsağlık hizmeti sunan sağlık kurum ve kuruluşları bu birimleri bünyelerindebulundurmalıdırlar.

Sağlık kurumve kuruluşları klinikleri, laboratuarlarıyla ve diğer yardımcı birimleri ilebir bütündür. Bu hizmetlerin bir kısmının dahi dışarıdan satın alınmasıhalinde, muayene - tetkik - acil müdahale - ameliyat - yoğun bakım - tedavizincirinin tetkik halkası koparılacaktır. Bu durum ise Tebliğin düzenlenişamacına ve hasta haklarına aykırıdır. Böyle bir uygulama ile sonuçta, sağlıkhizmetinin verimliliği ve etkinliği azalacak; tıbbi müdahalede dakikaların önemli olduğu acil vakalarda hastanınkaybedilmesine kadar varabilecek kötü sonuçlar kaçınılmaz olacaktır.

Ayrıca tetkik ve tahlil hizmetisadece ilgili materyal ile sınırlı bir hizmet olmayıp kimi zaman ilgililaboratuar uzmanının konsültasyon hizmetini gerektirir. Zira, laboratuaruzmanının ölçüm sonrası elde edilen sonuçları yorumlaması ve tedaviyigerçekleştiren hekimle bu sonuçları tartışarak gerektiğinde tanı ve tedaviningerçekleştirilmesine yönelik ek test önerebilmesi aşaması hizmetindışsallaştırılması sebebiyle mümkün olamayacaktır.

Örneğin 30 yaşında günde 5-6 km. koşma alışkanlığı olanbir hastanın aniden başlayan ve birkaç dakika süren göğüs ağrısı ile özel birhastaneye başvurması durumunda ilk akla gelen olasılık kalp krizi olacaktır. Butanının kesinleştirilmesi amacıyla CK, CK-MB, troponin gibi tanısal duyarlılığıyüksek olan tetkiklerin yapılması gerekecektir. Sözü edilen bu tetkiklerinkanda yüksek değerlere ulaşması ise kriz geçirildikten en az üç saat sonraolmaktadır. Hastanın doktora ağrının başlamasından sonra 2 saat içindebaşvurduğu düşünüldüğünde, alınan ilk kan örneğinde tetkiklere ilişkin sonuçlarnormal çıkabilecektir. Bu durum ise yanlış tedaviye yol açacaktır. Ancak birlaboratuar uzmanının hastadan 6 saat sonra yeni bir örnek alınmasını önermesihalinde tanı atlanmamış olacaktır. Budurumda hasta eve gönderilmeyip gözlem altında tutulacak ve zarar görmesiengellenecektir. Aynı şekilde ancak bir laboratuar uzmanının yönlendirmesi ilehastanın spor yapma sıklığı sorgulanıp her gün uzun mesafe koştuğu ortaya çıktığındakas aktivitesinden etkilenmeyen troponin tetkiki istenerek ya da 24 saataktivitesiz bir süreç geçirildikten sonra tüm tetkikler tekrarlanarak doğrusonuçların elde edilmesi mümkün olacaktır. Bu örnekleri çoğaltmak mümkündür.

Bütün bunlardan başka, tetkikve tahlil yapan uzman hekimi ilgilendiren yalnızca test edilecek materyaldeğil, aynı zamanda hastanın kendisidir. Bu durumun gereği olarak hastaya aitbirçok özelliğin laboratuar uzmanı hekim tarafından bilinmesi ve kontroledilmesi, testlerden güvenilir sonuç alınabilmesinin temel koşuludur. Testsonuçlarını etkileyen hastaya ait faktörler olan diyet, alkol-sigara, ilaçkullanımı, açlık-tokluk durumu, örnek alma saati, örnek alınırken hastanınoturur-yatar pozisyonda olması, egzersiz gibi birçok biyolojik değişken veetkileşim ile örnek alma şekli gibi tıbbi işlemlerin kontrol altında tutulmasıancak klinik biyokimya laboratuarının hastane içinde bulundurulması ilesağlanabilecektir.

Örneğin kalp yetmezliğitedavisinde kullanılan Digoksin ilacının dozajının belirlenmesi amacıylayapılacak ölçüm için doğru zamanda örnek alınması gerekmektedir. Digoksin ilacı için ilaç alımından 8-12 saatsonra önek alınmalıdır. Ancak numunenin yanlış zamanda alınması nedeniyleyapılan analiz hatalı sonuçlar verecek, ilaç dozajı yanlış olarakbelirlenecektir. Analiz öncesi (preanalitik) dönemde oluşan bu hata nedeniylehasta için etkin olmayan veya ölümcül olabilecek toksik bir etkinin ortayaçıkmasına neden olunabilecektir.

C2-Resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında sağlık hizmet satın alınması

Yukarıda yapılandeğerlendirmeler resmi ya da özel bütün sağlık kurum ve kuruluşları bakımındangeçerli olmakla birlikte resmi sağlık kurum ve kuruluşları bakımından sağlıkhizmetlerinin dışsallaştırılmasında bunlara ek hukuka aykırılıklar dabulunmaktadır.

Zira, resmisağlık kurum ve kuruluşlarının, kamu hizmeti olduğunda kuşku bulunmayan sağlıkhizmetlerini Anayasa gereği memurlar ve diğer kamu görevlileri eliyle gördürmelerizorunlu olan sağlık hizmetlerini dışarıdan satın almak suretiyle sunmaları hukukaaykırıdır. Ayrıca, sağlık hizmetinin satın alınmak suretiyle sunulması, sağlıkçalışanlarını kamu görevlisi olmaktan kaynaklanan haklarından yoksun olarakçalışmaya zorlamaktadır. İhale süresiyle sınırlı hizmet sunulması ise sağlıkhizmeti sunumunun sürekliliği ilkesini ihlal etmektedir.

Nitekim bugerekçelerle Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi tarafından, Sağlık Bakanlığıncahazırlanıp 05.05.2004 gün ve 25453 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğekonulan "Sağlık ve Yardımcı Sağlık Personeli Tarafından Yerine GetirilmesiGereken Hizmetlerin Satın Alma Yoluyla Gördürülmesine İlişkin Esas ve Usuller"isimli düzenleyici işlemin, bu işleme dayalı olarak hazırlanan "2004yılı (4 aylık) Psikiyatri Uzmanı, Onkoloji Uzmanı, Çocuk Psikiyatri Uzmanı,Alerji Hastalıkları Uzmanı Hizmetleri Satın Alma İşi Teknik Şartnamesinin" vebu şartname ile Denizli Devlet Hastanesinde 7 adet Hekim ve 5 adet diğer sağlıkpersoneli hizmetinin satın alma yolu ile gördürülmesine ilişkin yapılacak olanihale işleminin yürütülmesinin durdurulması ve iptali Danıştay 5. Dairesi'nde2004/4439 sayılı dava ile istenmiştir.

Bu istem ilebirlikte, sağlık hizmetlerinin satınalınması yoluyla gördürülmesine olanak tanıyan, 4924 sayılı Kanun'un 11.maddesi ile 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 36. maddesinin "III-Sağlık Hizmetleri Ve Yardımcı Sağlık Hizmetleri Sınıfı" başlıklı bendineeklenen"Bu sınıfa dahil personeltarafından yerine getirilmesi gereken hizmetler, lüzumu halinde bedeli dönersermaye gelirlerinden ödenmek kaydıyla, Bakanlıkça tespit edilecek esas veusullere göre hizmet satın alınması yoluyla gördürülebilir."hukuk devleti ilkesine', 10.maddesindeki‘eşitlik ilkesine', 128. maddesindeki‘kamu hizmetlerinin gerektirdiği aslî vesürekli görevler, memurlar ve diğer kamu görevlileri eliyle görülür, Memurlarınve diğer kamu görevlilerinin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri,hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ve diğer özlük işleri kanunladüzenlenir.' ilkesine aykırı olduğubelirtilerek düzenlemenin iptali için Anayasa Mahkemesi'ne gönderilmeside talep edilmiştir. hükmünün, Anayasanın 2. maddesindeki ‘

Danıştay 5.Dairesi 2004/4439 sayılı kararı ile 22.11.2004 tarihinde sözü edilen hükmüniptali için yürürlüğün durdurulması istemli olarak Anayasa Mahkemesinebaşvurulmasına, Anayasa Mahkemesinin bu konuda vereceği karara kadar davanınesasının geri bırakılmasına karar vermiş; Anayasa Mahkemesi'nce verilecek kararüzerine yeniden bir karar verilinceye kadar yürütmenin durdurulması istemininde kabulüne karar vermiştir.

Bu karar ileözetle, Denizli Devlet Hastanesinin özel kişi veya kuruluşlardan tıbbi hizmetsatın alması önlenmiş; Sağlık Bakanlığı tarafından çıkartılan Sağlık veYardımcı Sağlık Personeli Tarafından Yerine Getirilmesi Gereken HizmetlerinSatın Alma Yoluyla Gördürülmesine İlişkin Esas ve Usuller düzenlemesininyürürlüğü durdurulmuş ve bu işlemlerin dayanağı yasa hükmünün iptali için dosyaAnayasa Mahkemesine gönderilmiştir.

Denizli Devlethastanesi dışındaki bazı sağlık kurum ve kuruluşlarında da sağlık hizmetlerininsatın alınması yolu ile gördürülmesine ilişkin ihale işlemleri yapılmış ise de,bu işlemlerin yürütmesi de yargı kararları ile durdurulmuştur. [41]

Bilindiği gibiTürkiye Cumhuriyeti Anayasası'nın 138. maddesinin son fıkrası uyarınca ; "Yasamave yürütme organları ile idare, mahkeme kararlarına uymak zorundadır; buorganlar ve idare, mahkeme kararlarını hiçbir suretle değiştiremez ve bunlarınyerine getirilmesini geciktiremez." Anayasal olarak getirilmiş bu kuraldavalı İdare'yi de bağlamakta olup Danıştay kararları ile hukuka aykırılığısaptanmış olan uygulama ve düzenlemelerin Tebliğ ile yeniden hayata geçirilmesiAnayasa'nın 138. maddesinin açıkça ihlali niteliğindedir.

C3-Ortak değerlendirme

Kısaca vurgulamak gerekirse,Tebliğin 18.1 maddesinin ikinci fıkrası ile hastalığın teşhisine yönelik olarakyapılacak işlemler bütünüyle mekanik, hasta - hekim ilişkisi kurulmasına gerekolmayan; sadece ilgili parçaların (kimi zaman bütünüyle hastanın) bir yere gönderilmesiyleonlar üzerinde gerekli inceleme yapılıp sonucu tedaviyi yapacak uzmanagönderilen işlemler olarak değerlendirilmektedir. Böyle bir değerlendirmeyukarıda açıkladığımız gerekçelerle tıbbi hizmetin nitelikli sunumuna aykırıolduğu gibi kimi zaman ortaya çıkacak sonuçların güvenilirliğine de etki edecekboyuttadır. Ayrıca, sağlık hizmeti sunumunun dışarıdan satın alınaraksunulmasına yönelik bu düzenleme resmi sağlık kurum ve kuruluşları bakımındankamu hizmetlerinin kamu görevlileri eliyle gördürülmesi gereğine ve yargıkararlarının bağlayıcılığı ilkesine de açıkça aykırıdır.

Bu sebeplerle Tebliğ'in 18.1maddesinin "Sağlık kurum ve kuruluşları,bünyelerinde yapılamayan tetkik ve tahlilleri hizmet alınması yoluyla başkasağlık kurum veya kuruluşlarından alabilirler." düzenlemesini içeren 2.fıkrasının iptaline karar verilmesinitalep ediyoruz.

D-Reçete edilebilecek ilaçların sayısı ve dozunun hastalığıngerektirdiği miktarlar gözetilmeden sınırlandırılması, sağlık hizmeti alma hakkını ihlal ettiği gibiDanıştay kararına da aykırıdır

Dava konusuTebliğin 12.2 maddesine göre "Ayaktanyapılan tedavilerde, 12.3 üncü maddede belirtilen durumlardışında, bir reçetede en fazla dört kalem ilaç ve her kalem ilaçtan bir kutunun(ilaçların parenteral ve topikal formları ile 12.5 incimaddede belirtilen durumlar hariç) bedeli ödenir."

2005 yılıTedavi Yardımı konulu Bütçe Uygulama Talimatında reçete edilebilecek dozmiktarı 10 günlük doz olarak saptanmıştı. 2006 yılı Tebliğinde tedavi dozu 7gün olarak sınırlandırılmıştır. Söz konusu 7 günlük sınırlama hükmününyürütmesi Türk Tabipleri Birliği'nin açtığı dava sonucunda Danıştay 5.Dairesinin 2006/4054 E. sayılı ve 8.11.2006 tarihli kararıyla durdurulmuştur.Bu karar üzerine Maliye Bakanlığı 25.1.2007 tarih ve 1117 sayılı Genelge yayımlayarakkuralı dört kalem ilaç ve her kalemden tek kutu biçimine dönüştürmüş; sınırlısayıda antibiyotik için 10 günlük tedaviye uygun reçete düzenlenebileceğinikabul etmiştir. Dava konusu Tebliğ'de de bu düzenleme aynen tekrar edilmiştir.

Dava konusuTebliğin 12.2 maddesinin ikinci fıkrasına göre de "Tetrasiklinler (doksisiklin ve tetrasiklin), amfenikoller(kloramfenikol ve tiamfenikol), ampisilin (kombine preparatlar hariç),amoksisilin (kombine preparatlar hariç), fenoksimetilpenisilin, eritromisin,klindamisin, sülfonamid ve trimetoprim kombinasyonlarını içeren klasikantibiyotikler 10 güne kadar tedaviyi sağlayacak miktardareçete edildiği taktirde bedelleri ödenecektir."

Bu düzenlemeyegöre sadece hükümde belirtilen antibiyotikler 10 güne kadar tedaviyikarşılayacak şekilde reçete edilebilecek; diğer antibiyotik çeşitlerininreçete edilmesinde tek kutu kuralıgeçerli olacak; tek kutu ile 10 günlük tedaviyi karşılamak ise çoğunluklamümkün bulunmayacaktır. Ayrıca, maddede belirtilen antibiyotik grupları mevcutantibiyotikler arasında çok küçük bir grubu oluşturmaktadır ve bu grup ilebirçok hastalığın tedavisi mümkün değildir.

Hemenbelirtelim ki, antibiyotik kullanımı diğer bazı ilaçlardan farklı bir niteliğe sahiptir. Antibiyotiğin kısasüreli kullanımda etkili olduğu hastalık sayısı çok azdır. Genel olarak 10günlük doz kullanılması gereklidir. Toplumda sık ve yaygın olarak görülenhastalıklardan bademcik iltihabı, ortakulak iltihabı veya idrar yoluenfeksiyonu, vb. hastalıklar 10 günlük antibiyotik kullanımı ile tedavi edilir;sinüzit hastalığının tedavisi ise 14 gün antibiyotik kullanılarak tedaviedilir. Antibiyotiğin, kullanılmasıgereken minimum süreden önce bırakılması durumunda sadece bireyin hastalığınıniyileşmemesi değil aynı zamanda hastalığa sebep olan bakterilerin ilaca karşıdirençlerinin gelişmesiyle hastanın sonraki tedavisi de güçleşir vepahalılaşır. Bu nedenle fıkrada mevcut antibiyotik grupları ile ya dasadece tek kutu antibiyotik ile hastalıkların tedavisini sağlamaya çalışmakbiçiminde hekime getirilen sınırlamanın hiçbir bilimsel temeli bulunmamaktadır.

Söz konusukural öncelikle 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına DairKanun'un 1 ve 8. maddeleri ile Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün 1 ve 6. maddelerineaykırıdır. Zira söz konusu hukuksal düzenlemeler uyarınca hekimin hastalıklarıtıp biliminin kurallarına uygun olarak mesleki bilgisi ve vicdani kanaatinegöre teşhis ve tedavi etme hak ve yetkisi bulunmaktadır. Bu yetkinin kullanılmasındahekimin sınırı mesleki bilgisi, vicdani kanaati ve tıp biliminin sınırlarıdır.Bunun dışında bir sınır getirilmeye çalışılması; hastalığın niteliğindenbağımsız olarak ayakta tedaviyi dört kalem ilaç ve her kalem ilaçtan ancak birkutu ile sınırlandırmak akla ve mantığa aykırı olduğu gibi hastanın tedavi olmahakkına da aykırıdır.

Ayrıca, bu konuda Danıştay 5. Dairesinin 2006/4054 E.sayılı ve 8.11.2006 tarihli kararında da açık hüküm bulunmakta olup söz konusukarardaki saptamalara aykırı biçimde düzenleme yapmakta ısrar etmek Anayasanın138. maddesi ile hukuka bağlı idare ilkesine de aykırıdır.

Bu nedenlerle davakonusu Tebliğin 12.2 maddesinin birinci ve ikinci fıkralarının iptaline kararverilmesini talep ediyoruz.

E-Bazı ilaç gruplarının, reçetelenmesineyönelik olarak hastalar ve hekimler yönünden getirilen sınırlamalar bilimselgerekliliklere, hukuksal normlaraaykırıdır.

Dava konusuTebliğin "Sistemik Antimikrobik ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları" başlıklı(EK-2/A) listesinde yer alan ve yanındaUH-P kaydı bulunan ilaçlar "ayaktantedavide uzman hekimlerce veya ilaç kullanım raporuna bağlı olarak pratisyenhekimler dahil tüm hekimlerce, yatarak tedavide ise tüm hekimlerce reçeteedilebilir."

Bütünilaçların akılcı kullanımının sağlanmasının bir gereklilik olduğunda kuşkubulunmamaktadır. Ancak akılcı kullanımın, kimi ilaçların -hiçbir bilimseltemele dayanmaksızın- pratisyen hekimler dışındaki bütün uzmanlar tarafındanreçete edilebileceği yönündeki düzenleme ile sağlanması söz konusu değildir.

Söz konusulistede yanında UH-P kaydı bulunanilaçlar ilgili dal ayrımı yapılmaksızın bütün uzman hekimler tarafından vehatta, Tebliğin 12.1.1 maddesindeki düzenleme uyarınca, uzmanlık eğitiminebaşlayan pratisyen hekim ile aile hekimliği yapan pratisyen hekim tarafındanreçete edilebilirken pratisyen hekimlerin söz konusu ilaçları tedavidekullanamamaları kabul edilemez.

Ayrıca listedebelirtilen ilaçlardan pratisyen hekimlere doğrudan reçete etme izni verilmeyenörneğin, 22 sıra numarasında belirtilen Sefuroksim (Parenteral) ve 69 sıranumarasında belirtilen Nafsilin etken maddeli antibiyotikler pratisyen hekimlertarafından da tedavisi yapılan birçok hastalıkta sıklıkla kullanılan yaygınantibiyotikler arasındadır. Bu antibiyotiklerin hiçbir ayrım yapılmaksızınbütün uzmanlar tarafından reçete edilebilmesine karşın, pratisyen hekimlertarafından reçete edilememesinin hiçbir bilimsel temeli bulunmamaktadır.

Yukarıdanberi belirtildiği üzere aile hekimlerinin yazabildiği ilaçların aile hekimliğiyapan bütün hekimler tarafından yazılabilmesi ve aile hekimliği yapmanınpratisyen hekimliğin üzerine herhangi bir ek tıbbi bilimsel bilgi ile donanmayıgerektirmediği gerçeği karşısında UH-P kısaltmalarının bulunduğu ilaçlarınpratisyen hekimler tarafından yazılamamasının hiçbir açıklamasıbulunmamaktadır.

Bu nedenlerle,tıbbi olarak hastalıklara tanı koyma ve tedavi etme yetkisine sahip olan vebirinci basamak sağlık kuruluşlarında ülke çapında yaygın olarak hastalarlakarşı karşıya gelen pratisyen hekimler ile diğer hekimler arasında bilimseltemeli olmayan ayrım yaparak pratisyen hekimlerin söz konusu ilaçları doğrudanreçete etmesini önleyen Tebliğin (2/A)numaralı ekindeki UH-P kısaltmasının eksik düzenleme nedeniyle iptali gereklidir.

III- YÜRÜTMENİNDURDURULMASI İSTEMİMİZİN NEDENLERİ

Dava konusu düzenlemeler açıkça hukuka aykırı oldukları gibi hastalarıntedavisini engellemekte, hekimleri haksız hukuki ve vicdani sorumluk altındabırakmakta, kamu sağlığı; dolayısı ile kamu yararı açısından telafisi imkansızzarara yol açmaktadır.

İ.Y.U.Y.'nın 27.maddesinde düzenlenen açıkça hukuka aykırılık vetelafisi imkansız zarara yol açma koşulları bir arada bulunduğundan, "sağlıkbakanlığı birinci basamağa yönelik tanı ve tedavi rehberi" de dikkate alınarak,öncelikle ve ivedilikle davalı idare savunması beklenmeksizin dava konusudüzenlemelerin yürütmesinin durdurulmasına karar verilmesini talep ediyoruz.

Yürütmeyi durdurma istemimizin görüşülmesinden önce davalı idareninsavunmasının alınmasına karar verilmesi halinde cevap süresinin kısaltılmasınıve tebligatın APS ile yapılmasını istemek zorunda kalmış bulunuyoruz.

HUKUKSALNEDENLER :1219 sayılı Tababet ve Şuabatı SanatlarınınTarzı İcrasına Dair Kanun, 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanunu, Tıbbi DeontolojiTüzüğü, Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi,İ.Y.U.Y. ,ilgili mevzuat.

DELİLLER :Bilimsel görüşler, gerekligörüldüğünde bilirkişi incelemesi, ve diğer yasal deliller.

SONUÇ VE İSTEM :Açıklanannedenlerle ResmiGazete'nin 25.05.2007 tarih ve 26532 (mükerrer) sayılı nüshasında yayımlanarakyürürlüğe girmiş olan 8 sıra numaralı Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin

• 2.4. maddesinin birinci, ikinci ve üçüncü fıkralarının,
• Bazı sağlık hizmetlerinin dışsallaştırılmasına sebep olan, Tebliğin 18.1 maddesinin 2. fıkrasının,
• 12.1.1 numaralı maddesinin ikinci fıkrasındaki "Düzenlenen reçetelerde mutlaka teşhis yer alacaktır. Teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır." cümleleri ve dördüncü fıkrasındaki "Teşhisi yazılmayan..." ibaresinin,
• Bilimsel temeli olmayan ilaç sınırlamaları getiren 12.2 maddesinin birinci ve ikinci fıkralarının,
• "Sistemik Antimikrobik ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları" başlıklı (EK-2/A) listesinde yer alan UH-P kısaltmasının,

yürütmesinin durdurulması ile iptalinekarar verilmesini; incelemeninduruşmalı olarak yapılmasını ve yargılama giderleri ile vekalet ücretinindavalı idareye yüklenmesine karar verilmesini saygılarımızla ve vekaleten talepederiz.02.07.2007

DavacıVekili

Av.MustafaGÜLER

Eki:

13. Vekâletname örneği

14. İptali istenen düzenleme örneği.

15. T.C.Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı veTedavi Rehberler

16. T.C. Sağlık Bakanlığı Aile Doktorları İçin Kurs Notlarıkapsam belgesi.

17. Çeşitli makaleler

a. Uzm.Dr.Coşkun BAKAR, Prof.Dr.Seval AKGÜN; BaşkentÜniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD; Toplum ve Hekim Dergisi Eylül Ekim 2005, C.20, S.5

b. Hans Ulrich DEPPE, Goethe ÜniversitesiFrankfurt/Almanya, Toplum ve Hekim Dergisi, Mart Nisan 2006, C. 21, S.2

18. İki haftalık poliklinik sayıları ve karşılığındakigeliri gösteren çizelge.

19. Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasasıgerekçesi (ilgili bölümler)

20. Alma Ata Bildirisi

21. Temel Sağlık Hizmetleri Programı Anlaşması

22. Dipnot 7'de belirtilen konuşmaya ilişkin belge

23. Danıştay 5.Dairesinin 2006/4054 E. sayılı dosyadaverdiği YD kararı

[1] Danıştay 10. DaireE. 2000/5957 K. 2002/505 T. 27.2.2002 (Savcı mütalaasından)

[2] Anayasa Mahkemesinin17.1.1991 gün ve E.90/17, 91/2 sayılı kararı

[3] Anayasa Mahkemesinin17.1.1991 gün ve E.90/17, 91/2 sayılı kararı

[4] Danıştay 5.Daire 8.11.2006t. 2006/4054 E.

[5] http://www.euro.who.int/highlights(erişim tarihi:26.6.2007)

[6] http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20040614_1sayfa 101 (erişim tarihi:26.6.2007)

[7] Dünya Sağlık Örgütü 59.Dünya Sağlık Asamblesi (Mayıs 2006 Cenevre) Sağlığın Sosyal BelirleyenleriKomisyonu'nun brifinginde Alma Ata Deklarasyonu'nun ilkelerine tekrar vurguyapılmış. WHO'nun sitesinde
"WHO Alma Ata Deklarasyonu'na dönüş çağrısı yaptı." şeklindeverilmiştir. (Erişim tarihi: 29.6.2007-http://www.who.int/social_determinants/links/events/wha2006/en/index.html)

[8] Alma Ata Bildirgesi madde6 ve 8 (http://www.ttb.org.tr/mevzuat/index.php?option=com_content&task=view&id=521&Itemid=36)

[9] Türk Hükümeti ve DünyaSağlık Örgütü Arasında Temel Sağlık Hizmetleri Programı Anlaşması HakkındaKarar, Resmi Gazete:11.11.1984-18572

[10] Sosyal Sigortalar veGenel Sağlık Sigortası Kanunu genel gerekçesinden.

[11] Sosyal Sigortalar veGenel Sağlık Sigortası Kanunu 95. madde gerekçesi.

[12] Hans Ulrich DEPPE, Goethe ÜniversitesiFrankfurt/Almanya, Toplum ve Hekim Dergisi, Mart Nisan 2006, C. 21, S.2, s.139.

[13] Uzm.Dr.Coşkun BAKAR,Prof.Dr.Seval AKGÜN; Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD; Toplumve Hekim Dergisi Eylül Ekim 2005,C.20, S.5, s.349.

[14] Madde 12.1.1 - Üniversite hastaneleri ile eğitim vearaştırma hastanelerinde ihtisas yapan asistanlar ile üst ihtisas yapmakta olanuzman hekimler, eğitim aldıkları branş uzman hekiminin yazması gereken ilaçlarile Tebliğ ve eki listelerde uzman hekimlerce yazılabileceği belirtilenilaçları yazabilir.

Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği sözleşmesi yapılanveya yetkilendirilen hekimler, aile hekimliği uzman hekiminin yazabildiği tümilaçları reçete edebilirler.

[15] f)Kanun ile müsaade edilenhaller ile tıbbi zorunluluklar dışında, hastanın özel hayatının ve ailehayatının gizliliğine dokunulamaz.

[16] Mahremiyete SaygıGösterilmesi

Madde 21- Hastanın, mahremiyetine saygı gösterilmesiesastır. Hasta mahremiyetinin korunmasını açıkça talep de edebilir. Her türlütıbbi müdahale, hastanın mahremiyetine saygı gösterilmek suretiyle icra edilir.

Mahremiyete saygı gösterilmesi ve bunu istemekhakkı;

a) Hastanın, sağlık durumu ile ilgili tıbbideğerlendirmelerin gizlilik içerisinde yürütülmesini,

b) Muayenenin, teşhisin, tedavinin ve hasta iledoğrudan teması gerektiren diğer işlemlerin makul bir gizlilik ortamındagerçekleştirilmesini,

c) Tıbben sakınca olmayan hallerde yanında biryakınının bulunmasına izin verilmesini,

d) Tedavisi ile doğrudan ilgili olmayan kimselerin,tıbbi müdahale sırasında bulunmamasını,

e) Hastalığın mahiyeti gerektirmedikçe hastanınşahsi ve ailevi hayatına müdahale edilmemesini,

f) Sağlık harcamalarının kaynağının gizlitutulmasını, kapsar.

Ölüm olayı, mahremiyetin bozulması hakkını vermez.

Eğitim verilen sağlık kurum ve kuruluşlarında,hastanın tedavisi ile doğrudan ilgili olmayanların tıbbi müdahale sırasındabulunması gerekli ise; önceden veya tedavi sırasında bunun için hastanın ayrıcarızası alınır.

[17]BilgilerinGizli Tutulması

Madde23- Sağlık hizmetinin verilmesi sebebiyle edinilenbilgiler, kanun ile müsaade edilen haller dışında, hiçbir şekilde açıklanamaz.

Kişininrızasına dayansa bile, kişilik haklarından bütünüyle vazgeçilmesi, bu haklarınbaşkalarına devri veya aşırı şekilde sınırlanması neticesini doğuran hallerdebilginin açıklanması, bunları açıklayanın hukuki sorumluluğunu kaldırmaz.

Hukukive ahlaki yönden geçerli ve haklı bir sebebe dayanmaksızın hastaya zarar vermeihtimali bulunan bilginin ifşa edilmesi, personelin ve diğer kimselerin hukukive cezai sorumluluğunu da gerektirir.

Araştırmave eğitim amacı ile yapılan faaliyetlerde de hastanın kimlik bilgileri, rızasıolmaksızın açıklanamaz.

[18]MADDE 12 - Hastaneler, sağlıkocaklarından veya sağlık merkezlerinden veya diğer hastanelerden gönderilenveya durumları acil müdahaleyi icabettiren veya 13 üncü madde hükümlerine göremüracaat eden hastaları ayakta veya yatarak tedavi etmek ve uhdelerine verilenkoruyucu ve sosyal sağlık hizmetlerini yapmakla mükelleftirler. Hastanelerdekisağlık personeli sağlık ocakları ve sağlık merkezleri personelinin meslekitekamülüne de yardım ederler.

[19]MADDE 13 - Sosyalleştirilmiş sağlıkhizmetlerinden faydalanmak istiyen, acil vakalar hariç, evvelâ sağlık evineveya sağlık ocağına başvurulur. Köylük bölgelerde sağlık ocağı hekimleri tedaviedemedikleri vakaları, güç olması muhakkak bulunan doğumları sağlık merkezine,hastaneye sevki gereken âcil vakaları hastaneye yollarlar. Sağlık ocağındahekim bulunmadığı hallerde yardımcı sağlık personeli hastaları -kendiselâhiyetleri dahilinde olan müdahaleyi mütaakip gerekirse- sağlık merkezineveya hastaneye sevkedebilir. Sağlık merkezinde tedavisi mümkün olmıyan hastalarveya müteahassıs müdahelesini icabettiren doğumlar hastanelere veyadoğumevlerine sevkedilir.

[20] Danıştay 13.Dairesi'nin 08.01.2007 tarih ve2006/3097 E. sayılı kararı

Bursa1.İdare Mahkemesi'nin 15.2.2007 tarih ve2006/2607 E. sayılı kararı

[21] Hans Ulrich DEPPE, GoetheÜniversitesi Frankfurt/Almanya, Toplum ve Hekim Dergisi, Mart Nisan 2006, C. 21, S.2, s.137.

[22] Danıştay 10. DaireE. 2000/5957 K. 2002/505 T. 27.2.2002 (Savcı mütalaasından)

[23] Anayasa Mahkemesinin17.1.1991 gün ve E.90/17, 91/2 sayılı kararı

[24] Anayasa Mahkemesinin17.1.1991 gün ve E.90/17, 91/2 sayılı kararı

[25] Danıştay 5.Daire8.11.2006 t. 2006/4054 E.

[26] http://www.euro.who.int/highlights(erişim tarihi:26.6.2007)

[27] http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20040614_1sayfa 101 (erişim tarihi:26.6.2007)

[28] Dünya Sağlık Örgütü 59.Dünya Sağlık Asamblesi (Mayıs 2006 Cenevre) Sağlığın Sosyal BelirleyenleriKomisyonu'nun brifinginde Alma Ata Deklarasyonu'nun ilkelerine tekrar vurguyapılmış. WHO'nun sitesinde
"WHO Alma Ata Deklarasyonu'na dönüş çağrısı yaptı." şeklindeverilmiştir. (Erişim tarihi: 29.6.2007-http://www.who.int/social_determinants/links/events/wha2006/en/index.html)

[29] Alma Ata Bildirgesi madde6 ve 8 (http://www.ttb.org.tr/mevzuat/index.php?option=com_content&task=view&id=521&Itemid=36)

[30] Türk Hükümeti ve DünyaSağlık Örgütü Arasında Temel Sağlık Hizmetleri Programı Anlaşması HakkındaKarar, Resmi Gazete:11.11.1984-18572

[31] Sosyal Sigortalar veGenel Sağlık Sigortası Kanunu genel gerekçesinden.

[32] Sosyal Sigortalar veGenel Sağlık Sigortası Kanunu 95. madde gerekçesi.

[33] Hans Ulrich DEPPE, Goethe ÜniversitesiFrankfurt/Almanya, Toplum ve Hekim Dergisi, Mart Nisan 2006, C. 21, S.2, s.139.

[34] Uzm.Dr.Coşkun BAKAR,Prof.Dr.Seval AKGÜN; Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD; Toplumve Hekim Dergisi Eylül Ekim 2005,C.20, S.5, s.349.

[35] Madde 12.1.1 - Üniversite hastaneleri ile eğitim vearaştırma hastanelerinde ihtisas yapan asistanlar ile üst ihtisas yapmakta olanuzman hekimler, eğitim aldıkları branş uzman hekiminin yazması gereken ilaçlarile Tebliğ ve eki listelerde uzman hekimlerce yazılabileceği belirtilenilaçları yazabilir.

Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği sözleşmesi yapılanveya yetkilendirilen hekimler, aile hekimliği uzman hekiminin yazabildiği tümilaçları reçete edebilirler.

[36] f)Kanun ile müsaade edilenhaller ile tıbbi zorunluluklar dışında, hastanın özel hayatının ve ailehayatının gizliliğine dokunulamaz.

[37] Mahremiyete SaygıGösterilmesi

Madde 21- Hastanın, mahremiyetine saygı gösterilmesiesastır. Hasta mahremiyetinin korunmasını açıkça talep de edebilir. Her türlütıbbi müdahale, hastanın mahremiyetine saygı gösterilmek suretiyle icra edilir.

Mahremiyete saygı gösterilmesi ve bunu istemekhakkı;

a) Hastanın, sağlık durumu ile ilgili tıbbideğerlendirmelerin gizlilik içerisinde yürütülmesini,

b) Muayenenin, teşhisin, tedavinin ve hasta iledoğrudan teması gerektiren diğer işlemlerin makul bir gizlilik ortamındagerçekleştirilmesini,

c) Tıbben sakınca olmayan hallerde yanında biryakınının bulunmasına izin verilmesini,

d) Tedavisi ile doğrudan ilgili olmayan kimselerin,tıbbi müdahale sırasında bulunmamasını,

e) Hastalığın mahiyeti gerektirmedikçe hastanınşahsi ve ailevi hayatına müdahale edilmemesini,

f) Sağlık harcamalarının kaynağının gizlitutulmasını, kapsar.

Ölüm olayı, mahremiyetin bozulması hakkını vermez.

Eğitim verilen sağlık kurum ve kuruluşlarında,hastanın tedavisi ile doğrudan ilgili olmayanların tıbbi müdahale sırasındabulunması gerekli ise; önceden veya tedavi sırasında bunun için hastanın ayrıcarızası alınır.

[38]BilgilerinGizli Tutulması

Madde23- Sağlık hizmetinin verilmesi sebebiyle edinilenbilgiler, kanun ile müsaade edilen haller dışında, hiçbir şekilde açıklanamaz.

Kişininrızasına dayansa bile, kişilik haklarından bütünüyle vazgeçilmesi, bu haklarınbaşkalarına devri veya aşırı şekilde sınırlanması neticesini doğuran hallerdebilginin açıklanması, bunları açıklayanın hukuki sorumluluğunu kaldırmaz.

Hukukive ahlaki yönden geçerli ve haklı bir sebebe dayanmaksızın hastaya zarar vermeihtimali bulunan bilginin ifşa edilmesi, personelin ve diğer kimselerin hukukive cezai sorumluluğunu da gerektirir.

Araştırmave eğitim amacı ile yapılan faaliyetlerde de hastanın kimlik bilgileri, rızasıolmaksızın açıklanamaz.

[39]MADDE 12 - Hastaneler, sağlıkocaklarından veya sağlık merkezlerinden veya diğer hastanelerden gönderilenveya durumları acil müdahaleyi icabettiren veya 13 üncü madde hükümlerine göremüracaat eden hastaları ayakta veya yatarak tedavi etmek ve uhdelerine verilenkoruyucu ve sosyal sağlık hizmetlerini yapmakla mükelleftirler. Hastanelerdekisağlık personeli sağlık ocakları ve sağlık merkezleri personelinin meslekitekamülüne de yardım ederler.

[40]MADDE 13 - Sosyalleştirilmiş sağlıkhizmetlerinden faydalanmak istiyen, acil vakalar hariç, evvelâ sağlık evine veyasağlık ocağına başvurulur. Köylük bölgelerde sağlık ocağı hekimleri tedaviedemedikleri vakaları, güç olması muhakkak bulunan doğumları sağlık merkezine,hastaneye sevki gereken âcil vakaları hastaneye yollarlar. Sağlık ocağındahekim bulunmadığı hallerde yardımcı sağlık personeli hastaları -kendiselâhiyetleri dahilinde olan müdahaleyi mütaakip gerekirse- sağlık merkezineveya hastaneye sevkedebilir. Sağlık merkezinde tedavisi mümkün olmıyan hastalarveya müteahassıs müdahelesini icabettiren doğumlar hastanelere veyadoğumevlerine sevkedilir.

[41] Danıştay 13.Dairesi'nin 08.01.2007 tarih ve2006/3097 E. sayılı kararı

Bursa1.İdare Mahkemesi'nin 15.2.2007 tarih ve2006/2607 E. sayılı kararı