SAĞLIK BAKANLIĞI YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI KURUMSAL KALİTEYİ GELİŞTİRME VE  PERFORMANS DEĞERLENDİRME YÖNERGESİ

Amaç

Madde 1- Bu Yönergenin amacı, sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli, verimli hizmet sunumunun sağlanması ve sağlık kurumlarının bu hedeflere ulaşmaları için ölçülebilir, karşılaştırılabilir hizmet sunum kriterlerinin belirlenmesi ve halkın görüşlerinin bu sürece  yansıtılması ile buna katkısı olan personelin teşvik edilmesidir.

Kapsam

Madde 2- Bu Yönerge; Sağlık Bakanlığına bağlı ikinci ve üçüncü basamak yataklı tedavi kurumlarını kapsar.

Hukukî Dayanak

Madde 3- Bu Yönerge, 181 sayılı Sağlık Bakanlığı Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin 43 üncü maddesine ve  2005 Malî Yılı Bütçe Kanununun 37 inci maddesinin (d) bendine dayanılarak hazırlanmıştır.

Tanımlar

Madde 4- Bu Yönergede geçen;

a) Bakanlık: Sağlık Bakanlığını,

b) Kurum: Bakanlığa bağlı ikinci ve üçüncü basamak yataklı tedavi kurumlarını,

c) Kurum Performans Katsayısı : Bu yönergenin 10 uncu maddesine göre tespit edilecek katsayıyı ,

d)Kalite Kriterleri Değerlendirme ve Anket Uygulama Birimi: Bu yönergenin 6 ıncı maddesine göre kurum amirinin veya görevlendireceği bir başhekim yardımcısının başkanlığını yaptığı birimi,

e) Kurum Kalite Kriterleri Katsayısı : Bu yönergenin ekli (1) sayılı listesinde yer alan çizelgeye göre bu yönergenin 7 inci maddesine göre belirlenen katsayıyı,

f) Poliklinik Hizmetleri  Katsayısı : Bu yönergenin 5 inci maddesine göre belirlenen katsayıyı,

g) Hasta ve Hasta Yakınları Memnuniyet Anket Katsayısı : Bu yönergenin 9 uncu maddesine göre belirlenen katsayıyı,

h)İl İdare Kurulu Değerlendirme Katsayısı : Bu yönergenin 8 inci maddesine göre belirlenen katsayıyı,

ı) 1. dönem: Ocak, Şubat, Mart, Nisan aylarını,

j) 2. dönem : Mayıs, Haziran, Temmuz, Ağustos  aylarını,

k) 3. dönem :Eylül,Ekim, Kasım, Aralık aylarını,  

l) Dönem:1, 2, 3 ncu dönemlerin herbirini,

m) Tabip : Tüm Uzman ve Pratisyen Tabipleri,

ifade eder.

Katsayılar

Madde 5- Poliklinik Hizmetleri  Katsayısı

a-Eğitim ve Araştırma Hastanelerinin dışındaki kurumlar.

Poliklinik Hizmetleri Katsayısı; poliklinik hizmetlerinde aktif kullanılan oda sayısı (Ağız ve Diş Sağlığı Merkezlerinde oda sayısı hesaplamada kullanılmaz) ile aktif kullanılan diş üniti sayısı toplamının, poliklinik hizmeti yapması gereken tabip sayısına bölünmesi sonucu bulunur. Poliklinik hizmeti yapması gereken tabip sayısı; Anestezi, Laboratuar, Acil Servis/Poliklinik ve İdari  hizmetleri yürüten tabipler ile Yoğun Bakım, Yenidoğan, Yanık, Diyaliz, Kanser Erken Teşhis Tarama ve Eğitim Merkezi gibi tıbbi bölümlerde sürekli çalışan tabipler ve Temel Tıp Bilimleri Uzmanları dışındaki Tabiplerin toplamıdır.

b- Eğitim ve Araştırma Hastaneleri

Poliklinik Hizmetleri Katsayısı; poliklinik hizmetlerinde aktif kullanılan oda sayısı (Ağız ve Diş Sağlığı Merkezlerinde oda sayısı hesaplamada kullanılmaz)  ile aktif kullanılan diş üniti sayısı toplamının, poliklinik hizmeti yapması gereken tabip sayısı ( Şef / Şef Yardımcıları hariç ) toplamına bölünmesi sonucu bulunur. Poliklinik hizmeti yapması gereken tabip sayısı; Anestezi, Laboratuar, Acil Servis/Poliklinik ve İdari  hizmetleri yürüten tabipler ile Yoğun Bakım, Yenidoğan, Yanık, Diyaliz, Kanser Erken Teşhis Tarama ve Eğitim Merkezi gibi tıbbi bölümlerde sürekli çalışan tabipler ve Temel Tıp Bilimleri Uzmanları dışındaki Tabiplerin ( Şef / Şef yardımcıları hariç ) toplamıdır.

Madde 6-Kalite Kriterleri Değerlendirme ve Anket Uygulama Birimi

Kurumlarda, bu yönergeye ekli (1) sayılı listede yer alan kriterler çerçevesinde , kurumun bu kriterlere uygun hale getirilmesi, yapılması gereken iş ve işlemlerin  tespiti, bunların kurum amirine raporlanması  ve kurum kalite kriterleri katsayısına esas teşkil edecek yönergeye ekli (1) sayılı listeyi değerlendirip puanlamayı yapmak ve bu yönergeye ekli (3) sayılı standart anket setini kullanarak, bu yönergeye ekli (5) sayılı anket uygulama ilkeleri çerçevesinde anketleri uygulamak  üzere kalite kriterleri değerlendirme ve anket uygulama  birimi kurulur.

Kalite kriterleri değerlendirme ve anket uygulama birimi, kurumlarında Başhekimin veya görevlendireceği bir Başhekim Yardımcısının başkanlığında, hastane müdürü veya yardımcısı, iki tabip, başhemşire veya yardımcısı ile kalite yönetim temsilcisinden oluşur.

Kalite kriterleri değerlendirme ve anket uygulama birimi her dönem için hazırlayacağı raporu ve yönergeye ekli (1) sayılı listeyi değerlendirip tespit edeceği puanı dönemin son haftasının ilk günü Başhekime sunar.

Madde 7-Kurum Kalite Kriterleri Katsayısı

Kalite kriterleri değerlendirme ve anket uygulama birimi, her dönem için dönem sonunda yönergeye ekli (1) sayılı listeyi değerlendirip o dönemin puanını tespit eder.

Ekli listede yer alan kalite geliştirme ve değerlendirme kriterlerine göre kurum puanı tespit edilirken, her bir kriter için verilen cevap “evet” ise (1) puan, “kısmen”  ise (0,5) puan, “hayır” ise (0) puan olarak kabul edilir.

Kurum kalite kriterleri katsayısı aşağıdaki şekilde hesaplanır.

Kurum kalite kriterleri katsayısı = Toplam Puan / (100 – değerlendirme dışı bırakılan soru sayısı)

Madde 8- İl İdare Kurulu  Değerlendirme Katsayısı

İl Sağlık Müdürlüğü bu yönergeye ekli (2) sayılı Temel Kriter Değerlendirme Formunu ilde bulunan tüm kurumlar için her dönem doldurur. Form esaslarınca yapılan değerlendirme   sonucunda ildeki her kurumun puanı tespit edilir.                             

Sağlık Müdürlüğünce İl İdare Kuruluna, değerlendirme raporu ve  her kurum için tespit edilen puanlar sunulur. İl İdare Kurulu kurumların rapor ve puanlarını inceler. İl İdare Kurulunca  kurumların puanlarını  onaylandıktan sonra  puanlar kesinlik kazanır.

Sağlık Müdürlüğünce, aşağıdaki formülle her kurumun  İl İdare Kurulu değerlendirme katsayısı hesaplanarak resmi bir yazı ile dönemin son haftasının ilk günü  kurumlara tebliğ edilir. Sağlık Müdürlüğünce kurumlara tebliğ yapılamadığı durumlarda kurumlarca İl İdare Kurulu Değerlendirme Katsayısı (1) olarak kabul edilir.

İl İdare Kurulu Değerlendirme Katsayısı = Verilen Puan / (115 – Değerlendirme dışı puan toplamı)

Madde 9- Hasta ve Hasta Yakınları Memnuniyet Anket Katsayısı

Kurumlar her dönem bu yönergeye ekli (3) sayılı standart anket setini kullanarak, Kurum kadro yatak sayısının en az %25’i oranındaki kişiye (bu sayı 50 den az ise en az 50) bu yönergeye ekli (5) sayılı anket uygulama ilkeleri çerçevesinde anketleri uygular. Ekli (3) sayılı anket formları ayrı ayrı yukarıda belirlenen sayıdaki kişiye uygulanır. Ancak o dönem yatan hastanın bulunmadığı kurumlarda sadece poliklinik hizmetleri anketi uygulanır. Anketlerin puanlama sonuçları iki anket içinde ayrı ayrı toplanarak anket uygulanan kişi saysına bölünerek anketlerin ortalamaları bulunur.

Hasta ve Hasta Yakınları Memnuniyet Anketi Katsayısı  aşağıdaki şekilde hesaplanır.

Hasta ve Hasta Yakınları Memnuniyet Anketi Katsayısı katsayısı = ((poliklinik hizmetleri anket ortalaması +  yataklı servisler hizmet anket ortalaması ) / 2) / 100

Bakanlık Basın ve Halkla İlişkiler Müşavirliği, kurumların kendileri tarafından yapılan anketler dışında anketler düzenleyebilir. Anketlerin esas ve usulleri  Müşavirlikçe belirlenir. Müşavirlikçe seçilen kurumlara uygulanan anketler sonucu (0) ile (1) arasında değişen Hasta ve Hasta Yakınları Memnuniyet Anketi Katsayısı belirlenir. Bu şekilde belirlenen katsayı ilgili kurumlara tebliğ edildiği tarihten sonraki dönemin Kurum Performans Katsayısının hesaplanması için kullanılır. Bu şekilde Müşavirlikçe katsayının belirlendiği dönemlerde kurumlarca yapılan anketlere göre tespit edilecek katsayı geçersiz olur. Müşavirlikçe kurumlara bildirilen katsayı bir dönem için geçerlidir. Müşavirlikçe tekrar bir bildirim olmadığı dönemlerde kurumların kendi yapmış oldukları anketlere göre tespit edilen katsayı, Kurum Performans Katsayısının hesaplanmasına esas alınır.

Madde 10- Kurum Performans Katsayısı

Her dönem, dönemin son gününde kurum performans katsayısı hesaplanır. Hesaplanan katsayı bir sonraki dönemde Sağlık Bakanlığına bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında görevli personele  döner sermaye gelirlerinden ek ödeme yapılmasına dair yönerge esasınca yapılacak ek ödemeye esas teşkil eder.

Kurum performans katsayısı aşağıdaki şekilde hesaplanır. Hesaplanan katsayı (1) den büyük ise, (1) olarak kabul edilir.

Kurum performans katsayısı =  (Kurum kalite kriterleri katsayısı  +  Poliklinik hizmetleri   katsayısı  + Hasta ve hasta yakınları memnuniyet anket katsayısı + İl İdare Kurulu değerlendirme katsayısı ) / 4

Diğer Hususlar

Madde 11-

a-Yönerge ile ilgili yapılan işlemler,kararlar, tutanaklar ve raporlar amaca uygun onaylı bir defterde kurum amirince kayıt altına alınır.

b-Her dönemin son günü Başhekim, bir Başhekim Yardımcısı, Hastane Müdürü, Başhemşire ve kalite kriterleri değerlendirme ve anket uygulama birimi adına kalite yönetim temsilcisi tarafından yönerge esaslarına göre  hesaplanan kurum performans katsayısı tutanakla tespit edilir. Bu şekilde kurum performans katsayısı kesinlik kazanır.

c-İl Sağlık Müdürlükleri, her dönem sonunda bu yönergeye ekli (4) sayılı  formu elektronik ortamda doldurarak   Bu e-Posta adresi istek dışı postalardan korunmaktadır, görüntülüyebilmek için JavaScript etkinleştirilmelidir mail adresine gönderirler.

d- Ameliyathane, yoğun bakım, radyoloji, kan bankası, diyaliz, nükleer tıp, radyoterapi,  total parenteral nutrisyon üniteleri gibi özellik arz eden birimleri bulunmayan hastaneler gerekçeleriyle birlikte açıklamak kaydıyla bu alanlarla ilgili soruları cevaplandırmayacak ve yönergeye ekli (1) sayılı listede yer alan “değerlendirme dışı” bölümünü işaretleyeceklerdir.

e-Poliklinik hizmetleri katsayısı hesaplamasında kullanılan poliklinik oda sayısı ve tabip sayısı dönemin son haftasının ilk günü esas alınarak hesaplanır.

f- Hasta ve hasta yakınları memnuniyet anketleri dönem içinde uygulanarak dönemin son haftasının ilk günü sonuçlandırılıp, katsayı hesaplanır.

Geçici Madde

Madde 11-

2005 yılının 1 inci ve 2 inci dönemi için kurum performans katsayısı (1) olarak kabul edilir. Ancak, kurumlar 1 inci dönem yönerge esaslarını uygular. 1 inci dönem sonunda hesaplanan Kurum Performans Katsayısı, 2 inci dönem için  Sağlık Bakanlığına bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında görevli personele   döner sermaye gelirlerinden ek ödeme yapılmasına dair yönerge esasınca yapılacak ek ödemeye esas teşkil etmez.

Yönergeye ekli (4) sayılı form 2005 yılının 1 inci dönemi için doldurulmaz.

Yürürlük

Madde 12- Bu Yönerge, 01/01/2005 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere Bakan Onayı ile yürürlüğe girer.

Yürütme

Madde 13- Bu Yönerge hükümlerini Sağlık Bakanı yürütür.

Kurumsal Performans Ek 1

Kurumsal Performans Ek 2

Kurumsal Performans Ek 3

Kurumsal Performans Ek 4

Kurumsal Performans Ek 5