BEYİN ÖLÜMÜ TANISI KESİNLEŞEN BİR HASTANIN YAKINLARI İÇİN BİLGİ VE ONAM FORMU ÖNERİSİ

A)

(Adı, Soyadı, Yaş, Cinsiyet, Tanılar, Beyin Ölümünün Saptanabilen Saati gibi)

.../.../... tarihinde toplanan ve ...... ....... ....... 'lerden oluşturulan Hekim Kurulu, kimliği yukarıda belirtilen hastayı muayene etmiş ve eldeki verilerin ışığında, hastada beyin ölümünün gerçekleştiğini üzülerek saptamıştır.

(Bu bölüm, hekimin hasta yakınlarına açıklamakla yükümlü olduğu bilgilerden oluşmaktadır

Koma, kalıcı bitkisel yaşam gibi diğer durumlardan nasıl ayrılır?

(Adı, Soyadı, Yaş, Cinsiyet, Hastaya Yakınlık Derecesi, Okur Yazarlığının Olup-Olmadığı gibi)

(Bu bölümde, hasta yakınından, hastaya uygulanan tıbbi desteğin kesilmesine onam verip vermediği sorulur)

       Yukarıda kimliği yazılı ben, hastamdan sorumlu hekimin bana hastamın durumu ile açıkladıklarını dinledim. Hastamın durumunu değerlendiren Hekim Kurulu'nun vardığı kararı öğrendim. Bu bilgiler ışığında hastama uygulanmakta olan tıbbi destek tedavisinin kesilmesini KABUL EDİYORUM/KABUL ETMİYORUM.

(Hasta yakını bir üstteki bölümde onam vermiş ise bu bölüme geçilecektir. Bu kez onam organ aktarımı konusundadır).

       Bu bölümde hasta yakınına, hastasının organ aktarımı konusunda herhangi bir vasiyeti olup olmadığı, eğer hastanın bilinen bir karşı çıkışı yoksa, hasta yakınlarının bu konuda onam verip vermeyeceği sorulmaktadır.

Bu bölümde hasta yakını, bu belgeyi tam olarak okuduğunu ya da kendisine bütün belgenin tek tek ve anlayabileceği bir biçimde okunduğunu; sorularına açıklayıcı yanıtlar verildiğini, her iki konuda da herhangi bir baskı altında bırakılmadan, özgür iradesiyle ve hastasının adına hareket ederek karar verdiğini belirten bir metni tanığıyla birlikte imzalayacaktır.